重症常用生物标记物

1、生物标记物简介 生物标志物是一种能够判断疾病发生、发展和预后的指示 物。 根据特性可将其分为小分子生物标志物、大分子生物标志 物、复合生物标志物和生物种群标志物。 生物标志物可用于疾病的诊断和分类，监测疾病的发展和 严重程度，检验临床治疗效果，预测个体发病的风险，并 可用于高危人群筛查 生物标志物的选择需要详尽和严格的临床验证，并考虑其 在特定临床情况下使用的可行性和易用性。 将生物标志物与其他检测手段联合应用，有助于更加早期、 快速而准确地诊断疾病和判断病情，从而为临床治疗提供 依据。 重症医学常用生物标记物 感染相关生物标记物：PCT、CRP、TEM-1、G试验/GM试验 心肌损伤相关生物

2、标记物：cTnI、NT-proBNP、D-Dimer 肾脏损伤相关生物标记物：中性粒细胞明胶酶相关脂质运 载蛋白NGAL、血清胱抑素C 神经损伤相关生物标记物：S-100B、烯醇化酶 (NSE) 降钙素原 PCT 血清降钙素(CT)的前肽物质 由116个氨基酸组成的糖蛋白 质 半衰期20-24h 无激素活性，健康人水平极低 感染后4小时即可检测，6小时 内急剧升高，6-24小时维持在 该水平，不受体内激素水平影 响，稳定性好。 降钙素原 PCT产生 通过病原微生物分泌的毒素（细菌内毒素）直接诱导细胞 内信号传导产生 间接通过促炎因子（白介素1、6、8及肿瘤坏死因子）诱 导产生 介导宿主细胞进行

3、免疫应答产生 参考值（ng/ml） 说明 PCT0.1正常人（基本没有细菌感染） 0.1-0.25轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段 0.25-0.5局部感染 0.5 PCT 2 很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为 出生小于48h的新生儿、严重外伤、烧伤、较 大外科手术、重度心源性休克等临床状态； 或继发于细菌之上的真菌感染 2 PCT 10全身感染 PCT10严重脓毒症或脓毒性休克 PCT的值与感染程度关系 新生儿出生后2d内PCT生理性增高，最高达21ng/ml 长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/ml 降钙素原 PCT的临床应用 全身严重细菌感染和脓毒症 胆道感染 急性胰腺

4、炎 尿路感染 腹腔感染 真菌感染 PCT在感染诊断和抗生素使用流程图 疑似感染疑似感染 血流动力学不稳定 是 否 抗生素 PCT升高 是 不用抗生素 否 抗生素 观察、2-4 小时后评估 急诊部门中以急诊部门中以PCT引导的抗生素治疗引导的抗生素治疗 0.25- 0.5ng/mL 0.5ng/mL 强烈建议不用抗生素强烈建议不用抗生素建议不使用抗生素建议不使用抗生素建议可以使用抗生素建议可以使用抗生素强烈建议使用抗生素强烈建议使用抗生素 在在6-246-24小时后追踪小时后追踪PCTPCT 可以在下述情况下首次使用抗生素：可以在下述情况下首次使用抗生素： l呼吸道或血液动力学的不稳定呼吸道或血

5、液动力学的不稳定 l威胁生命的合并症威胁生命的合并症 l需要入住需要入住ICUICU PCT0.1ng/mL:PCT3CURB-653， COPD COPD 且且GOLDGOLD为为IVIV PCT0.25ng/mL:PCT2CURB-652， COPD COPD 且且GOLDIIIGOLDIII l局部感染（脓肿、积脓症）局部感染（脓肿、积脓症） l宿主抵抗力减弱宿主抵抗力减弱 （例如：免疫抑制而非皮质甾类）（例如：免疫抑制而非皮质甾类） l并发感染需要使用抗生素并发感染需要使用抗生素 考虑使用考虑使用PCTPCT来追踪病程来追踪病程 如果开始使用抗生素：如果开始使用抗生素： l在病程第在病

