甲状腺癌胆囊结石的护理查房

1、时间： 地点：普外一科 参加人员： 姓名姓名: : 性别：女性别：女 年龄：年龄：5050岁岁 籍贯籍贯： 职业职业: : 工人工人 婚姻状况婚姻状况: :已婚已婚 民族民族: :汉族汉族 入院日期入院日期:2015:2015年年1212月月5 5日日1010： 3030 病史陈述者病史陈述者: :患者本人患者本人 可靠程度可靠程度: :可靠可靠 病史介绍病史介绍 v 主诉：发现胆囊结石主诉：发现胆囊结石1 1年年 v 现病史：现病史：患者于患者于1 1年前体检时发现胆囊结石，间断出现上腹部年前体检时发现胆囊结石，间断出现上腹部 疼痛伴背部放射，无寒战、高热，无黄疸、腹泻，无恶心、呕吐疼痛伴背

2、部放射，无寒战、高热，无黄疸、腹泻，无恶心、呕吐 未正规治疗。近日行常规体检进一步明确，并发现甲状腺占位。未正规治疗。近日行常规体检进一步明确，并发现甲状腺占位。 为手术治疗，门诊以为手术治疗，门诊以“胆囊结石并胆囊炎，甲状腺占位胆囊结石并胆囊炎，甲状腺占位”收入院。收入院。 发病以来食欲较好，神志清，精神较好，大小便正常，体重无明发病以来食欲较好，神志清，精神较好，大小便正常，体重无明 显变化。显变化。 查体：查体：T ：36.4, P :78次次/分，分，R：19次次/分，分，Bp： 135/85mmHg，神清，精神可，步入病房，查体合作，双瞳孔等，神清，精神可，步入病房，查体合作，双瞳孔

3、等 大等圆，对光反射灵敏。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及大等圆，对光反射灵敏。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及 明显肿大，颈软，气管居中，左甲状腺叶可及直径约明显肿大，颈软，气管居中，左甲状腺叶可及直径约1x2cm大小大小 结节，表面光滑，边界清楚，质中，随吞咽上下滑动。右甲状腺结节，表面光滑，边界清楚，质中，随吞咽上下滑动。右甲状腺 未及明显结节。腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛，反跳痛，未及明显结节。腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛，反跳痛， 移动性浊音（移动性浊音（），肠鸣音无亢进。脊柱四肢活动正常，双下肢），肠鸣音无亢进。脊柱四肢活动正常，双下肢 不肿，不肿，NS（）。）。 病史

4、介绍病史介绍 v既往史：评述体制可，无高血压、心脏病既往史：评述体制可，无高血压、心脏病 史，无糖尿病、脑血管疾病史，无肝炎、史，无糖尿病、脑血管疾病史，无肝炎、 结核、虐疾病史。结核、虐疾病史。 v个人史：出生于当地，否认长期外地居住个人史：出生于当地，否认长期外地居住 史，否认疫区接触史。无烟酒等不良嗜好。史，否认疫区接触史。无烟酒等不良嗜好。 无冶游史。无冶游史。 专科护理查体专科护理查体 颈软，气管居中，无颈静脉怒张，右侧甲状腺可颈软，气管居中，无颈静脉怒张，右侧甲状腺可 扪及一包块，质中，边界清，活动度可，无压痛，扪及一包块，质中，边界清，活动度可，无压痛， 随吞咽上下活动，声音无嘶

5、哑，周围皮肤无红肿。随吞咽上下活动，声音无嘶哑，周围皮肤无红肿。 腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、 反跳痛，腹部包块。反跳痛，腹部包块。 甲状腺的周围神经 喉上神经喉上神经 内支饮水呛咳 外支声带松弛，声调降低 双侧 失声，单侧 声音嘶哑呼吸困 难 , 窒息 喉返神经喉返神经 甲状腺功能及作用 功能功能：合成，贮存和分泌甲状腺素（T31 0% T4 90%） 作用作用： 1、增加全身组织细胞的氧消耗及热量的 产生。 2、促进蛋白质.碳水化合物和脂肪的分解 。 3、促进人体的生长和组织分化，影响脑 及智力的发育。 胆囊的功胆囊的功能能 1 、和

