抗心绞痛药临床应用

1、 心绞痛心绞痛(angina pectoris） 是冠状动脉供血不足，心是冠状动脉供血不足，心 肌急剧暂时缺血、缺氧引肌急剧暂时缺血、缺氧引 起的临床综合征。起的临床综合征。 第一节第一节 心绞痛的病理生理学心绞痛的病理生理学 临床症状临床症状为胸骨后及心前区为胸骨后及心前区 阵发性压榨样的疼痛，常放阵发性压榨样的疼痛，常放 射至左上肢。射至左上肢。 （1 1）突然发作的胸痛，可放射至左肩；）突然发作的胸痛，可放射至左肩； （2 2）疼痛）疼痛性质性质为缩窄性，窒息性或严重的为缩窄性，窒息性或严重的 压迫感。重者出汗、面色苍白，常迫压迫感。重者出汗、面色苍白，常迫 使患者停止活动。使患者停止活

2、动。 （3 3）常有一定的诱因；）常有一定的诱因； （4 4）历时）历时1-5min1-5min； （5 5）休息或含用硝酸甘油片后）休息或含用硝酸甘油片后,1-3min,1-3min缓解。缓解。 1.1.劳累型劳累型劳累、激动诱发，劳累、激动诱发，HR, HR, 收缩力收缩力 , , 心肌缺心肌缺O O2 2, , 最常见，休息或舌下含硝酯最常见，休息或舌下含硝酯 甘油甘油 后迅后迅 速消失，发作速消失，发作3-5min3-5min。 2.2.变异型变异型休息、夜间发作。冠状痉挛诱发。可能是休息、夜间发作。冠状痉挛诱发。可能是 作梦作梦, , 夜间夜间BPBP，或平卧时静脉血回流增加，或平卧

3、时静脉血回流增加, , 心脏负担加重等诱发。心脏负担加重等诱发。 3.3.不稳定型不稳定型休息、稍费力时，胸痛剧烈、持久休息、稍费力时，胸痛剧烈、持久, , 可转可转 为为AMI;AMI;是稳定型劳累性心绞痛和心肌梗塞之是稳定型劳累性心绞痛和心肌梗塞之 间的中间状态间的中间状态;AS;AS斑块变化、血小板聚集、血斑块变化、血小板聚集、血 栓形栓形 成诱发成诱发. . 临床心绞痛分型：临床心绞痛分型： 室室 内内 压压 室室 内内 容容 积积 心肌供氧与需氧的关系心肌供氧与需氧的关系 冠脉血流冠脉血流 心肌收缩力心肌收缩力 心心 率率 心室壁张力心室壁张力 Arrhythmias 心肌缺血心肌缺

4、血 胸胸 痛痛 LV Dysfunction O2 demandO2 supply 灌灌 注注 压压 血血 流流 量量 侧侧 支支 循循 环环 整体条件下整体条件下: 1.1.心室壁肌张力心室壁肌张力（myocardial wall tension） （心室内压力、心室容积、心室壁的厚度（心室内压力、心室容积、心室壁的厚度） 2.2.心率心率（heart rate,HRheart rate,HR） 3.3.心肌收缩性心肌收缩性（myocardial contractility） “三项三项”乘积：乘积：收缩压收缩压心率心率 左心射血时间左心射血时间 “二项二项”乘积：乘积：收缩压收缩压心率心率

5、 -临床评价心肌耗氧量的指标临床评价心肌耗氧量的指标 心肌耗氧量的决定因素心肌耗氧量的决定因素 冠脉血流量和氧供应的决定因素冠脉血流量和氧供应的决定因素 冠冠 状状 动动 脉脉 和和 心心 肌肌 供供 血血 1. 灌注压（灌注压（perfusion pressure）（动脉压力、心动周期）（动脉压力、心动周期） 2. 冠状血管阻力（冠状血管阻力（coronary vascular bed resistance） （血管口径、局部代谢产物调节）（血管口径、局部代谢产物调节） 血氧供需失衡血氧供需失衡和和血栓形成血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因是心绞痛的病理生理机制，因 此改善血氧供需矛盾与抗血

6、栓是心绞痛治疗的药理基础。此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。 凡具有下列作用的药物凡具有下列作用的药物, ,均有抗心绞痛的作用。均有抗心绞痛的作用。 (1)(1)舒张冠舒张冠A A或促进侧枝循环形成而增加供血。或促进侧枝循环形成而增加供血。 (2)(2)舒张动静脉，降低心脏前后负荷，降低室壁张力。舒张动静脉，降低心脏前后负荷，降低室壁张力。 (3)(3)减慢心率和减弱收缩力。减慢心率和减弱收缩力。 (4)(4)抑制血小板聚积和抗血栓形成。抑制血小板聚积和抗血栓形成。 n硝酸酯类硝酸酯类 （nitrate esters） 硝酸甘油、硝酸甘油、 硝酸异山梨酯等硝酸异山梨酯等 n 受

