抗菌药物的临床应用课件

1、抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用 抗菌药物临床应用现况 应用广：大约占所有临床用药的30-50%。 我院4月份情况： 就诊使用抗菌药物处方的百分率是35%， 抗菌药物的总金额占处方总金额19.12% 耐药率高：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBL发 生率分别为35%和25%，明显高于国外10-20%的水平。 20987株大肠埃希菌对常用抗菌 药物的耐药率 0.4 6.1 7.6 28.8 55.3 56.3 62.3 63.1 67.2 71.3 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 耐药率(%) 亚胺 培南 头孢哌酮 /舒巴坦 哌拉西林/ 他唑巴坦 氨苄西林 /舒巴

2、坦 头孢 曲松 环丙 沙星 左氧 沙星 头孢 吡肟 头孢 呋辛 头孢 唑啉 2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin) 2007年8月 10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌 药物的耐药率 0.7 8.6 15 19.3 29.5 32 40.9 45.4 45.9 50.3 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 耐药率(%) 亚胺 培南 头孢哌酮/ 舒巴坦 哌拉西林/ 他唑巴坦 氨苄西林/ 舒巴坦 头孢 曲松 环丙 沙星 左氧 沙星 头孢 吡肟 头孢 呋辛 头孢 唑啉 2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin) 2007年8月

3、人体人体 抗菌药物抗菌药物 致病菌致病菌 抗菌药物、致病菌与机体的相互关系抗菌药物、致病菌与机体的相互关系 吸收吸收 分布分布 代谢代谢 排泄排泄 不不 良良 反反 应应 耐药耐药 抗菌作用抗菌作用 吞噬吞噬 免疫免疫 感染感染 致病致病 合理应用抗菌药物的三个要素合理应用抗菌药物的三个要素 （一）对抗菌药物的了解(抗菌谱、注意事项等） （二)对病原微生物的了解 (三）对机体生理病理免疫状态的了解 常用抗菌药物常用抗菌药物 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 头霉素类 碳青霉烯类 单环菌素类 内酰胺酶抑制剂 氧头孢烯 抗生素 大环内酯类 氨基糖苷类 四环素类 林可霉素类 糖肽类 合成抗菌药 氟喹诺

4、酮类 磺胺类 抗菌药物 （其他类） 近几年新的抗菌药物 链阳菌素类链阳菌素类 奎奴普丁奎奴普丁 /达福普汀达福普汀 噁唑烷酮类噁唑烷酮类 利奈唑胺利奈唑胺 脂肽类抗生素脂肽类抗生素 达托霉素达托霉素 酮内酯类酮内酯类 泰利霉素泰利霉素 青霉烯类青霉烯类 一.内酰胺类 青霉素类 青霉素G 耐酶青霉素 广谱青霉素 抗铜绿假单胞菌广谱 抗革兰阴性杆菌青霉素： 美西林、替莫西林 头孢菌素 非典型内酰胺类 青霉素类青霉素类 主要作用于革兰阳性细菌的药物 青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素） 溶链、肺炎链、草绿链、肠球菌等感染 急性扁桃体炎、肺炎、败血症、心内膜炎、脑膜炎、蜂窝织 炎等

5、 白喉、破伤风、气性坏疽、螺旋体等感染 耐酶青霉素耐酶青霉素产酶葡萄球菌所致感染 苯唑西林,氯唑西林 广谱青霉素类广谱青霉素类革兰阳性菌某些革兰阴性菌 氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、阿洛西林阿洛西林（肠杆菌科、 对铜绿假单胞菌作用强），美洛西林美洛西林（对肠杆菌科作用强） 二、头孢菌素类二、头孢菌素类 第一代第一代第二代第二代第三代第三代 头孢氨苄 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢唑啉 头孢替安 头孢他啶 头孢拉定 头孢克洛 头孢哌酮 头孢丙烯头孢孟多 头孢曲松 氯碳头孢头孢唑肟 头孢地尼头孢地尼 第四代第四代头孢吡肟头孢匹罗头孢塞利 头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素 头孢

6、唑啉（） 第二代头孢菌素 头孢呋辛 第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢三嗪 头孢他啶 第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平） 第一代头孢菌素特点第一代头孢菌素特点 1.对革兰阳性菌，包括产酶金葡菌作用强， 仅对肠杆菌科少数细菌有效 2.对内酰胺酶的稳定性较差 3.具有不同程度肾毒性 4.对血脑屏障穿透性差 5.临床应用临床应用 轻症感染：口服头孢氨苄、头孢拉定 头孢唑啉常用于术后切口感染的预防 第二代头孢菌素特点第二代头孢菌素特点 对革兰阳性菌和部分肠杆菌科细菌均 具相当活性 对g+c作用与第一代相仿或略低， 对g-b作用强于第一代，差于第三代 对内酰胺酶稳定性增高 肾毒性低 部分品种可穿透