6、程第3 3，5 5，7 7天重新测量天重新测量PCTPCT l停用抗生素停用抗生素, ,使用上述相同的临界值使用上述相同的临界值 l如果如果PCTPCT初始数值初始数值10ng/mL10ng/mL，那么停，那么停 用抗生素直到用抗生素直到PCTPCT峰值下降到峰值下降到80-90%80-90% l如果初始如果初始PCTPCT值仍然持续偏高，那么值仍然持续偏高，那么 考虑治疗失败（例如：抗药性株，积考虑治疗失败（例如：抗药性株，积 脓症，脓症，ARDSARDS） l门诊患者：根据上次门诊患者：根据上次PCTPCT结果决定抗结果决定抗 生素使用时间：生素使用时间： 0.25-0.5ng/mL0.2

7、5-0.5ng/mL：.3.3天天 0.5-1.0ng/mL0.5-1.0ng/mL：. .5. .5天天 1.0 ng/mL1.0 ng/mL：.7.7天天 CAP:CAP:社区获得性肺炎社区获得性肺炎 PSIPSI：肺炎严重指数：肺炎严重指数 CURB-65CURB-65：根据混淆性、血清尿素、呼：根据混淆性、血清尿素、呼 吸速率、血压，年龄大于吸速率、血压，年龄大于6565岁的基础岁的基础 上的肺炎严重度的评分制度上的肺炎严重度的评分制度 COPDCOPD：慢性阻塞性肺病：慢性阻塞性肺病 GOLDGOLD：慢性阻塞性肺病的评分系统：慢性阻塞性肺病的评分系统 ARDSARDS：急性呼吸窘迫

8、综合征：急性呼吸窘迫综合征 对于细菌感染对于细菌感染/脓毒血症，目前脓毒血症，目前PCT 是最好的生物学指标是最好的生物学指标 细菌感染后细菌感染后 快速升高快速升高 细菌感染时高的灵细菌感染时高的灵 敏度和特异性敏度和特异性 感染的严重感染的严重 程度程度 快速反映抗生快速反映抗生 素的治疗效果素的治疗效果 早期鉴别诊断早期鉴别诊断 改善细菌感染改善细菌感染/脓毒症脓毒症 的诊断准确性的诊断准确性 疾病严重程度及疾病严重程度及 预后评估预后评估 治疗决策的支持（治疗决策的支持（ 下降下降50%/日提示治日提示治 疗有效）疗有效） 假阳性分析 手术创伤，多处创伤，术后前两天 出生48h以内的新

9、生儿 严重烧伤 中暑 器官移植：肝肾、心脏移植 免疫刺激药物 血液透析 p因此，因此，PCTPCT的的“绝对值绝对值” 不是感染诊断的良好指标，不是感染诊断的良好指标， 除非在除非在PCTPCT值非常高值非常高 （36ng/ml36ng/ml）的时候。尤）的时候。尤 其存在部分检测设备不具其存在部分检测设备不具 有有溯源性溯源性。 pPCTPCT的动态变化能够更加的动态变化能够更加 准确的反映感染的存在。准确的反映感染的存在。 假阴性分析 感染早期（6-12h 后重新检测） 之前进行过有效的抗生素治疗（用药史） 局部感染（肾炎、腹腔内感染） 因病毒感染引起的肺炎 部分检测设备不具有部分检测设备

10、不具有溯源溯源 性性导致一致性差。导致一致性差。 反应蛋白CRP C反应蛋白（CRP）是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成 复合物的急性时相反应蛋白，是肝脏在身体发生急性炎症时 产生和释放的一种急性期反应物，可作为急性炎症标志物。 在肝细胞内持续合成在肝细胞内持续合成 由细胞因子刺激合成后由活化的吞噬细胞（巨噬细胞）释放由细胞因子刺激合成后由活化的吞噬细胞（巨噬细胞）释放 在急性相在急性相 6 612 h 12 h 浓度增高浓度增高 242448 h 48 h 后达高峰后达高峰 临床上按临床上按CRPCRP 检测灵敏度分检测灵敏度分 为三种形式为三种形式 常规C反应蛋白 高敏C反应蛋白 全量程C

