急性冠脉综合症的急诊护理

1、 简简 述述 急性冠脉综合症（ ACS），临床上包括不稳定性心绞 痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST抬高型心肌梗死， 是严重危害人类健康和生命的心血管疾病。 急性心肌梗塞（AMI）是指冠状动脉急性闭塞，血流 中断所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有 持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并 有血清心肌酶增高以及心电图的改变 。 病史介绍（病史介绍（1） 病员，女，67岁，因突发胸闷、胸痛3小时， 于2010年8月7日4Am入院。查：神志清楚， 急性病容，面色苍白，四肢冰冷，阵阵呻吟， 诉左侧胸部及背部疼痛难忍，濒死感、恶心无 呕吐，T36.1、P60次/分、R25次/分， BP75/

2、50mmhg，床旁心电图提示窦性心律， 急性下壁心梗，广泛心肌缺血，频发室早，大 部分呈二联律、三联律。 病史介绍（病史介绍（2） 辅助检查 1 心电图：窦性心律，急性下壁心梗， 频发室早，大部分呈二联律、三联律。 2 血液检查：血常规 WBC 12.6109， N 83.6%；肌酸激酶同工酶 CK-MB 37 U/L，肌钙蛋白TnT 1.3。 病史介绍（病史介绍（3） 入急诊后予以级护理，病危通知，严 格卧床、吸氧、镇痛、抗凝、抗休克， 持续心电监护，积极治疗心律失常、心 功能衰竭，配合做好再灌注治疗。 护理体检护理体检 神志清楚，急性病容，面色苍白，四肢 冰冷，T：36.1、P：60次/分

3、、R： 25次/分，BP：75/50mmhg。双侧瞳孔 等大对称，光反射灵敏；双肺呼吸音清， 心律不齐，未及明显杂音；腹部平软， 无明显压痛、反跳痛；四肢活动良好， 无明显水肿。 社会心理史及既往史社会心理史及既往史 出生并生长于绍兴，文盲，家庭主妇， 无烟酒嗜好。近日来家庭装修身心劳累。 平素体健，否认高血压、冠心病、糖尿 病等慢性病病史，否认心、肝、肾等重 大疾病史，否认肝炎、结核等传染病接 触史。 对疾病治疗有信心，家庭支持系统好。 健康功能形态评估健康功能形态评估(1) 1.健康感知健康管理形态 患者，文盲，家庭主妇，平素体健， 对疾病缺乏一定的认识。 2.营养代谢形态 无需禁食，低脂

4、低盐、清淡消化饮食。 3.排泄形态 绝对卧床，能适应床上大小便，切忌用力大便， 尿色清，大便正常。 健康功能形态评估健康功能形态评估(2) 4.活动运动形态 限制活动，绝对卧床休息。 5.睡眠休息形态 焦虑紧张，情绪不稳定，不能安心入睡。 6.自我感知自我概念形态 对疾病了解不充分，担心疾病预后，自 我概念充分，尚能配合治疗和护理。 健康功能形态评估（健康功能形态评估（3） 7. 角色关系形态 家庭关系和睦，家属关心，积极配合。 8. 性生殖形态 老年生殖器，育有1子2女。 9. 应对应激耐受形态 对治疗、护理、手术能耐受，家属对其支持有效，应 对应激良好。 10.价值信念形态 价值信念无偏离

5、。 急性心肌梗死的病因急性心肌梗死的病因 冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚 未建立时，由于下述原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞。 一、冠状动脉完全闭塞病变血管粥样斑块内或内膜下出血， 管腔内血栓形成或动脉持久性痉挛，使管腔发生完全的闭塞。 二、心排血量骤降休克、脱水、出血、严重的心律失常或外 科手术等引起心排出量骤降，冠状动脉灌流量严重不足。 三、心肌需氧需血量猛增重度体力劳动、情绪激动或血压剧 升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增 加。 AMI的诊断的诊断 1 临床症状 2 心电图变化 3 心肌酶上升 4 肌钙蛋白异常 AMI 临床表现（临床表现（

6、1） 一、梗塞先兆：多数病人于发病前数日可有前驱症状， 心电图检查，可显示ST段一时性抬高或降低，T波高 大或明显倒置，此时应警惕病人近期内有发生心肌梗 塞的可能。 二、症状： （一）疼痛：为此病最突出的症状。发作多无明显 诱因，且常发作于安静时，疼痛部位和性质与心绞痛 相同，但疼痛程度较重，持续时间久，有长达数小时 甚至数天，用硝酸甘油无效。病人常烦躁不安、出汗、 恐惧或有濒死感。少数病人可无疼痛，起病即表现休 克或急性肺水肿。 AMI临床表现（临床表现（2） （二）休克：20病人可伴有休克，多在起 病后数小时至1周内发生。病人面色苍白、烦 躁不安、皮肤湿冷，脉搏细弱，血压下降 10.7Kp

