急性肾小球肾炎发病机理

1、急性肾小球肾炎 acute glomerulonephritis 【定义】 广义广义:一组病因及发病机理不一，但临一组病因及发病机理不一，但临 床上表现为床上表现为急性起病急性起病，以，以血尿、蛋白尿、血尿、蛋白尿、 水肿、高血压水肿、高血压和肾小球滤过率下降为特和肾小球滤过率下降为特 点的肾小球疾病。点的肾小球疾病。 狭义：急性链球菌感染后肾小球肾炎狭义：急性链球菌感染后肾小球肾炎 （acute poststreptococcal glomerulonephritis） 【病因学】 l由由溶血性链球菌溶血性链球菌A A组组感染引起的一感染引起的一 种免疫复合物性肾小球肾炎。种免疫复合物性肾小

2、球肾炎。 l其他细菌、病毒、真菌等其他细菌、病毒、真菌等 【发病机理】 链球菌链球菌致致肾炎菌株肾炎菌株抗原抗原 + 抗体抗体 循环免疫复合物循环免疫复合物 沉积于肾小球基膜沉积于肾小球基膜 激活激活补体补体 基底膜断裂基底膜断裂,血液成分漏出血液成分漏出 刺激肾小球内皮和系膜增生刺激肾小球内皮和系膜增生 肾小球滤过率降低，水钠潴留肾小球滤过率降低，水钠潴留 血尿血尿 、蛋白尿蛋白尿、管型尿、管型尿 水肿水肿、高血压高血压 【病理改变】 毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎 弥漫性、渗出性、增生性弥漫性、渗出性、增生性病变病变 电镜：基底膜内皮侧电镜：基底膜内皮侧“驼峰状驼峰状

3、”沉积沉积 【临床表现】 小儿时期小儿时期最常见最常见的一种肾脏病。的一种肾脏病。 年龄以年龄以510岁多见。岁多见。 男女比例约为男女比例约为2 1。 本症在临床上表现本症在临床上表现 轻轻 重重 悬殊悬殊 【临床表现】 典型病例 1.前驱感染和间歇期前驱感染和间歇期 13周周 2.典型病例的临床表现典型病例的临床表现 间歇期后急性起病间歇期后急性起病 水肿、血尿、高血压及程度不等的肾功能受累水肿、血尿、高血压及程度不等的肾功能受累 【临床表现】 l水肿水肿edema 水肿是最常见的症状水肿是最常见的症状 原因：肾小球滤过率减低水钠潴留原因：肾小球滤过率减低水钠潴留 程度：多不十分严重，与饮

4、水量有关程度：多不十分严重，与饮水量有关 性质：非凹陷性性质：非凹陷性 【临床表现】 血尿血尿hematuria 肉眼血尿肉眼血尿 12周周 镜下血尿镜下血尿 镜下血尿持续镜下血尿持续13月月 【临床表现】 l蛋白尿蛋白尿proteinuria 轻至中度轻至中度 l高血压高血压hypertension 原因：水钠潴留、血容量扩大原因：水钠潴留、血容量扩大 一般为轻或中度增高，一般为轻或中度增高， 12周周 【临床表现】 乏力、恶心、呕吐、头晕，乏力、恶心、呕吐、头晕， 年长儿诉腰部钝痛，年幼儿诉腹痛。年长儿诉腰部钝痛，年幼儿诉腹痛。 【临床表现】 非典型病例表现 1. 镜下血尿，镜下血尿， 或

5、仅血补体或仅血补体C3降低，待降低，待68周后恢复。周后恢复。 无症状的无症状的亚临床病例亚临床病例 【临床表现】 非典型病例表现 2. 水肿、高血压，严重循环充血、高血压脑病，水肿、高血压，严重循环充血、高血压脑病， 尿改变轻微或正常，血尿改变轻微或正常，血C3典型规律性变化。典型规律性变化。 肾外症状性肾外症状性肾炎肾炎 【临床表现】 非典型病例表现 3.肾病型肾病型肾炎肾炎： 尿蛋白及水肿重，尿蛋白及水肿重， 部分病儿还可有血浆蛋白下降及高脂血部分病儿还可有血浆蛋白下降及高脂血症症 【并发症】 急性期的急性期的严重严重并发症：并发症： 起病后起病后12周周 循环充血状态、循环充血状态、