11、反应蛋白 作为心作为心血管炎性血管炎性 病变病变的生物标志物的生物标志物 应用于临床应用于临床 检测范围宽，检测范围宽， 兼具常规兼具常规C C反应蛋白反应蛋白 和高敏和高敏C C反应蛋白反应蛋白 2 2者的临床意义者的临床意义 主要作为主要作为感染性指标感染性指标及及 病毒和细菌感染的鉴别病毒和细菌感染的鉴别 诊断应用于临床诊断应用于临床 美国疾病控制预防美国疾病控制预防 中心（中心（CDCCDC） 美国心脏协会（美国心脏协会（AHAAHA） 低度风险低度风险中度风险中度风险高度风险高度风险 1 mg/L3 mg/L10 mg/L 存在常规炎症，治疗后一周内再次测量存在常规炎症，治疗后一周内

12、再次测量 100 mg/L Adapted from Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369. 建议用于冠状动脉疾病初级预防筛选指标 应用于应用于心血管炎症心血管炎症 应用于应用于常规炎症常规炎症 严重细菌感染严重细菌感染 一般细菌感染一般细菌感染 病毒或细菌感染病毒或细菌感染 CRP 50mg/L CRP 20-50mg/L CRP 10-20mg/L CRP在组织损伤、心肌埂塞、手术创伤及放射性损伤等疾病发作后数小时迅速升高，并有成在组织损伤、心肌埂塞、手术创伤及放射性损伤等疾病发作后数小时迅速升高，并有成 倍增长，病变好转后又迅速降至正常（半衰期

13、倍增长，病变好转后又迅速降至正常（半衰期4-6小时），升高幅度与感染的程度正相关。小时），升高幅度与感染的程度正相关。 细菌感染细菌感染CRP迅速升高，而病毒感染则不升高。迅速升高，而病毒感染则不升高。 结果测定不受年龄、性别、贫血、妊娠、高球蛋白等影响。结果测定不受年龄、性别、贫血、妊娠、高球蛋白等影响。 项目名称项目名称检测结果检测结果临床应用建议临床应用建议 高敏CRP 心血管疾病 3.0mg/L 心血管疾病危险性评估为高危险性，建议给予抗炎和抗栓同 时治疗 新生儿3.0mg/L提示新生儿有常规炎症感染 常规CRP 儿童 30mg/L细菌感染 成人 1020mg/L 提示可能病毒感染 在

14、抗生素治疗时CRP应降至此水平以下 如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查 2050mg/L提示细菌感染 50100mg/L通常是细菌感染 100mg/L 提示败血症或侵袭性感染等严重感染 病毒感染基本可排除 150mg/L第一个72小时，CRP150mg/L提示可能为坏死性胰腺炎 CRP假阴性 肝功能损害 营养状况不良，以及恶液质的病人 免疫功能低下或缺损患者 一些原发潜在性的疾病（如：慢性粒细胞性白血病） 恶液质恶液质：现指癌症、结核、血友病、等疾病晚期所出现的现指癌症、结核、血友病、等疾病晚期所出现的全身衰竭全身衰竭的状态，可看出是由于的状态，可看出是由于 全身许多全身许多脏器发

15、生障碍脏器发生障碍所致的一种中暑状态，症状是所致的一种中暑状态，症状是消瘦、贫血、乏力、皮肤呈污秽黄色消瘦、贫血、乏力、皮肤呈污秽黄色。 G试验与GM试验 G试验：又称1,3-D葡聚糖试验，监测真菌的细胞壁1,3- -D葡聚糖，人体的吞噬细胞吞噬真菌后能持续释放该物 质，使血液及体液中该物质含量增高。 GM试验：检测的是半乳甘露聚糖（GM），半乳甘露聚糖是 广泛存在曲霉和青霉细胞壁的一种多糖，真菌细胞壁表面 菌丝生长时释放该物质，是最早释放的抗原。 G试验与GM试验临床应用 G试验适用于隐球菌和接合菌（毛霉菌）外的所有深部真 菌的早期诊断。有较好的敏感性及特异性，假阳性率较低， 只能提示是否存

16、在真菌感染，不能确定菌种。 GM试验针对侵袭性曲霉菌感染的早期诊断。曲霉菌感染主 要集中在肺部，鉴别定值或者侵袭性生长关键在于是否合 成GM。GM试验常可在临床症状出现前5-8天获得阳性结果。 G试验及GM试验连续2次结果阳性为有意义的检查结果。 G试验与GM试验鉴定范围比较 G试验 GM试验 检测方法 光浊法 ELISA法 检测物质 1,3-D葡聚糖 半乳甘露聚糖 念珠菌属 +- 镰刀菌属 +- 隐球菌属 -+ 曲霉菌属 + 青霉/拟青霉菌属 + 接合菌纲 - G试验的假阳性 使用纤维素膜进行血透、或者标本暴露与纱布及含有葡聚 糖的材料 静脉注射免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或者血液制品 链球

