急性肾功能衰竭的救护

1、第九章 重要器官功能 障碍的救护 第三节 急性肾衰竭的救护 【概述 】 【护理评估】 【常见护理诊断/问题】 【护理措施 】 目录 重点与难点重点与难点 重点重点 v 急性肾衰竭患者的急性肾衰竭患者的身体状况；饮食护理和高钾血症身体状况；饮食护理和高钾血症 的治疗配合。的治疗配合。 难点难点 v 急性急性肾衰竭的病因、辅助检查及高钾血症的识别。肾衰竭的病因、辅助检查及高钾血症的识别。 概念 是由于各种原因引起的肾功能在短时间（几小时至几天） 内突然下降而出现的临床综合征。主要表现为血肌酐和 尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统 并发症。 【概述】 病因 肾前性急性肾衰竭肾前性急性肾

2、衰竭的常见病因包括血容量减少、有效 动脉血容量减少和肾内血流动力学改变。 肾后性急性肾衰竭肾后性急性肾衰竭的特征是急性尿路梗阻。 肾性急性肾衰竭有肾实质损伤。 发病机制：目前仍不清楚 肾小管损伤、阻塞及肾小管液回漏 肾血流动力学改变致GFR降低 缺血再灌注肾损伤 肾前因素肾前因素 （休克、心衰等）（休克、心衰等） 肾性因素肾性因素 （肾缺血、肾毒物、肾疾病）（肾缺血、肾毒物、肾疾病） 肾后因素肾后因素 （结石、肿瘤等）（结石、肿瘤等） 急性肾小管坏死急性肾小管坏死 双侧尿路梗阻双侧尿路梗阻 全身有效循环血量全身有效循环血量 肾血液灌注量肾血液灌注量 分布异常分布异常 肾小球囊内压肾小球囊内压

3、原尿回漏原尿回漏肾小管阻塞肾小管阻塞 肾小球滤过率肾小球滤过率 少尿、氮质血症、尿毒症等少尿、氮质血症、尿毒症等 发病机制 【护理评估】 健康史 有无大出血、心力衰竭、休克及严重脱水等病史； 有无严重创伤、大面积烧伤、急性溶血、脓毒病、肾间 质或肾实质病变等疾病； 有无肾结石、尿路结石及双侧肾盂积水、前列腺增生等 疾病。 身体状况 病程分为三个期： 1. 起始期 2. 维持期 3. 恢复期 起始期起始期 指典型肾前性氮质血症至肾小管坏死之前这一阶段。指典型肾前性氮质血症至肾小管坏死之前这一阶段。 此期有严重肾缺血，但尚未发生严重肾实质损伤，经此期有严重肾缺血，但尚未发生严重肾实质损伤，经 及时

4、治疗可避免急性肾衰竭的发生。及时治疗可避免急性肾衰竭的发生。 此期历时约数小时至此期历时约数小时至12天。天。 主要表现为原发病的症状和体征。主要表现为原发病的症状和体征。 v 维持期又称少尿期。维持期又称少尿期。 典型者为典型者为714天天。患者也。患者也可没有少尿，称非少尿可没有少尿，称非少尿 型急性肾衰竭。型急性肾衰竭。 急性肾衰竭的全身并发症：出现消化系统、呼吸急性肾衰竭的全身并发症：出现消化系统、呼吸 系统、循环系统、神经系统血液系统症状，常有系统、循环系统、神经系统血液系统症状，常有 感染，如并发多脏器衰竭，死亡率高。感染，如并发多脏器衰竭，死亡率高。 水、电解质和酸碱平衡紊乱：表

5、现为水过多、代水、电解质和酸碱平衡紊乱：表现为水过多、代 谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、低钙和高磷谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、低钙和高磷 血症等，其中血症等，其中高钾血症和代谢性酸中毒高钾血症和代谢性酸中毒最常见最常见 。 v 恢复期恢复期 少尿少尿型患者开始型患者开始出现利尿，可有多尿表现，每天尿出现利尿，可有多尿表现，每天尿 量可达量可达30005000ml，通常持续约，通常持续约13周后逐渐恢周后逐渐恢 复正常。复正常。 部分患者肾小管部分患者肾小管浓缩功能不全持续浓缩功能不全持续1年以上，若肾功年以上，若肾功 能持久不恢复，提示肾脏遗留有永久性损害。能持久不恢复，提示肾脏遗留有永