6、高血压脑病、高血压脑病、 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 【发病机理】 链球菌链球菌致致肾炎菌株肾炎菌株抗原抗原 + 抗体抗体 循环免疫复合物循环免疫复合物 沉积于肾小球基膜沉积于肾小球基膜 激活激活补体补体 基底膜断裂基底膜断裂,血液成分漏出血液成分漏出 刺激肾小球内皮和系膜增生刺激肾小球内皮和系膜增生 肾小球滤过率降低，水钠潴留肾小球滤过率降低，水钠潴留 血尿血尿 、蛋白尿蛋白尿、管型尿、管型尿 水肿水肿、高血压高血压 循环充血循环充血 状态状态 急性肾功急性肾功 能衰竭能衰竭 高血压高血压 脑病脑病 严重表现 循环充血状态循环充血状态 临床表现：气急、不能平卧、胸闷、咳嗽临床表现：气急、不

7、能平卧、胸闷、咳嗽 肺底湿罗音、肝大压痛、奔马律肺底湿罗音、肝大压痛、奔马律 血容量扩大所致血容量扩大所致 严重表现 高血压脑病高血压脑病 l剧烈头痛、恶心呕吐，眼花、复视、黑蒙，剧烈头痛、恶心呕吐，眼花、复视、黑蒙， 嗜睡或烦躁，惊厥、昏迷嗜睡或烦躁，惊厥、昏迷 l神经系多无局限体征神经系多无局限体征 如血压超过如血压超过140/90mmHg，并伴视力障碍、，并伴视力障碍、 惊厥及昏迷三项之一项即可诊断惊厥及昏迷三项之一项即可诊断 严重表现 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 l 缺乏有效预防缺乏有效预防 l 死亡的主要原因死亡的主要原因 l 少尿或无尿持续少尿或无尿持续35或或1周以上，此后尿量

8、增周以上，此后尿量增 加、症状消失、肾功能逐渐恢复加、症状消失、肾功能逐渐恢复。 【辅助检查】 尿液检查尿液检查 肉眼血尿或镜下血尿，肉眼血尿或镜下血尿， 尿中红细胞多为变形红细胞尿中红细胞多为变形红细胞 尿蛋白（尿蛋白（+）（）（+） 【辅助检查】 血常规血常规 红细胞计数及血红蛋白稍低，红细胞计数及血红蛋白稍低， 血容量扩大，血液稀释所致。血容量扩大，血液稀释所致。 白细胞计数正常或增高白细胞计数正常或增高 血沉血沉 增快，增快，23月内恢复正常月内恢复正常 【辅助检查】 血化学及肾功能检查血化学及肾功能检查 肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）不同程度下降）不同程度下降 一过性氮质血症一

9、过性氮质血症 不限水的患儿，轻度低钠血症不限水的患儿，轻度低钠血症 高血钾及代谢性酸中毒高血钾及代谢性酸中毒 【辅助检查】 细菌学和血清学检查细菌学和血清学检查 感染灶感染灶溶血性链球菌溶血性链球菌培养阳性率培养阳性率约约30% 抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素O抗体（抗体（ASO） 阳性率达阳性率达50%80% 感染后感染后23周出现，周出现，35周滴度达高峰，半周滴度达高峰，半 年内恢复正常。年内恢复正常。 【辅助检查】 血补体测定血补体测定 早期血总补体及早期血总补体及C3均明显下降，均明显下降， 68周后恢复正常周后恢复正常 本症的典型表现本症的典型表现 【鉴别诊断】 1.其他病原体感染后

10、的肾小球肾炎其他病原体感染后的肾小球肾炎 参考病史、原发感染灶及其各种特点一般均可区别。参考病史、原发感染灶及其各种特点一般均可区别。 【鉴别诊断】 2.其他原发性肾小球疾患其他原发性肾小球疾患 (1) 急进性肾炎：在急进性肾炎：在3个月内病情个月内病情持续进展恶化持续进展恶化 (2)IgA肾病：上感后肾病：上感后12日内日内以血尿起病，不伴水肿和以血尿起病，不伴水肿和 高血压，无补体下降，既往多次血尿发作史高血压，无补体下降，既往多次血尿发作史 (3)原发性肾病综合征肾炎型原发性肾病综合征肾炎型 【鉴别诊断】 3.全身性系统性疾病全身性系统性疾病： 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 过敏性紫癜过