17、菌血症 多糖类抗癌药物使用 化疗造成的粘膜损伤导致食物中的葡聚糖进入血液 标本污染 GM试验的假阴/阳性 假阳性假阳性 使用半合成青霉素尤其哌拉西林/他唑巴坦 血液透析 自身免疫性肝炎 食用可能含有GM的牛奶等高蛋白质食物和污染的大米 假阴性假阴性 释放入血的GM很快被清除 检测前使用抗真菌治疗 病情不严重 非粒细胞缺乏患者 G试验/GM试验临床注意 G试验及GM试验检测物质、代谢规律及影响因素不同二者不能互 相取代，联合应用可提高侵袭性真菌诊断效应。 G试验及GM试验均存在假阳性，多次检测可以降低假阳性率。G 试验及GM试验阳性依然需要结合临床判断是否存在真菌感染。 经验性早期使用抗真菌药物

18、可以使得GM浓度下降出现假阴性。 影响GM试验最常见因素是使用-内酰胺类抗生素尤其哌拉西林/ 他唑巴坦。 外源性标志物外源性标志物: “: “金标金标 准准”，分子量小，肾脏，分子量小，肾脏 清除，肾小管不分泌和清除，肾小管不分泌和 重吸收重吸收 菊粉菊粉(inulin)(inulin) 操作较繁杂，需持续静脉滴注和多次抽血，置导尿管；操作较繁杂，需持续静脉滴注和多次抽血，置导尿管； 有时可引起发热反应，故目前临床上不能常规使用有时可引起发热反应，故目前临床上不能常规使用 碘海醇碘海醇(iohexol)(iohexol) 非离子型水溶性造影剂，外周静脉注射，特殊仪器设备非离子型水溶性造影剂，外

19、周静脉注射，特殊仪器设备 （射线荧光光谱仪）（射线荧光光谱仪） 51Cr-EDTA51Cr-EDTA放射暴露放射暴露 99mTc-DTPA99mTc-DTPA放射暴露放射暴露 内源性标志物：理想内内源性标志物：理想内 源性标志物：源性标志物： 稳定生稳定生 成率；成率； 稳定血浓度，稳定血浓度， 不与蛋白结合；不与蛋白结合； 肾小肾小 球自由滤过；球自由滤过； 肾小管肾小管 不分泌、不重吸收；不分泌、不重吸收； 无肾外清除无肾外清除 血清肌酐浓度血清肌酐浓度 (sCr)(sCr) 检测简便和费用低廉；年龄、性别、体形、身高、肌肉检测简便和费用低廉；年龄、性别、体形、身高、肌肉 量以及膳食结构影

20、响，肾小管分泌肌酐；量以及膳食结构影响，肾小管分泌肌酐；GFRGFR下降下降30%30%才才 显著升高显著升高 内生肌酐清除率内生肌酐清除率 (Ccr)(Ccr) 无肌酐饮食无肌酐饮食3 3天，并限蛋白摄入量，避免剧烈运动，使天，并限蛋白摄入量，避免剧烈运动，使 血中内生肌酐浓度达到稳定，留取血中内生肌酐浓度达到稳定，留取2424小时尿，肾小管分小时尿，肾小管分 泌肌酐泌肌酐 尿素尿素(Urea)(Urea) 受疾病状况的影响较大，如充血性心衰、营养不良、进受疾病状况的影响较大，如充血性心衰、营养不良、进 食困难等，肾小管有明显的被动重吸收食困难等，肾小管有明显的被动重吸收 老式肾脏生物标记物