7、进入炎症CSF中 第三代头孢菌素特点第三代头孢菌素特点 对革兰阴性杆菌，包括耐药菌具有强大 抗菌作用 对革兰阳性菌作用差于第一、二代 对广谱内酰胺酶稳定，对超广谱酶 (ESBLs)不稳定 无肾毒性 可渗入炎症CSF中 第三代头孢菌素比较：第三代头孢菌素比较： 头孢噻肟头孢噻肟： 对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对 不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆 菌，产气肠杆菌较差。菌，产气肠杆菌较差。 头孢三嗪头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。半衰期较长；易透过血脑屏障。 头孢他啶头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对绿脓杆菌

8、有高度活性为其特点。 对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉； 对对MRSA，肠球菌耐药。，肠球菌耐药。 头孢哌酮头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对对绿脓杆菌有较好作用，对-内内 酰胺酶稳定差酰胺酶稳定差 ，经胆道排泄。，经胆道排泄。 头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦：舒巴坦：-内酰胺酶稳定，增强对内酰胺酶稳定，增强对 绿脓杆菌。绿脓杆菌。 头孢地嗪头孢地嗪 第四代头孢菌素第四代头孢菌素 对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用，包括铜对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用，包括铜 绿假单胞菌绿假单胞菌 对染色体介导的对染色体介导的Bush I组组AmpC酶稳定酶稳定 对肠杆菌属

9、、枸橼酸菌属、沙雷菌属抗菌对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属抗菌 作用优于第三代头孢菌素作用优于第三代头孢菌素 对革兰阳性菌作用增强对革兰阳性菌作用增强 对细菌外膜通透性增加对细菌外膜通透性增加 重症革兰阴性杆菌感染、包括产重症革兰阴性杆菌感染、包括产AmpC酶酶 者者 单环内酰胺类 氨曲南氨曲南AztreonamAztreonam： 对需氧革兰阴性杆菌具良好抗菌作用，对铜 绿假单胞菌亦具抗菌活性，对需氧革兰阳性 菌、厌氧菌均无作用 对广谱内酰胺酶稳定，可被ESBLs水解 治疗下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好疗效 碳青霉烯类碳青霉烯类 1.1. 亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁 抗菌谱广，抗

10、菌活性高，对抗菌谱广，抗菌活性高，对内酰胺酶，包括内酰胺酶，包括ESBLs ESBLs AmpCAmpC酶高度稳定，不可用于酶高度稳定，不可用于CNSCNS感感 2. 美罗培南，对肾去氢肽酶稳定，不需加酶抑美罗培南，对肾去氢肽酶稳定，不需加酶抑 制剂，制剂，CNSCNS严重反应明显少于亚胺培南，可用严重反应明显少于亚胺培南，可用 于于CNSCNS感染，胃肠道反应少于亚胺培南。感染，胃肠道反应少于亚胺培南。 3.3. 帕尼培南帕尼培南/ /倍他米隆：倍他米隆减少该药在肾倍他米隆：倍他米隆减少该药在肾 积聚，胃肠道反应，抽搐等积聚，胃肠道反应，抽搐等CNSCNS严重反应明显严重反应明显 少于亚胺培

11、，可用于少于亚胺培，可用于CNSCNS感染感染 4.4. 比阿培南比阿培南 几乎零中枢毒性几乎零中枢毒性 5. 厄他培南 头霉素类头霉素类 1. 抗菌谱似第抗菌谱似第2、3代头孢菌素代头孢菌素 2.对产对产ESBL菌有效菌有效 3.对一些厌氧菌有效对一些厌氧菌有效 头孢美唑：头孢美唑： 头孢西丁：头孢西丁： 头孢米诺头孢米诺 内酰胺类与内酰胺酶抑制剂 目前临床常用的目前临床常用的-内酰胺酶抑制剂有内酰胺酶抑制剂有克拉维克拉维 酸、舒巴坦、他唑巴坦酸、舒巴坦、他唑巴坦3 3种种，其本身也属非典，其本身也属非典 型型-内酰胺类抗生素，但单独使用只有很弱内酰胺类抗生素，但单独使用只有很弱 的杀菌作用