6、久性损害。 心理心理- -社会支持社会支持状况状况 v 因因起病急，病情危重，会起病急，病情危重，会使患者产生使患者产生对于死亡和失去工对于死亡和失去工 作的恐惧，昂贵的医疗费用又会进一步作的恐惧，昂贵的医疗费用又会进一步加重患者及加重患者及家属家属 的心理负担，产生抑郁和悲观，甚至绝望的心理。的心理负担，产生抑郁和悲观，甚至绝望的心理。 辅助检查辅助检查 v 血液检查血液检查 可可有贫血，血肌酐每日升高有贫血，血肌酐每日升高44.2mol/L，血，血BUN 每日升高每日升高3.6mmol/L，血清钾浓度，血清钾浓度5.5mmol/L， pH值值7.35，可有低钠、低钙及高磷血症，可有低钠、低

7、钙及高磷血症。 v 尿尿液检查液检查 尿尿液多混浊，尿蛋白多为液多混浊，尿蛋白多为+。尿比重降低且。尿比重降低且 固定。固定。 v 影像学检查影像学检查 尿路尿路超声显像、超声显像、CT、X线或放射性核素检查、肾线或放射性核素检查、肾 血管造影等。血管造影等。 v 肾活检肾活检 是是重要的诊断手段。在排除了肾前性及肾后性原因重要的诊断手段。在排除了肾前性及肾后性原因 后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾衰后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾衰 竭竭ARF都有肾活检指征。都有肾活检指征。 救治措施救治措施 v 现场现场救治救治 卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧；卧位休息，保持

8、呼吸道通畅，必要时给予吸氧； 即刻建立静脉通道；即刻建立静脉通道； 尽快送至医院救治，途中应加强监护。尽快送至医院救治，途中应加强监护。 v 院内救治院内救治 纠正可逆的纠正可逆的病因病因 维持体液平衡：坚持维持体液平衡：坚持“量出为入量出为入”的原则，控制的原则，控制 液体入量。每日大致的进液量可按前一日尿量加液体入量。每日大致的进液量可按前一日尿量加 500ml计算。计算。 饮食和营养：所需能量应为饮食和营养：所需能量应为147kJ/ （kgd） ，主，主 要由碳水化合物和脂肪供应；蛋白质的摄人量应要由碳水化合物和脂肪供应；蛋白质的摄人量应 限制为限制为0.8g/（kgd）。尽可能地减少钠

9、、钾、氯的）。尽可能地减少钠、钾、氯的 摄人量。摄人量。 v 高钾血症高钾血症：血钾控制：血钾控制6.0mmol/L以下，可应用钙剂以下，可应用钙剂11.2 乳酸钠或乳酸钠或5碳酸氢钠、碳酸氢钠、50葡萄糖溶液葡萄糖溶液50100ml 加普通胰岛素加普通胰岛素612U缓慢地静脉注射、口服离子交换缓慢地静脉注射、口服离子交换 （降钾）树脂、必要时透析，透析是最有效的治疗。（降钾）树脂、必要时透析，透析是最有效的治疗。 v 代谢性酸中毒：应及时治疗代谢性酸中毒：应及时治疗5%NaHCO3 v 对症对症治疗治疗 v 透析透析疗法：明显的尿毒症综合征，包括心包炎和严重疗法：明显的尿毒症综合征，包括心包

10、炎和严重 脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重 对利尿药治疗无效者都是透析治疗指征。可选择腹膜对利尿药治疗无效者都是透析治疗指征。可选择腹膜 透析透析PD、间歇性血液透析、间歇性血液透析IHD或连续性肾脏替代治疗或连续性肾脏替代治疗 CRRT。 v 多尿多尿的治疗的治疗 应维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和应维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和 防止各种并发症。已施行透析的患者，仍应继续防止各种并发症。已施行透析的患者，仍应继续 透析。透析。 v 恢复期的治疗恢复期的治疗 一般无需特殊处理，定期随访肾功能，避免使用一般无需特殊处