21、 人脂质运载蛋白2(NGAL) 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase associated lipocalin,NGAL),又称人脂质运 载蛋白2(lipocalin 2,Ln2)或噬铁蛋白(siderocalin),是 人脂质运载蛋白家族中的一员 NGAL生理状态下是一种生长因子，主要参与了早期肾脏上 皮的发生、生长。在正常组织包括肾脏，肺，胃及结肠的 上皮组织中表达量较低 NGAL与急性肾损伤（AKI） NGAL升高较早期肾脏损伤的其他指标如2-微球蛋白等出 现得要更早（2h以内可检测出），是急性肾损伤早期诊断 标记物 NGAL检测AKI，其敏感性为

22、90%，特异性为99.5%，而肌酐 在AKI时上升可能需要1-3天的时间 NGAL 水平与肾脏损伤程度呈正相关，血和尿NGAL 可作为 诊断AKI 的早期、敏感、特异性的早期生物学标记物，并 在一定程度上可以反映AKI 严重程度及判断预后 血、尿血、尿NGALNGAL水水 平与平与GFRGFR呈独呈独 立的、密切的立的、密切的 负相关，负相关，可独可独 立于其他变量立于其他变量 （包括（包括GFRGFR和和 年龄）预测年龄）预测 CKDCKD的进展的进展 NGAL NGAL 能能确切确切 反映反映CKD CKD 患者患者 肾脏损害的程肾脏损害的程 度，度，同时也可同时也可 作为作为CKDCKD

23、患者患者 肾功能恶化的肾功能恶化的 一个新的预测一个新的预测 指标指标 尿尿NGALNGAL水平可水平可 用于用于监测不同监测不同 肾脏疾病的状肾脏疾病的状 况和治疗反应况和治疗反应 ，并反映并反映出这出这 些疾病的肾小些疾病的肾小 球滤过屏障、球滤过屏障、 近端肾小管重近端肾小管重 吸收和远端肾吸收和远端肾 单位的损害单位的损害 A A C C B B NGAL与慢性肾脏病（CKD） NGAL的临床应用 急性肾损伤新的早期诊断标志物 对慢性肾脏病、继发性肾脏病具有诊断及预警意义 检测肾脏病治疗效果及病变程度评估 肿瘤性疾病中具有明确的组织特异性 与心血管疾病的发生发展相关 影响NGAL升高的

24、其他因素 肿瘤性疾病： NGAL在肿瘤中有明确的组织特异性：其在乳腺癌、结肠腺癌、 卵巢癌等肿瘤中表达上调；而在胸腺肿瘤、肾癌和前列腺癌则下降 心脑血管疾病： NGAL在动脉粥样硬化斑块相关疾病如心肌梗死、急性动 脉粥样硬化性脑血管病中的表达均升高 呼吸系统疾病：肺气肿患者，其血清及支气管肺泡灌洗液中NGAL水平显著 升高 妊娠期孕妇 心肾综合征：一种心脏和肾脏的病理生理紊乱，即由一个器官的功能不全导 致的另一个器官的功能不全 脓毒血症：受到炎症反应等因素影响 胱抑素C （CysC） 胱抑素C（CystatinC，简称CysC）亦称半胱氨酸蛋白酶抑 制剂C，是一种由120个氨基酸组成，分子量为

25、13kDa的低 分子量、碱性非糖化蛋白质。编码CysC的基因属于管家基 因，能在所有的有核细胞内以恒定速度持续转录与表达， 无组织特异性（包括肾、肝、胰、肠、胃、肺及胎盘等）。 CysC广泛地存在于各种体液中，脑脊液中浓度最高，尿液 中最低。 血浆中CysC含量恒定。受影响因素小。 CysC的临床应用 肾脏病早期诊断； 肾移植患者监测； 化疗中肾功能监测； 糖尿病肾病检测； 高血压患者早期肾损伤检测； 儿童肾病的检测； 肝硬化肾功能评估。 GFR GFR 血肌肝血肌肝血血cystatin Ccystatin C 89-71ml/min 89-71ml/min 全部正常全部正常45%-70%45

26、%-70%正常正常 70-61ml/min 50%70-61ml/min 50%左右正常左右正常 90%90%以上异常以上异常 61-51ml/min 24%61-51ml/min 24%左右正常左右正常 100%100%异常异常 血血CysC AUC=0.907, Scr AUC=0.862.CysC AUC=0.907, Scr AUC=0.862. 血清胱抑素血清胱抑素C和血肌肝反映和血肌肝反映GFR的比较的比较 特异性高、敏感性好。 是GFRGFR变化的内源性标志物，变化的内源性标志物， 产生恒定，肾脏是清除循环 中CysC的唯一器官，血浆CysC含量恒定，不受其它因素如 性别、年龄、