7、体阻断药受体阻断药（receptor blockers） 普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等 n 钙拮抗药钙拮抗药（calcium channel blockers） 维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等 治疗心绞痛药物分类治疗心绞痛药物分类 第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类 p 药物药物 硝酸酯类硝酸酯类 硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）等硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）等 n硝酸甘油用作抗心绞痛药已有一个世纪的历史硝酸甘油用作抗心绞痛药已有一个世纪的历史 ( (于于18461846年合成，年合成，18791879年用于抗心绞痛年用于抗心绞

8、痛) )。由于起。由于起 效快、经济和方便，至今仍是防治心绞痛最常用效快、经济和方便，至今仍是防治心绞痛最常用 的药。的药。 1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 扩张静脉扩张静脉回心血量回心血量心室容积缩小心室容积缩小 心心 室容积室容积 心室壁张力心室壁张力 ； 扩张动脉扩张动脉射血阻力射血阻力心脏后负荷心脏后负荷 左左 室内压下降室内压下降 心室壁张力心室壁张力 。 【药理作用】 硝酸酯类抗心绞痛机制硝酸酯类抗心绞痛机制: : 主要与其舒张血管作用有关主要与其舒张血管作用有关 。 2. 2. 改善缺血心肌的供血改善缺血心肌的供血 n增加心内膜下的血液供应。通过降低左心增加心内膜下的血液供

9、应。通过降低左心 室舒张末期压力。室舒张末期压力。 n 选择性扩张心外膜较大的输送血管，促选择性扩张心外膜较大的输送血管，促 使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。 n扩张冠脉及开放侧支循环，增加缺血区的扩张冠脉及开放侧支循环，增加缺血区的 血液血液灌流灌流 。 n增加非缺血区的血管阻力，使缺血区血流增加非缺血区的血管阻力，使缺血区血流 量增加量增加 硝酸酯类与双嘧达莫对心肌缺血区血流量的影响硝酸酯类与双嘧达莫对心肌缺血区血流量的影响 A 对照对照 （未给药（未给药CAD患者）患者） C 双嘧达莫的效应双嘧达莫的效应 B 硝酸酯类的效应硝酸酯类的效应 侧支扩张侧支

10、扩张 侧支未扩张侧支未扩张 缺血区血缺血区血 流量增加流量增加 正常心肌正常心肌 血流量血流量 心肌缺血心肌缺血 区血流量区血流量 正常区正常区 血流增加血流增加 缺血区缺血区 血流减少血流减少 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块 侧支侧支 完全扩张完全扩张 的细动脉的细动脉 正常正常 细动脉细动脉 3 3保护缺血的心肌细胞保护缺血的心肌细胞: : 硝酸酯类释放硝酸酯类释放NONO，促进内源性，促进内源性PGIPGI2 2、降钙素、降钙素 基因相关肽（基因相关肽（CGRPCGRP）等物质释放，这些物质）等物质释放，这些物质 对心肌细胞具有保护作用。对心肌细胞具有保护作用。 4. 4. 抗血栓形成

11、抗血栓形成: : NONO激活血小板鸟苷酸环化酶，使激活血小板鸟苷酸环化酶，使cGMPcGMP生生 成增高高，抑制血小板聚集，有利于成增高高，抑制血小板聚集，有利于ASAS引引 起的心绞痛的治疗。起的心绞痛的治疗。 舒血管机理舒血管机理 硝酸甘油在平滑肌细胞可降解产生硝酸甘油在平滑肌细胞可降解产生NONO， 后者与后者与-SH-SH结合，激活鸟苷酸环化酶，增加结合，激活鸟苷酸环化酶，增加 cGMPcGMP的含量，进而激活的含量，进而激活cGMPcGMP依赖性蛋白依赖性蛋白 激酶，减少细胞内激酶，减少细胞内Ca,Ca,松弛血管平滑肌。松弛血管平滑肌。 优点：优点：缩小心室容积缩小心室容积心室壁肌

12、张力心室壁肌张力 缺点：缺点：反射性心率反射性心率，合用普萘洛尔可避免。，合用普萘洛尔可避免。 硝酸酯类（舒张血管的作用机制）硝酸酯类（舒张血管的作用机制） 硝酸酯类硝酸酯类 谷胱甘肽转移酶谷胱甘肽转移酶 NO + + 鸟苷酸环化酶（鸟苷酸环化酶（guanylyl cyclase, GC） GTP cGMP - - 细胞外细胞外Ca2+内流，细胞内内流，细胞内Ca2+释放释放 去磷酸化去磷酸化 MLC-PO4 MLC 血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张 口服小量无效。生物利用度10% 舌下含服生物利用度80%, 2-5起效， 维持20-30,皮肤吸收 免第一关卡效应 长效：消心痛, 维持45-60(

13、舌下) 药动学： 1. 1. 防治各型心绞痛防治各型心绞痛 预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。 控制急性发作：舌下含服或气雾吸控制急性发作：舌下含服或气雾吸入入 ，如需多次含服可，如需多次含服可 选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯 缓释片以及透皮制剂。缓释片以及透皮制剂。 重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻再口服。重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻再口服。 【临床应用临床应用】 2. 2. 急性心肌梗死：急性心肌梗死：早用可缩小心室容积，缩小梗塞面积。早用可缩小心室容积，缩小梗塞面积。 3. 3.