6、和胆汁胆汁 2 、胆汁胆汁 3 、功能功能 病因未明，可能与性别、遗传因素、病因未明，可能与性别、遗传因素、 射线照射、促甲状腺激素射线照射、促甲状腺激素 （TSH）过度刺）过度刺 激等有关激等有关 胆囊结石的病因 胆道感染胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵 胆道梗阻：胆道梗阻：结石、肿瘤结石、肿瘤 代谢因素代谢因素:主要与脂代谢有关主要与脂代谢有关 胆囊功能异常：胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆胆囊收缩功能减退，胆 囊内胆汁瘀滞利于结石形成囊内胆汁瘀滞利于结石形成 致石基因致石基因 1.影像学检查影像学检查： （1）B超检查：测定甲状腺的大小，探测结节 的位置，

7、大小，数目 （2）X线检查：颈部摄片可了解有无气管受压或移 位 2. 心电图心电图： 检查心脏有无扩大，杂音，心律不 齐等 3. 喉镜检查喉镜检查： 确定声带功能 4. 实验学检查实验学检查：四大常规+甲状腺功能（T3 T4 TSH） +血清电解质+尿常规 5组织病理组织病理 6放射性核素扫描放射性核素扫描 实验室检查实验室检查：血常规示WBC 、NEU% B超超： 在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊 断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面，被认 为首选诊断方法 症状症状 1 、胆绞痛胆绞痛 典型症状典型症状 2 、上腹隐痛上腹隐痛 常被误认为是常被误认为是“胃病胃病” 3 、消化道症状消化道症状 饱胀不

8、适、恶心、呕吐等饱胀不适、恶心、呕吐等 4 、其他其他 胆囊增大、黄疸等胆囊增大、黄疸等 体征体征 Murphy征阳性征阳性 腹膜刺激征腹膜刺激征 可扪及肿大胆囊可扪及肿大胆囊 黄疸黄疸 手术切除手术切除 单纯的腺瘤（囊肿）摘除术单纯的腺瘤（囊肿）摘除术：适用于孤立，较小适用于孤立，较小 的腺瘤及囊肿，有一定的复发率，有恶病的可能的腺瘤及囊肿，有一定的复发率，有恶病的可能 部分切除或腺叶切除术部分切除或腺叶切除术：适用于单测多发或较大适用于单测多发或较大 的腺瘤以及单纯性结节性甲状腺肿的腺瘤以及单纯性结节性甲状腺肿 大部分或次全切除术大部分或次全切除术：适用于甲亢，结节性甲状适用于甲亢，结节性

9、甲状 腺肿腺肿 内分泌治疗内分泌治疗 胆囊结石的治疗胆囊结石的治疗 手术治疗手术治疗 腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术- 胆囊切除术胆囊切除术 胆囊切除术胆总管探查术胆囊切除术胆总管探查术 非手术治疗非手术治疗 合并严重心血管疾病不能耐受手合并严重心血管疾病不能耐受手 术的术的 老年人，可采用溶石或排石疗法老年人，可采用溶石或排石疗法 该患者的辅助检查结果（异该患者的辅助检查结果（异 常）常） 手术前手术前2天需要练习头颈过伸位天需要练习头颈过伸位 ，目的是可提高对手术，目的是可提高对手术 体位的耐受性，同时可打开气道体位的耐受性，同时可打开气道,保持呼吸道通畅，确保保持呼吸道通畅，确保 手术