27、饮食、炎症和血脂水平等的影响。 CysC诊断异常GRF的敏感性、特异性和准确性明显优于血 清肌酐等其它内源性标志。 肌钙蛋白复合物肌钙蛋白复合物 TnI TnC TnT 高度敏感性和几乎高度敏感性和几乎 百分百的心肌组织百分百的心肌组织 特异性特异性 检测心肌损伤的首选生物标志物检测心肌损伤的首选生物标志物 心肌肌钙蛋白 ACSACS诊断和风险分诊断和风险分 层的基石层的基石 cTnI测定的价值 欧洲心脏病学会（ESC） 美国心脏协会（AHA） 美国心脏病学会（ACC） 提示患者是否出现心肌细胞坏死，但对于心肌细胞坏死的原因无法判断。 推荐cTnI用于危险分层 以及患者预后评估、心 肌梗死的诊

28、断，帮助临 床制定和调整治疗方案。 获得诊断和风险分层的途径 (ESC指南) UAUA STEMISTEMI NSTEMINSTEMI AMI诊断标准（符合下列之一） 标志物标志物上限上限99% + 1/599% + 1/5 心源性猝死缺血症状心源性猝死缺血症状/ECG/ECG证据证据/ /新血栓（冠造、尸检）新血栓（冠造、尸检） PCIPCI术生物标志物术生物标志物3 3倍上限倍上限 CABGCABG术标志物术标志物5 5倍上限倍上限ECG/ECG/影像影像/ /冠造冠造 有有AMIAMI的病理学发现的病理学发现 心肌缺血症状心肌缺血症状 新缺血新缺血ECGECG（ST-T/LBBBST-T

29、/LBBB） 新新Q Q波波 影像影像( (丧失丧失/ /室壁运动异常室壁运动异常) ) 冠脉造影或者尸检证实有血栓冠脉造影或者尸检证实有血栓 cTnIcTnI和和cTnTcTnT优劣势比较优劣势比较 优点优点缺点缺点 心肌肌钙蛋白I I 敏感性高 检测窗口长（5-10天） 心肌特异性高 无统一国际标准 心肌肌钙蛋白T T 敏感性高 检测窗口长（10-14天） 心肌特异性高 骨骼肌受损患者可能出 现cTnT假阳性 急性冠脉综合征(ACS) 定义定义：以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继 发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一发完全或不完全闭塞性血栓形成为

30、病理基础的一 组临床综合征。组临床综合征。 临床类型临床类型 UA:UA:不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 STEMI: STSTEMI: ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死 NSTEMI :NSTEMI :非非STST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死 区分不同的区分不同的ACSACS类类 型具有重要的临床型具有重要的临床 意义，它决定了意义，它决定了干干 预治疗的类型和强预治疗的类型和强 度度。 cTnI阳性=心肌梗死=有临床症状 ？ cTn 上升是心肌损伤特 有的，不是冠状动脉疾 病特有的，可能在没有 发生ACS 情况下上升。 没有没有ACS ACS时引起 时引起cTn cTn上升的

31、原因 上升的原因 ？ cTnI 假阳性分析 样本自身因素样本自身因素：类风湿因子（RF）、嗜异性抗体及自身抗体等。 样本处理时，残留的纤维蛋白纤维蛋白会引起假阳性。 1%1%健康者cTnI升高 质控不严：质控不严： 在没有发生ACS的情况下，很多潜在疾病很多潜在疾病会导致医学性假阳性 结果 其中包括高血压、过度紧张、心律不齐、糖尿病、甲状腺 机能不足、心肌炎、肺栓塞、慢性肌炎症、败血症、肾功 能衰竭、接受血透析患者、药物中毒、癌症化疗引起的心 脏中毒病人等。 样本发生样本发生溶血时溶血时，cTnIcTnI值可能值可能上升或下降上升或下降，建议，建议 弃用溶血的样本弃用溶血的样本 非冠心病的其他