11、敏性紫癜 4.慢性肾炎急性发作慢性肾炎急性发作 既往肾脏病史，既往肾脏病史， 贫血、持续高血压、肾功能不全，贫血、持续高血压、肾功能不全， B超检查有时见两肾体积肾小。超检查有时见两肾体积肾小。 【诊断】 l 链球菌感染链球菌感染 l 1313周无症状周无症状间歇期间歇期 l 水肿、高血压、血尿水肿、高血压、血尿，不同程度，不同程度蛋白尿蛋白尿 l 血补血补体体C C3 3的动态变化的动态变化 【治疗原则】 对症治疗，对症治疗， 防治急性期并发症、保护肾功能，防治急性期并发症、保护肾功能， 以利自然恢复以利自然恢复 自限性疾病，无特异性治疗自限性疾病，无特异性治疗 1. 卧床：卧床： 23周周

12、 下床：肉眼血尿消失、血压恢复、水肿减退下床：肉眼血尿消失、血压恢复、水肿减退 复学：复学：2个月后如无症状，尿常规正常个月后如无症状，尿常规正常 （血沉正常） 3个月内宜避免剧烈体力活动。个月内宜避免剧烈体力活动。 休息休息 【治疗【治疗】 【治疗】 2. 限盐限水；水肿、高血压限盐限水；水肿、高血压 盐：盐：60-120mg/kg， 水：不显性失水水：不显性失水+尿量尿量 限制蛋白质：氮质血症限制蛋白质：氮质血症 优质动物蛋白：优质动物蛋白：0.5g/kg 饮食饮食 【治疗】 3. 感染灶的治疗感染灶的治疗 青霉素或其他敏感药物治疗青霉素或其他敏感药物治疗710天天 清除病灶残存细菌清除病

13、灶残存细菌 【治疗】 4.利尿剂利尿剂 限水限盐而仍尿少、水肿、血压高者限水限盐而仍尿少、水肿、血压高者 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 呋塞米呋塞米 5.降压药降压药 休息、限水限盐、利尿而血压仍高者休息、限水限盐、利尿而血压仍高者 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 ACEI 急性期并发症的治疗 (1)急性循环充血的治疗：急性循环充血的治疗： 纠正水钠潴留：呋塞米纠正水钠潴留：呋塞米 肺水肿样表现者：硝普钠肺水肿样表现者：硝普钠 难治病例：腹膜透析或血液滤过难治病例：腹膜透析或血液滤过 l 纠正水钠潴留、恢复血容量纠正水钠潴留、恢复血容量 急性期并发症的治疗 (2)高血压脑病的治疗：高血压脑病的治疗： 首选硝普钠

14、。同时呋塞米注射首选硝普钠。同时呋塞米注射 有惊厥者及时止痉有惊厥者及时止痉 (3)急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭： 少尿期少尿期控制水盐、纠正水电紊乱酸中毒，控制水盐、纠正水电紊乱酸中毒， 保守治疗无效者透析治疗保守治疗无效者透析治疗 【治疗】 7. 其他治疗其他治疗 严重少尿或无尿严重少尿或无尿 高度循环充血状态高度循环充血状态 透析治疗透析治疗 不能控制的高血压不能控制的高血压 8.中医药治疗中医药治疗 【预防】 防治链球菌感染防治链球菌感染 l 加强锻炼加强锻炼 l 注意皮肤清洁卫生注意皮肤清洁卫生 l 一旦感染彻底治疗一旦感染彻底治疗 【预后】 l 预后良好预后良好 l 死因主要为肾功能衰竭死因主要为肾功能衰竭 l 24周内肉眼血尿消失，消肿，血压恢复周内肉眼血尿消失，消肿，血压恢复 6个月内少量蛋白尿及镜下血尿消失个月内少量蛋白尿及镜下血尿消失 少数迁延少数迁延13年，但多数仍可恢复年，但多数仍可恢复