12、，主要应用价值在于保护与其组合的杀菌作用，主要应用价值在于保护与其组合 的药物不被的药物不被-内酰胺酶水解。他唑巴坦抑酶内酰胺酶水解。他唑巴坦抑酶 的强度与广度比克拉维酸和舒巴坦稍好，对染的强度与广度比克拉维酸和舒巴坦稍好，对染 色体介导的酶也有较弱的作用色体介导的酶也有较弱的作用 临床常用的氨基糖苷类抗生素临床常用的氨基糖苷类抗生素 对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用， 但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉 素素 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌

13、 具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者， 如庆大霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星。如庆大霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星。 抗菌谱与卡那霉素相似，由于毒性较大，现仅供抗菌谱与卡那霉素相似，由于毒性较大，现仅供 口服或局部应用者有新霉素口服或局部应用者有新霉素 阿贝卡星阿贝卡星 异帕米星异帕米星 适应证适应证 中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。 中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常 需与具有抗铜绿假单胞菌作用的需与具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类或其内酰

14、胺类或其 他抗生素联合应用。他抗生素联合应用。 严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一 ( (非首选非首选) )。 对对鼠疫、布鲁菌病及结核有效（与其他药联合）鼠疫、布鲁菌病及结核有效（与其他药联合） 对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜 选用本类药物治疗。也不宜用于单纯性上、下尿选用本类药物治疗。也不宜用于单纯性上、下尿 路感染初发病例的治疗。路感染初发病例的治疗。 注意事项注意事项 耳肾毒性耳肾毒性、神经肌肉阻值、神经肌肉阻值 肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能肾功能减退患者应用本类药物

15、时，需根据其肾功能 减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给 药方案，实现个体化给药。药方案，实现个体化给药。 新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用 妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或 用药期间停止哺乳用药期间停止哺乳 不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻 滞剂或强利尿剂同用滞剂或强利尿剂同用 沿用的大环内酯类沿用的大环内酯类：红霉素、麦迪霉素、螺：红霉素、麦迪霉素、螺 旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、

16、柱晶白霉旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉 素。素。 新大环内酯类新大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红：阿奇霉素、克拉霉素、罗红 霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺 炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利 用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、 临床适应证有所扩大。临床适应证有所扩大。 新大环内酯类与红霉素比较新大环内酯类与红霉素比较 金金 葡葡 溶溶 链链 流流 感感 莫莫 拉拉 军军 团团 支支 原原 衣衣 原原 鸟分枝鸟分枝 杆菌杆菌 鼠弓鼠弓 形虫形

17、虫 T1/2ke 消化道消化道 反应反应 红霉素红霉素 1.4 阿奇阿奇 1457 克拉克拉 4.7 罗红罗红 13 新大环内酯类临床适应证新大环内酯类临床适应证 1.院外获得的上、下呼吸道感染院外获得的上、下呼吸道感染 由常见病原菌由常见病原菌(包括流感杆菌包括流感杆菌)、其他病原微生、其他病原微生 物所致者物所致者 2. 皮肤软组织感染：葡球、化脓性链球菌皮肤软组织感染：葡球、化脓性链球菌 3. 泌尿生殖系感染：衣原体、脲原体、淋球菌等泌尿生殖系感染：衣原体、脲原体、淋球菌等 4. 免疫缺陷者感染：分枝杆菌免疫缺陷者感染：分枝杆菌(鸟、龟等鸟、龟等)、鼠弓、鼠弓 形体等形体等 5. 其他：

18、空肠弯曲菌肠炎其他：空肠弯曲菌肠炎 注意事项注意事项 禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏 的患者的患者 P450 3A4P450 3A4抑制剂抑制剂。 肝功能损害患者如有指征应用时，需适肝功能损害患者如有指征应用时，需适 当减量并定期复查肝功能，肝病患者和当减量并定期复查肝功能，肝病患者和 妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物 克拉霉素克拉霉素C C类类 林可霉素类林可霉素类 林可霉素林可霉素(洁霉素洁霉素) 克林霉素克林霉素(氯洁霉素氯洁霉素) 金葡菌等革兰阳性球菌、脆弱拟杆菌等厌氧菌金葡菌等革兰阳性球菌、脆弱拟杆菌等厌氧菌 骨浓度较