32、疾病也影响cTnI检测 cTnI 假阴性分析 检测时间过早：第一次检测可能出现阴性（心梗出现4-8h后 cTnI才能显著升高） 样本因素干扰：肌钙自身抗体、血红蛋白、甘油三酯、胆红 素过高 解决方法：解决方法： 对多数疑似ACS患者，入院即刻和入院69小时后连续采血检测； 如果前面两次的检测结果都正常，而临床上强烈怀疑心肌梗死，则在入院后12- 24小时再检测一次用于确诊； 肌钙蛋白指导临床治疗的推荐 肌钙蛋白阳性和心肌梗死分型 肌钙蛋白水平升高的临床分布概念模型 特征特征BNPBNPNT-proBNPNT-proBNP 激素原片段C末端N末端 生物活性是否 稳定性不稳定较稳定 半衰期（分钟）

33、20min120min 血中浓度低 较高（BNP的 510倍） 昼夜节律变化有无 采样硅化玻璃管 玻璃管/塑料 管即可 心肌细胞所受 容量负荷和压力负荷 BNP与NT-proBNP BNP的应用价值 对急性呼吸困难患者进行急性心力衰竭的诊断或者排除 对进行心力衰竭住院患者监视病情变化和指导治疗 对慢性心力衰竭患者的病情进行监测与治疗 对稳定或者不稳定冠心病的监测与评估 急性HF的诊断流程 国内外权威共识声明及指南文献均推荐使国内外权威共识声明及指南文献均推荐使 用用B B型利钠肽对心衰进行诊断和治疗评估：型利钠肽对心衰进行诊断和治疗评估： 慢性心力衰竭诊断治疗指南（2007年 中国） NT-P

34、ROBNP 国际专家共识（2008年） 欧洲急慢性心力衰竭诊断治疗指南 （2008年） ACC/AHA心衰诊断指南（2009年） 急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010 年中国） NT-PROBNP临床应用中国专家共识（20 11年） 急性急性HFHF的诊断流程（的诊断流程（20082008年欧洲心衰指南）年欧洲心衰指南） 心血管性心血管性 心源性非心源性 心力衰竭肺栓塞 ACS肺动脉高压 严重的瓣膜疾病 心律不齐 缩窄性心包炎/心包填塞 限制性心肌病 非心血管性非心血管性 呼吸系统其他 肺炎甲状腺毒症 哮喘代谢疾病 气胸胸壁痛 COPD神经肌肉性 胸膜积液骨骼异常 上气道阻塞焦虑/心理性 呼吸

35、困难病因 NT-proBNP评价急性呼吸困难 患者的截定点 心衰类型心衰类型临床意义临床意义排除参考截点值排除参考截点值 急性心衰 对于急性呼吸困难患者，结合患者的 病史、症状、胸片、心电图、超声心 动图诊断之外，NT-proBNP的浓度检 测可对是否为急性HF有很好的鉴别诊 断 300 pg/ml300 pg/ml 慢性心衰 NT-proBNP可作为慢性心力衰竭的客 观检查指标，为临床鉴别诊断提供更 多的诊断信息，提高诊断的准确率 400 pg/ml400 pg/ml 初诊患者 NT-proBNP有高度敏感性具有极佳的 阴性预测值，对于临床疑似症状的初 级门诊患者排除患者HF诊断有较好的 成

36、本效益比 125 pg/ml125 pg/ml 国际专家共识 （2008年） 中国专家共识 （2011年） u心肌疾病(如心肌炎等) u心律不齐 u肾衰竭 u急性冠脉综合症ACS u中风 u肺栓塞PE u慢性肺病 u贫血 u糖尿病 u危重疾病等 NT-proBNP假阳性 没有发生没有发生HF时时NT-proBNP水平上升水平上升 NT-proBNP假阴性 急性肺水肿、急性二尖瓣关闭不全或二尖瓣狭窄者，可能 在发病后1-3小时内均不显示NT-proBNP升高； 在一些突然出现HF症状（1h）的患者中， NT-proBNP 也可能保持相对较低的水平。 D-Dimer 肺栓塞、脑梗死和深静脉栓塞指标