14、心功能不全：心功能不全：急性左心衰急性左心衰iviv，CHFCHF需与强心苷合用。需与强心苷合用。 不良反应不良反应 1. 1. 血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、 心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压 2. 2. 加重心绞痛发作加重心绞痛发作 （剂量大反射性心率（剂量大反射性心率） 3. 3. 高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀 4. 4. 连续用药产生耐受性，与生成连续用药产生耐受性，与生成NONO过程中巯过程中巯 基耗竭有关。（与基耗竭有关。（与-SH-SH结合生成亚硝基硫醇结合生

15、成亚硝基硫醇 后生成后生成NONO）。）。 药物：普萘洛尔药物：普萘洛尔 、美托洛尔美托洛尔 阿替洛尔等阿替洛尔等 （二）（二） 受体阻断药受体阻断药 -adrenergic blockers 【药理作用药理作用】 心绞痛时，交感神经活性增强，心心绞痛时，交感神经活性增强，心 力力，心率，心率 ，耗氧量，耗氧量 ，心肌缺，心肌缺 血缺氧。血缺氧。 1. 降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量： 阻断心肌阻断心肌1R 心肌收缩力心肌收缩力心率心率心肌心肌 耗氧量耗氧量； n阻断阻断受体后，心肌耗氧量降低，通过冠状动脉的受体后，心肌耗氧量降低，通过冠状动脉的 自身调节机制，非缺血区阻力血管收缩，而缺血区自

16、身调节机制，非缺血区阻力血管收缩，而缺血区 血管处于代偿性扩张状态（代谢产物堆积），血管处于代偿性扩张状态（代谢产物堆积），促使促使 血液从非缺血区流向缺血区血液从非缺血区流向缺血区。 n通过减慢心率而延长心脏舒张期，增加心脏灌注时通过减慢心率而延长心脏舒张期，增加心脏灌注时 间，间，有利于血液流向易缺血的心内膜下区域有利于血液流向易缺血的心内膜下区域。 2. 2. 改善心肌缺血区供血：改善心肌缺血区供血： 4. 促进氧合血红蛋白解离，增加心肌供氧。促进氧合血红蛋白解离，增加心肌供氧。 优点：优点：减慢心率减慢心率 缺点：缺点：心室容积增大心室容积增大 阻断阻断受体，抑制脂肪分解酶活性，受体，

17、抑制脂肪分解酶活性，减少心肌减少心肌FFA 的含量的含量，并能改善缺血区心肌对葡萄糖的摄取和利，并能改善缺血区心肌对葡萄糖的摄取和利 用，用，改善糖代谢改善糖代谢，使心肌耗氧量降低，使心肌耗氧量降低。 3. 3. 改善心肌代谢：改善心肌代谢： 5. 5. 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 临床应用临床应用 1. 1. 稳定型和不稳定型心绞痛，稳定型和不稳定型心绞痛，特别适用于特别适用于伴心伴心 率快和高血压、率快和高血压、心律失常者心律失常者的心绞痛患者，可减少心的心绞痛患者，可减少心 绞痛发作的次数和程度，缩短心肌缺血持续时间，提绞痛发作的次数和程度，缩短心肌缺血持续时间，提 高运动耐量，改善生

18、活质量。高运动耐量，改善生活质量。 2. 2. 不适用于变异型心绞痛不适用于变异型心绞痛，因冠因冠A-RA-R阻断，能阻断，能 使使-R-R占优势，易致冠占优势，易致冠A A收缩。收缩。 心肌梗死应用时能缩小梗死范围心肌梗死应用时能缩小梗死范围, ,但抑制心力应但抑制心力应 慎用。慎用。 注意对心血管方面的抑制作用。注意对心血管方面的抑制作用。 本药个体差异大，宜从小剂量开始，不宜突然本药个体差异大，宜从小剂量开始，不宜突然 停药。停药。 心动过缓、严重心功能不全、低血压、血脂异心动过缓、严重心功能不全、低血压、血脂异 常、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。常、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。

19、不良反应及注意事项不良反应及注意事项 1.1. 降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量： 舒张血管，舒张血管，外周阻力，外周阻力，后负荷，耗氧后负荷，耗氧 心率，心率，收缩力；收缩力；耗氧耗氧 拮抗交感活性，拮抗交感活性，耗氧耗氧 2.2. 缺血区血供：缺血区血供：扩张冠脉、扩张冠脉、侧支循环开放、侧支循环开放、 血小板聚集，解除冠脉痉挛血小板聚集，解除冠脉痉挛冠脉和缺血冠脉和缺血 区血流量；区血流量； 3.3. 保护缺血心肌保护缺血心肌: : CaCa2+ 2+ 超载； 超载；组织组织ATPATP分解，分解， 黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生；黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生； 抑制缺血时抑制缺血时cAMPcAMP堆积。堆积。 CCBCCB与与受体阻断药比较，具有以下优点：受体阻断药比较，具有以下优点： 有强大的扩张冠脉作用，尤适用于冠脉痉挛引起有强大的