10、顺利进行。手术顺利进行。 方法：取垂头平卧位，在肩部垫一与肩齐平方法：取垂头平卧位，在肩部垫一与肩齐平10cm左右厚左右厚 的软枕的软枕,头下垫一软头圈头下垫一软头圈,保持颈部正中伸直，头向后仰。保持颈部正中伸直，头向后仰。 每天练习每天练习1.5-2.5小时，练习应循序渐进，逐渐增加时小时，练习应循序渐进，逐渐增加时 间。间。 术前一天正常进食，食物以清淡为主，忌食辛辣、高油术前一天正常进食，食物以清淡为主，忌食辛辣、高油 脂、高胆固醇食脂、高胆固醇食 品，如火锅、肥肉、蛋黄、动物内脏等，术前品，如火锅、肥肉、蛋黄、动物内脏等，术前 10小时停止进食，小时停止进食，6小时停止饮水，如在等待手

11、术过程小时停止饮水，如在等待手术过程 中感到头昏、饥饿难忍，请告诉医生，可酌情输入液体，中感到头昏、饥饿难忍，请告诉医生，可酌情输入液体， 以减轻症状。以减轻症状。 责任组长耐心地为患者及家属讲解此 疾病的相关知识，交代术前术后的注意事 项。 2015年年12月月10日日7时时00分分 拟定于今日在麻醉下行拟定于今日在麻醉下行 “甲状腺肿块切除甲状腺肿块切除+腹腔腹腔 镜胆囊切除术镜胆囊切除术”。术前准。术前准 备已做，病人情绪稳定，备已做，病人情绪稳定， 同意手术。同意手术。 2015年年12月月10日日9时时15分分 术前阿托品注射液术前阿托品注射液0.5mg、 苯巴比妥钠粉针苯巴比妥钠粉

12、针0.1g肌肉肌肉 注射，在医务人员陪同下注射，在医务人员陪同下 去手术室。去手术室。 2015年年12月月10日日13时时10分分 患者在全麻下行患者在全麻下行“右侧甲状腺部分切除加腹腔镜胆囊右侧甲状腺部分切除加腹腔镜胆囊 切除术切除术”，现由平车送回病房。回病房时患者神志清醒，现由平车送回病房。回病房时患者神志清醒， 精神差，呼吸平稳，持续鼻导管吸氧精神差，呼吸平稳，持续鼻导管吸氧3L/分，呼吸平稳，分，呼吸平稳， 颈部无肿胀，无呼吸困难，无声音嘶哑，无胸闷气促。切颈部无肿胀，无呼吸困难，无声音嘶哑，无胸闷气促。切 口敷料清洁固定好，保留甲状腺窝引流管通畅，持续负压口敷料清洁固定好，保留甲

13、状腺窝引流管通畅，持续负压 吸引，引出血性液体吸引，引出血性液体5毫升。腹部个小切口敷料清洁固定毫升。腹部个小切口敷料清洁固定 好。保留尿管通畅，引流出黄色尿液。测好。保留尿管通畅，引流出黄色尿液。测T36.0，P58 次次/分，分，R58次次/分分,血压血压98/60mmhg，氧饱和度，氧饱和度100%。医。医 嘱予一级护理，禁食，心电监护，床边备气切包。嘱予一级护理，禁食，心电监护，床边备气切包。 每日进行引流管每日进行引流管 护理，预防导管感染护理，预防导管感染 等术后并发症的发生。等术后并发症的发生。 甲状腺窝引流量甲状腺窝引流量 日期日期引流量引流量 12、10 50（淡血性）（淡血

14、性） 12、11 10（淡血性）（淡血性） 12、12 5（淡血性）（淡血性） 12、13拔除拔除 目前该患者的主要护理问题及措 施 目前该患者的主要护理问题 及措施 目前该患者的主要护理问题 及措施 目前该患者的主要护理问题 及措施 目前该患者的主要护理问题 及措施 目前该患者的主要护理问题 及措施 目前该患者的主要护理问题 及措施 护理护理诊断诊断1 、疼痛疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受 阻致胆囊强烈收缩阻致胆囊强烈收缩和颈部切口牵拉和颈部切口牵拉有关有关 护理护理目标目标（1）病人诉疼痛）病人诉疼痛减轻减轻或或消失消失 （2）提高提高病人病人的的生活质

