急性心肌梗死不同形态ST段抬高的特点及意义

1、急性心肌梗死不同形态ST段抬 高的特点及意义 （一）基本概念 （二）ST段抬高的机制 （三）不同形态ST段抬高的特点 （四）临床意义 （一）基本概念 心电图ST段代表心室除极后心室肌的缓慢 复极时间。这时心室肌细胞处于动作电位 的平台期，正负离子的跨细胞膜的移动处 于平衡状态，使跨膜电位变化甚微，因而 呈等电位线。ST段系J点至T波起点间的平 段。ST段常呈水平或平缓倾斜，并逐渐过 渡为T波的升支。 正常人正常人ST段段水平型或下垂型降低不应超过 0.05mv,ST段抬高在肢体导联上不应超过 0.1mv,V1-V3导联一般不应超过0.3mv. 当肢体导联或V4-V6导联ST段抬高超过 0.1m

2、v,V1-V3导联ST段抬高超过0.3mv,均 视为为ST段抬高段抬高。 （二）ST段抬高的机制 ST段抬高的机制段抬高的机制 舒张期损伤电流学说舒张期损伤电流学说收缩期损伤电流学说收缩期损伤电流学说除极受阻学说除极受阻学说 舒张期损伤电流舒张期损伤电流 T-P段降低或抬高段降低或抬高 向量方向是自受损心肌指向向量方向是自受损心肌指向 未受损心肌未受损心肌 舒张期时，损伤心肌与正常舒张期时，损伤心肌与正常 心肌之间存在电位差，产生心肌之间存在电位差，产生 自未受损心肌向受损心肌的自未受损心肌向受损心肌的 电流电流 收缩期损伤电流收缩期损伤电流 产生自损伤区流向未损产生自损伤区流向未损 伤区电流

3、伤区电流 向量向量方向是方向是自未损伤区自未损伤区 指向受损区指向受损区 ST段抬高或降低段抬高或降低 除极受阻学说除极受阻学说 损伤的心肌细胞，舒张损伤的心肌细胞，舒张 期内仍保持部分极化现象，期内仍保持部分极化现象， 对激动的传导性能也降低。对激动的传导性能也降低。 除极波受到阻滞除极波受到阻滞而不能传而不能传 入；入； 损伤心肌层仍处于部分损伤心肌层仍处于部分 极化状态，电位必然高于正极化状态，电位必然高于正 常除极的心肌而产生电位常除极的心肌而产生电位 差差 ； 反映在心电图上为反映在心电图上为ST段段 抬高抬高 。 （三）急性心肌梗死不同形态ST段抬高的 特点 在本病早期多不能显示其

4、典型心电图变化， 往往只有ST-T改变， 其中ST段抬高是急性 心肌梗死（AMI）的最早期心电图表现之 一，ST段抬高特性和呈规律性演变过程是 诊断AMI的重要标准。以下论述AMI时各种 形态ST段抬高特点及其临床意义。 急性心肌梗死时，心电图上出现ST段抬高 可呈不同形态异常，如 新月形 弓背形 斜直形 墓碑形 巨R波形 平顶形 在具体判断时应注意抬高幅度、形态并结 合T波的改变综合分析。 急性心肌梗死超急性期ST段抬高的类型 A图 新月形 B图 弓背形 C图 平顶形 D图 斜直形 E图 墓碑形 F图 巨R波形 一、新月形ST段抬高 心电图表现特性 亦称ST段凹面向上形抬高 此型心电图改变可

5、持续数小时，抬高幅 度1mm10mm，常伴有对应导联的ST段 下移 女，女，56岁，心前区疼痛岁，心前区疼痛30分钟记录的分钟记录的ECG，avF显示新月显示新月 形形ST段抬高，高大的直立段抬高，高大的直立T波，波，avL，V3呈对应性改变为下壁心呈对应性改变为下壁心 肌梗塞早期所见。图中肌梗塞早期所见。图中V所示为室性早搏所示为室性早搏 近年来研究发现在对应性变化的区域存在 着心肌缺血，如急性下壁心肌梗死患者伴 有前侧壁对应性ST段下移者，2周内冠脉 造影发现梗死面积大，多数患者伴有左前 降支病变和前壁缺血。前壁梗死患者伴有 下壁导联ST段下移者半数以上梗死面积较 大和多支血管病变，死亡率

6、高。 此型ST段抬高是急性心肌梗死最常见心电图改变，但 特异性不强，以下情况可呈现此型心电图变化 早期复极综合征 左束支阻滞 急性心包炎 左室肥厚 颅内出血 高钾血症 机体低温 急性心肌炎 电击复律术后 原发性肥厚性心肌病 心电图描记基线不稳 及电极接触不良所致 的人工伪差。 偶见完全性右束支阻 滞的终末R波酷似ST 段抬高 早期复极综合征 、aVF、V4-6显示J波和ST段凹面向上抬高 1左室肥厚 2左束支阻滞 3急性心包炎 4高钾血症 二、弓背形ST段抬高 心电图表现特性 弓背形ST段抬高是AMI早期常见的一种 类型，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬 高的ST段下行时又平滑移行于T波，两者