37、检测肺栓塞、脑梗死和深静脉栓塞指标检测 定义定义纤维蛋白单体与凝血酶激活因子交联后的交联 纤维蛋白，再经纤溶酶水解所产生的一种终末降解产 物，是特异性的纤溶过程标记物之一。 只要机体血管内有活化的血栓活化的血栓形成以及纤维溶解纤维溶解 活动，导致继发性纤维蛋白溶解功能亢进，D-二聚体 就会升高。 自行聚合自行聚合 凝血酶激活因子凝血酶激活因子交联交联 交联纤维蛋白交联纤维蛋白 体内发生凝血体内发生凝血DICDIC， 深静脉血栓等深静脉血栓等 凝血酶作用于纤维蛋白凝血酶作用于纤维蛋白 纤维蛋白纤维蛋白 链上裂解出链上裂解出FPBFPB，生成纤，生成纤 维蛋白维蛋白 D-D-二聚体二聚体 纤溶酶纤

38、溶酶 链上裂解出链上裂解出FPAFPA，生成纤，生成纤 维蛋白维蛋白I I D D二聚体片段二聚体片段 静脉血栓栓塞（VTE）是一种常见的病症，在发达国家， 大约有 400 万人患有静脉血栓症。 临床表现为深部静脉血栓（DVT）形成以及它的主要的并 发症肺栓塞（PE）。 深部静脉血栓形成（DVT） 主要由下肢大静脉的血凝块 （血栓）的形成引起，并可 能导致部分的或者完全的循 环阻滞。 深部静脉血栓深部静脉血栓 肺栓塞PE是DVT主要的严重 呼吸系统并发症，主要由迁 移到肺循环中的血凝块引起。 肺栓塞肺栓塞 50%的具有DVT病史患 者被检测出无症状PE 70%的确认了PE症状的 患者被发现有无

39、症状的 静脉血栓形成 欧洲心脏病学会（欧洲心脏病学会（ESCESC） 急性肺动脉栓塞诊断和急性肺动脉栓塞诊断和 治疗指南治疗指南 推荐使用D-二聚体检测作为急 诊室肺栓塞诊断的筛选指标。 美国临床实验室标美国临床实验室标 准化研究所准化研究所CLSICLSI H59-P指南：在低、中临床危 险度峰值时，定量检测D-二聚体 用作静脉血栓栓塞症(VTE)的排 除性诊断。 临床应用 u深部静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除性诊断； u弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断； u溶栓治疗的监测 u脑梗死的诊断及预后判断； uACS的辅助诊断； u肝脏疾病的辅助诊断及预后判断； u恶性肿瘤的辅助诊断、预

40、后判断及疗效观察； u妊娠高血压综合征高凝状态的诊断及检测； u外科手术患者的预后判定； D二聚体假阳性 治疗后会出现突然增高，但会降低。 孕妇,高凝状态。 年龄大、肿瘤、动脉疾病、肝脏疾病、感染性炎症。 D-Dimer在脑梗死患者发病后逐渐增高，至第2周时达 到峰值，在数周内仍保持高水平，然后逐渐下降。 总结 任何生物标记物都不会是组织及器官的唯一对应关系。 任何的生物标记物都有一定的敏感性及特异性。 任何的生物标记物检测方法均有一定假阳性及假阴性。 使用任何的生物标记物都需要结合临床考虑。 想单独依靠生物标记物就判断患者受损或者病变 的器官是不理性的。 More is Less 重症医学常

41、用生物标记物 感染相关生物标记物：PCT、CRP、TEM-1、G试验/GM试验 心肌损伤相关生物标记物：cTnI、NT-proBNP、D-Dimer 肾脏损伤相关生物标记物：中性粒细胞明胶酶相关脂质运 载蛋白NGAL、血清胱抑素C 神经损伤相关生物标记物：S-100B、烯醇化酶 (NSE) 对于细菌感染对于细菌感染/脓毒血症，目前脓毒血症，目前PCT 是最好的生物学指标是最好的生物学指标 细菌感染后细菌感染后 快速升高快速升高 细菌感染时高的灵细菌感染时高的灵 敏度和特异性敏度和特异性 感染的严重感染的严重 程度程度 快速反映抗生快速反映抗生 素的治疗效果素的治疗效果 早期鉴别诊断早期鉴别诊断 改善细菌感染改善细菌感染/脓毒症脓毒症 的诊断准确性的诊断准确性 疾病严重程度及疾病严重程度及 预后评估预后评估