7、a(80mmHg)，甚至昏厥。若病人只有 血压降低而无其他表现者称为低血压状态。休 克发生的主要原因有：由于心肌遭受严重损害， 左心室排出量急剧降低（心源性休克）；其次， 剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张；此外， 有因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足的 因素存在。 AMI临床表现（临床表现（3） （三）心律失常：约7595的病人伴有心 律失常，多见于起病12周内，而以24小时 内为最多见，心律失常中以室性心律失常最多， 如室性早搏，部位病人可出现室性心动过速或 心室颤动而猝死。房室传导阻滞、束支传导阻 滞也不少见，室上性心律失常较少发生。前壁 心肌梗塞易发生束支传导阻滞，下壁心肌梗塞 易发

8、生房室传导阻滞，室上性心律失常多见于 心房梗塞。 AMI临床表现（临床表现（4） （四）心力衰竭：梗塞后心脏收缩力显著减弱 且不协调，故在起病最初几天易发生急性左心 衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、烦躁、不能平卧 等症状。严重者发生急性肺水肿，可有紫绀及 咯大量粉红色泡沫样痰，后期可有右心衰竭， 右心室心肌梗塞者在开始即可出现右心衰竭。 AMI临床表现（临床表现（5） （五）全身症状：有发热、心动过速、 白细胞增高和红细胞沉降增快等。此主 要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗 塞后12天内出现，体温一般在38左 右，很少超过39,持续约一周左右。 拟提问题拟提问题 1 急性心肌梗死的急性心肌梗死的 典

9、型心电图表现有哪些？典型心电图表现有哪些？ AMI典型心电图改变典型心电图改变 1宽而深的异常Q波 2ST段弓背向上抬高 3T波倒置 病人入院十分钟内完成12导联心电图 持续进行心电监测 AMI 心电图样图心电图样图 AMI 心电图诊断心电图诊断 可根据出现特征 性改变的导联来 判断心肌梗塞的 部位及范围。 前间壁V1 V2 V3 局限前壁 V3 V4 V5 前侧壁V5V6V7, aVL 广泛前壁 V1V5 下壁, , aVF 高侧壁,AVl, V8 正后壁V7 V8 AMI血液检查血液检查 1 血象：起病2448小时后白细胞可增至10 20X109/L （10,00020,000/ul），中

10、性粒细胞增 多，嗜酸粒细胞减少或 消失，红细胞沉降率增快， 均可持续13周 2 血清酶：血清心肌酶升高。肌酸磷酸激酶（CPK） 在68小时开始升高，24小时达最高峰。23日下 降至正常 3 血清心肌特异蛋白的测定血和尿肌红蛋白增高 AMI基本治疗措施基本治疗措施 (1) 原则是：保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心 肌，缩小心肌梗塞范围，及处理并发症防止猝死。 一、监护和一般治疗：1、监护。2、休息：绝对卧床休息2周。3、 吸氧。 二、对症处理： （一）解除疼痛：应尽早解除疼痛，一般可肌注杆冷丁50 100mg，或吗啡510mg，为避免恶心呕吐可同时给予阿托品 0.5mg 肌注。

11、（二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测，根据中心静 脉压、肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因，给予针对性治疗。 AMI基本治疗措施基本治疗措施 (2) （三）消除心律失常：心律失常是引起 病情加重及死亡的重要原因。 （四）治疗心力衰竭：严格休息、镇痛 或吸氧外，可先用利 尿剂，常有效而安全。 AMI基本治疗措施基本治疗措施 (3) 三、挽救濒死心肌、缩小梗塞范围。 （一）溶血栓治疗：应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶 原转变为纤溶酶而溶解血栓。目前常有的药物有链激 酶和尿激酶等。 （二）抗凝疗法：广泛的心肌梗塞或梗塞范围在扩大， 可考虑应用。 （三）受体阻滞剂：AMI早期，应用心得安或美多心 安

12、可能减轻心脏负荷，改善心肌缺血的灌注。 （四）钙拮抗剂：异搏定、硝苯吡啶对预防或减少再灌 注心律失常保护心肌有一定作用。 AMI基本治疗措施基本治疗措施 (4) （五）葡萄糖胰岛素钾（极化液）：氯化钾1.5g， 普通胰岛素8单位加入10葡萄糖液500ml中，静脉 滴注。每日一次，714日为一疗程，可促进游离脂 肪酸的脂化过程，并抑制脂肪分解，降低血中游离脂 肪酸浓度，葡萄糖和氯化钾分别提供能量和恢复心肌 细胞膜的极化状态有利于心肌细胞存活。 （六）冠状动脉腔内血管成形术（PTCA)。 （七）激素：急性心肌梗塞早期使用激素可能有保护心 肌作用。 拟题问题拟题问题 2 急性心肌梗死急性心肌梗死 常

13、见的护理诊断有哪些？常见的护理诊断有哪些？ AMI常见护理诊断常见护理诊断 P1： 胸痛：与心肌缺血坏死有关。 P2：心输出量减少：与心肌缺血、缺氧、心肌收缩力减 弱有关。 P3：活动无耐力：与心肌的供需失调有关。 P4：疾病知识缺乏：与对疾病认识不足，缺乏指导有关。 P5：焦虑、恐惧：与剧烈胸痛产生濒死感有关。 P6：有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排 便有关。 P7：潜在并发症：休克、心律失常、心衰、猝死等. 拟题问题拟题问题 3 急性心肌梗死的急性心肌梗死的 护理要点有哪些？护理要点有哪些？ AMI 护理要点（护理要点（1） 一、急救监护一、急救监护 1 . 吸氧吸氧 迅速安置