15、量生活质量 措施措施评估评估 与与疼痛部位、性质、程度发疼痛部位、性质、程度发作时间缓解的相关因素。作时间缓解的相关因素。 (4)药物止痛，使用静脉镇痛泵，必要时应用药物止痛，使用静脉镇痛泵，必要时应用 止痛药。止痛药。（5）对诊断明确对诊断明确遵医嘱遵医嘱予消炎利胆片，予消炎利胆片，解痉镇痛药解痉镇痛药以的患以的患 者缓解疼痛者缓解疼痛 护理评价：止痛泵应用使病人诉疼痛护理评价：止痛泵应用使病人诉疼痛减轻。减轻。 目前该患者的主要护理问题 及措施 护理护理诊断诊断2 胆瘘胆瘘 出血出血 护理护理目标目标 （1）病人病人皮肤皮肤保持保持完整完整 （2）通过治疗病情改善）通过治疗病情改善 动态评

16、估动态评估消除消除 潜在潜在护理护理问题问题 护理护理措施措施 （1）保持床位保持床位清洁清洁，整齐体位采取，整齐体位采取 （2）斜卧位斜卧位，定时为病人，定时为病人翻身翻身 （3）进行）进行彻底彻底清洁护理清洁护理 （4）术后）术后防止剧烈呕吐防止剧烈呕吐亦是预防术后出血的重亦是预防术后出血的重 要措施要措施 护理评价：未出现护理评价：未出现胆瘘胆瘘 出血出血 目前该患者的主要护理问题 及措施 护理护理诊断诊断3 排尿型态异常排尿型态异常 与术后留置尿管有关与术后留置尿管有关 护理护理目标目标 （1）未发生与尿管相关性未发生与尿管相关性尿路感染尿路感染 （2）拔出尿管后恢复正常排尿功能拔出尿

17、管后恢复正常排尿功能 护理护理措施措施 （1）留置尿管期间留置尿管期间,保持通畅，保持通畅，观观察察 尿色、量、性质尿色、量、性质 （2）保持尿道口清洁鼓励患者）保持尿道口清洁鼓励患者多饮水多饮水 （3）维持正常的维持正常的排尿习惯排尿习惯 （4）盆底肌功能盆底肌功能锻炼锻炼 护理评价：拔除尿管后排尿恢复正常。护理评价：拔除尿管后排尿恢复正常。 饮食营养均衡，进食高蛋白、低脂肪、低糖、高维生素食饮食营养均衡，进食高蛋白、低脂肪、低糖、高维生素食 物，由少到多餐到定时定量。多吃新鲜蔬菜、水果等。物，由少到多餐到定时定量。多吃新鲜蔬菜、水果等。 忌食：忌食：动物油、猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的动物油、猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的油腻、油腻、 浓茶、咖啡、浓茶、咖啡、辛辣、煎炸食品，禁烟禁酒。辛辣、煎炸食品，禁烟禁酒。 注意劳逸结合，避免过度疲劳。心情愉快，情绪稳注意劳逸结合，避免过度疲劳。心情愉快，情绪稳 定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。如出现发热、腹痛、定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。如出现发热、腹痛、 黄疸等症状，及时复诊。黄疸等症状，及时复诊。 出院出院指导指导 （1）告知病人术后会告知病人术后会消消化不良化不良 ，脂肪性脂肪性腹腹 泻泻，解除，解除患者的患者的焦虑焦虑情绪，出院后出现黄疸、情绪，出院后出现黄疸、 陶土样大便等情况应陶土样大便等情况应及时及时到医到医 院院就诊就诊 （