19、高，可达血浓度骨浓度较高，可达血浓度0.3-2倍以上倍以上 用于敏感金葡菌等感染，骨髓炎、厌氧菌感染用于敏感金葡菌等感染，骨髓炎、厌氧菌感染(常为常为 联合用药联合用药) 克林霉素抗菌活性及血药浓度均高于林可霉素，口服克林霉素抗菌活性及血药浓度均高于林可霉素，口服 吸收完全吸收完全 不良反应：腹泻，严重者假膜性肠炎，静滴给药，过不良反应：腹泻，严重者假膜性肠炎，静滴给药，过 敏性休克、肝损敏性休克、肝损 氯霉素氯霉素 广谱，对伤寒、副伤寒等沙门菌感染、广谱，对伤寒、副伤寒等沙门菌感染、 流感嗜血杆菌、厌氧菌等有效流感嗜血杆菌、厌氧菌等有效 适用于敏感菌所致化脓性脑膜炎、脑脓适用于敏感菌所致化脓

20、性脑膜炎、脑脓 肿等肿等 不宜用于轻症感染，不可作为预防用药不宜用于轻症感染，不可作为预防用药 再障、灰婴综合症，检查血象再障、灰婴综合症，检查血象 四环素类四环素类 四环素、土霉素、金霉素、多西环素、四环素、土霉素、金霉素、多西环素、 米诺环素、米诺环素、替加环素替加环素 常见病原菌对其耐药率高、生物利用度常见病原菌对其耐药率高、生物利用度 低低(口服口服) 不良反应多见不良反应多见(骨骼、齿、肝、肾等骨骼、齿、肝、肾等) 适用于适用于 支原体肺炎、衣原体感染、立克支原体肺炎、衣原体感染、立克 次体病、布氏杆菌病、霍乱、回归热次体病、布氏杆菌病、霍乱、回归热 8岁以下小儿、孕妇、乳妇避免用岁

21、以下小儿、孕妇、乳妇避免用 多肽类抗菌素 多粘菌素多粘菌素B B、E E 对革兰阴性杆菌有强大抗菌作对革兰阴性杆菌有强大抗菌作 用，对阳性菌无作用。副作用：肾脏毒性和神用，对阳性菌无作用。副作用：肾脏毒性和神 经毒性。因副作用已很少应用。经毒性。因副作用已很少应用。 万古霉素、去甲万古霉素万古霉素、去甲万古霉素 窄谱杀菌剂，对革窄谱杀菌剂，对革 兰阳性球菌有强大抗菌活性，艰难梭菌高度敏兰阳性球菌有强大抗菌活性，艰难梭菌高度敏 感。尤其对感。尤其对MRSAMRSA、MRSCoNMRSCoN等耐甲氧西林的葡萄等耐甲氧西林的葡萄 球菌。球菌。 替考拉宁替考拉宁( (壁霉素壁霉素) ) 抗菌谱与万古霉

22、素相似。抗菌谱与万古霉素相似。 抗菌活性强于万古霉素。半衰期抗菌活性强于万古霉素。半衰期40-7040-70小时，每小时，每 天用药一次。天用药一次。 利奈唑胺利奈唑胺 磷霉素磷霉素 全化学合成，结构简单，分子小全化学合成，结构简单，分子小 广谱抗菌：金葡、大肠、沙雷、志贺菌抗菌活广谱抗菌：金葡、大肠、沙雷、志贺菌抗菌活 性高，抑菌率性高，抑菌率90%90%，绿脓，绿脓7979，奇异变形，奇异变形7777， 其他变形其他变形5252 体内分布广泛，不良反应轻微体内分布广泛，不良反应轻微( (胃肠，过敏皮疹胃肠，过敏皮疹) ) 磷霉素钙盐：口服吸收较差，用于尿感、肠道磷霉素钙盐：口服吸收较差，用

23、于尿感、肠道 感染感染 磷霉素氨丁三醇：口服吸收增加，单剂磷霉素氨丁三醇：口服吸收增加，单剂3g3g用用 于单纯下尿感于单纯下尿感 磷霉素钠盐：可用于中、重症感染磷霉素钠盐：可用于中、重症感染 4-12g/ 4-12g/日，日， 严重严重16g/16g/日日 临床上常用者为氟喹诺酮类，有诺氟沙临床上常用者为氟喹诺酮类，有诺氟沙 星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。 近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化 脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用 增强，对衣原体属、支原体属、军团菌增强，对衣原体属、支原体属、军团菌 等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强，等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强， 已用于临床者有左氧氟沙星、加替沙星、已用于临床者有左氧氟沙星、加替沙星、 莫西沙星等。莫西沙星等。 喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药物 注意事项注意事项 1.1. 1818岁以下未成年患者避免使用本类药物。岁以下未成年患者避免使用本类药物。 2.2. 避免与制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的避免与制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的 药物