11、理，定期随访肾功能，避免使用 对肾有损害的药物。对肾有损害的药物。 【常见护理诊断/问题】 营养失调营养失调 v 低于低于机体需要量机体需要量 与患者食欲与患者食欲减退、低蛋白质饮食及减退、低蛋白质饮食及 透析等因素有关。透析等因素有关。 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 v 与与体液过多、抵抗力下降有关。体液过多、抵抗力下降有关。 有感染的危险有感染的危险 v 与与机体抵抗力下降和透析等有关机体抵抗力下降和透析等有关。 恐惧恐惧 v 与与肾功能急剧恶化、病情危重有关。肾功能急剧恶化、病情危重有关。 潜在潜在并发症并发症 v 高血压脑病高血压脑病、心力衰竭、心律失常及心包炎。、心力

12、衰竭、心律失常及心包炎。 【护理措施】 急救配合急救配合 v 卧床休息，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧；卧床休息，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧； v 即刻建立静脉通道；做好透析相关准备；即刻建立静脉通道；做好透析相关准备； v 取血、尿及时送检。取血、尿及时送检。 病情观察病情观察 v 密切观察患者有无急性肾衰竭的全身并发症、高钾密切观察患者有无急性肾衰竭的全身并发症、高钾 血症、酸中毒、水潴留和低钠血症表现。血症、酸中毒、水潴留和低钠血症表现。 v 监测患者生命体征、尿量、血尿素氮、血肌酐及血监测患者生命体征、尿量、血尿素氮、血肌酐及血 电解质的变化，发现异常，及时报告医师。电解质的变化，

13、发现异常，及时报告医师。 一般护理一般护理 v 休息与休息与活动活动 v 饮食饮食护理护理 v 皮肤及口腔皮肤及口腔护理护理 对症护理对症护理 高血钾的治疗配合：高血钾的治疗配合： v 当血钾超过当血钾超过6.5mmol/L，遵医嘱紧急降低血钾治疗。，遵医嘱紧急降低血钾治疗。 v 禁用库存禁用库存血；血； v 限制摄入含钾高的食物，停用含钾药物，并及时纠正限制摄入含钾高的食物，停用含钾药物，并及时纠正 酸中毒。酸中毒。 预防预防感染：在各个环节加强护理。感染：在各个环节加强护理。 v 注意呼吸道、导尿管、全身皮肤粘膜等预防注意呼吸道、导尿管、全身皮肤粘膜等预防感染；感染； v 应按外科无菌技术

14、规范进行腹膜或应按外科无菌技术规范进行腹膜或血液透析；血液透析； v 注意避免其他意外损伤。注意避免其他意外损伤。 用药护理用药护理 v 应用利尿剂及纠正高血钾和酸中毒时，随时监测电解质；应用利尿剂及纠正高血钾和酸中毒时，随时监测电解质； v 使用血管扩张剂时注意监测血压，防止低血压发生；使用血管扩张剂时注意监测血压，防止低血压发生； v 使用肝素时注意有无皮下及内脏出血；使用肝素时注意有无皮下及内脏出血； v 输血禁用库存血；输血禁用库存血； v 抗感染时避免使用具有肾毒性的抗生素。抗感染时避免使用具有肾毒性的抗生素。 心理护理心理护理 v 加强与患者的沟通，增加康复的信心，争取患者积极加强与患者的沟通，增加康复的信心，争取患者积极 配合治疗；配合治疗； v 通过与社会机构的联系，为通过与社会机构的联系，为患者和患者和家属争取社会的经家属争取社会的经 济支持，济支持，解除患者的解除患者的经济忧患；经济忧患； v 加强护理，使加强护理，使患者具有患者具有安全感、信赖感和良好的心理安全感、信赖感和良好的心理 状态。状态。 透析患者的护理透析患者的护理 v 血液透析患者的血液透析患者的护理护理 v 腹膜透析患者的腹膜透析患者的护理护理 健康教育 疾病知识指导疾病知识指导 v 积极积极治疗引起肾小管坏死的原发病。禁用库存血。避免治疗引起肾小管坏死的原发病。禁用库存血。避免 妊娠、手术