14、患者，最好是单患者监护病房，立即给予氧 气吸入，高流量（46 L/min）维持23天。 2 . 止痛止痛 一般可用盐酸哌替啶50100 mg肌肉注射或吗啡 25 mg皮下或静脉注射，也可常规用硝酸甘油510 mg 稀释 后静脉输注。 3 . 建立静脉通道建立静脉通道 二路补液，遵嘱用硝酸甘油等扩血管药物, 使冠状血管扩张,减轻心肌缺血,用速尿以减轻心脏负荷,血压低时 用多巴胺升压以保证全身及脑组织血液供应，同时准备好除颤仪、 起搏器、气管插管等以及抢救药品。 4 . 严密观察病情变化及心电监护严密观察病情变化及心电监护 入院即12导联心电图监测， 以后12 h内每2 h描记1次。持续心电监护可

15、及时发现异常从而及 早治疗，有效控制恶性心律失常的发生，为抢救赢得时间。 AMI 护理要点（护理要点（2） 二、一般护理二、一般护理 1 . 卧床休息卧床休息 急性期绝对卧床，翻身、进食、大小便等均由陪护完 成，病情稳定后可逐渐在床上活动四肢，无并发症者第二周帮助患者离 床站立和室内缓步走动，第23周帮助患者逐步从室内到室外走廊慢走， 自理大小便。 2 . 病房环境病房环境 保持病房清洁、整齐、舒适、安静、温湿度适宜、空 气清新，并注意保暖，预防呼吸道感染，急性期谢绝探视。 3 . 饮食护理饮食护理 由于患者心功能低下及疼痛、气短的影响，使其食欲 下降。因此宜进低脂、清淡、易消化的流质、半流质

16、饮食，避免食用辛 辣、刺激性食物，以减少便秘与腹张。进食不宜过快、过饱。 4 . 保持大便通畅保持大便通畅 鼓励进食新鲜蔬菜及富含粗纤维食物。保持每日 大便1次或2次，便秘者给予开塞露或温盐水灌肠，排便时须有专人看护， 5 . 做好心理护理做好心理护理 AMI 再灌注治疗再灌注治疗 1 溶栓治疗 2 介入治疗 3 急诊冠脉搭桥术 溶栓治疗溶栓治疗 1 适应症 2 绝对禁忌症 3 溶栓后监测 4 再通指标 5 并发症及处理 AMI 再灌注治疗再灌注治疗 1 溶栓治疗 2 介入治疗 3 急诊冠脉搭桥术 溶栓治疗适应症溶栓治疗适应症 1持续胸痛半小时以上，硝酸甘油不能缓解 2 ST段抬高：两个或两个

17、以上相邻导联 ST段抬高0.2mv以上，或病史提示AMI 和新发左束支传导阻滞。 3 年龄75岁。 4 时间12小时。 溶栓治疗绝对禁忌症溶栓治疗绝对禁忌症 1 既往有任何时候的出血性脑卒中 2 三个月内缺血性脑卒中 3 已知的结构性脑血管改变（血管畸形） 4 已知颅内恶性肿瘤 5 可疑主动脉夹层破裂或活动性出血 6 三个月内明显闭合性头面部创伤 拟提问题拟提问题 4 急性心肌梗死的病人急性心肌梗死的病人 溶栓前需做哪些准备？溶栓前需做哪些准备？ AMI 溶栓前准备溶栓前准备 1 立即给予阿司匹林300mg和波力300mg 2 血常规注意血小板计数和血型 3 凝血谱 4 电解质和肾功能 5 准

18、备好抢救药物（肾上腺素、阿托品、 利多卡因等）和除颤 AMI 溶栓后监测溶栓后监测 1 胸痛有无减轻 2 查体：皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无 出血征象 3 辅检：溶栓前应作18导联心电图，溶栓开始后 3小时内每半小时复查一次12导联心电图 4 发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、 CKMB 5 应用肝素时注意监测凝血酶，每4小时一次 AMI溶栓再通指标溶栓再通指标 1 直接指征：冠状动脉造影血流达到TIMI 23级者 2 间接指征 （1溶栓治疗后2小时内，ST段抬高最显著的导联ST迅 速回降50% （2溶栓治疗后23小时胸痛基本消失 （3溶栓治疗后23小时内出现再灌注心律失常 （4血清CKMB酶峰提前在发病14小时内 3 具备4项中的2项或以上者考虑再通，第2、第3组合不 能判断为再通。 AMI溶栓后常见并发症溶栓后常见并发症 1 轻度出血：皮肤粘膜出血点，小量咯 血、 呕血等 2 重度出血：大咯血、消化道出血，腹膜 后出血等引起失血性休克或休克需输血 3 危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下 腔、纵隔内或心包出血 应用溶栓药物的护理应用溶栓药物的护理