7、 无明确界限，构成一条凸起在基线以上的 弓状曲线故又称为单向曲线。 患者女，患者女，30岁。可卡因中毒引起前间壁、下壁岁。可卡因中毒引起前间壁、下壁AMI。V1-V4、aVF导导 联联ST弓背向上弓背向上 此型ST段改变还可见于以下情况： 1、变异型心绞痛时的暂时性ST抬高 2、室壁活动障碍时的持续性ST抬高 3、偶见高血钾时右胸导联ST段弓背形抬 高 室壁瘤室壁瘤 ST段持续抬高段持续抬高2月月； ST段抬高幅度段抬高幅度0.20mv，呈弓背向上形抬高，呈弓背向上形抬高 三、斜直形ST段抬高 心电图表现特性 ST段斜直形抬高最早迹象是正常凹面 向上的ST段变直烫平、ST段与T波正常连 接角消

8、失，难以察觉地移行到T波近肢，以 致二者不易区分，此时ST段可无明显移位， 但间接地使T波变宽。继之，变直的ST段 显著升高，T波仍然直立，因而T波显得较 前更为宽大。 急性心肌梗死超急性期成斜直形 A图 ST段斜上、烫平、变直，但不抬高 B图 ST段斜直抬高 动态心电图 急性下壁心肌梗死 ST V5、aVF段斜直形抬高2.5mm和3.0mm V5 aVF 有时，此型心电图改变，ST段上移程度很 轻，波微小，仅ST段呈斜直状，这种改 变多见于、和aVF导联极易漏诊，但 往往在相对应的导联上可呈显明显反向改 变，可资鉴别。因此，在具体判断ST段斜 直形抬高时应着重注意ST段呈斜直状，至 于ST段

9、抬高与否并非必备条件。 四、墓碑形ST段抬高 1993年，由 Wimalaratma首次报 道，并称此特殊ST抬 高形式为墓碑形。 急性心肌梗死早期可见一种特殊心电图表现 ST段向上凸起并快速上升高达 8mm16mm 凸起ST段顶峰高于其前的R 波； R波矮小持续时间短暂通常0.04s； 抬高ST段与其后T的升支相融合，因此 难以辨认单独T波； T波常无倒置。 墓碑形ST段抬高心电图 墓碑形ST段抬高是AMI早期严重心肌损伤 的表现形式，以老年人发生率高。 呈墓碑形ST段抬高者均发生透壁性心肌梗 死，多出现多支冠脉病变，各种室性心律 失常，甚至室颤发生率显著增高，并发症 多，正如其名预后恶劣，

10、死亡率显著增高。 故将墓碑形视为AMI预后的一个独立的指 标。一旦出现此种改变,应高度警惕,严密监 测,积极防治并发症,降低死亡率。 五、“巨R波形”ST段抬高 1993年Madias首次提 出“巨R波形”ST段 抬高 的概念 “巨R波形”ST段抬高的心电图表现： （1）QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈 尖峰状抬高或下斜，J点消失，R波下降支 与ST-T融合浑然成一斜线下降，致使QRS 波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖 边直底宽的宽波，难以辨认各波段的交界， 酷似“巨R波形”。 （2）巨R形ST段常出现在ST段抬高最明 显的导联，这与ST向量的方向不同有关， ST向量指向缺血坏死区

11、域的导联ST段抬得 最高，最易出现巨R形ST段，而与心肌缺 血坏死垂直描记的导联，ST段偏移最小， R波振幅变化亦小甚或正常。 （3）急性心肌缺血损伤时，R波增高的幅 度变化范围很大，可以是轻中度增高，亦 可形成巨R形ST段，需有缺血发作前心电 图对照分析，才能准确判断增高幅度。 （4）出现巨R形ST段时，S波减小，且ST 段抬高与S波减小呈正比，凡ST段抬高最 显著导联S波减小也最明显甚或消失，但 QRS波起始向量不变，振幅变化不大。 QRS波本身时限可略增宽，QT间期亦可相 应轻微延长。 巨R波形心电图综合征是急性大面积心肌缺 血极早期的特征性心电图改变。梗死后数 至十余小时内室颤发生率高

12、。 在急性心肌缺血的实验动物模型中常见。 但临床相对少见，主要由于患者就诊的时 间滞后，心电图不易被捕捉或被误认为室 内传导异常、 室性心律失常而得不到正确 诊断。 正确识别巨R型波心电图综合征的心电图表 现，对于大面积心肌缺血的早期诊断和 “罪犯”血管的定位有重要意义。 “巨R波形”ST段抬高常见于 心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶见 于下壁心肌梗死。 还可见于心肌急性严重缺血时如不稳定型心绞痛、 变异型心绞痛、运动负荷试验、心房起搏、 PTCA术中。 此外，当规则的巨R形ST段连续出现时，特别是 心率增快，P波融合于前面T波中不易辨认，易误 诊为室性心动过速或室上性心动过速伴束支阻滞 或室内差异性传导，需要加以鉴别。 六、平顶形ST段抬高 ST段呈水平样抬高， 见于急性心肌梗死早 期，由于此种类型较 为罕见，故其