慢病管理现状

1、慢病管理现状 XXX 随着慢性非传染性疾病发病率不断增加， 慢病管理也已成了全球关注的焦点 Chp1 慢病管理的 概念 Chp4 我国慢病管 理现状 Chp5 国外慢病管 理模式介绍 Chp2 慢病管理的 意义 Chp3 慢病管理的 管理对象 Chp6 展望 目录页 CONTENTS PAGE 3 什么是慢病管理？ 慢病管理（chronic disease management，CDM） 健康服务：科学的慢病管理模式应遵循生物-心理-社会医学模式，为 慢病患者提供全方位、多角度的健康服务， 同时对各种危险因素进行 积极的干预，传播医药卫生知识，为慢病患者或家属提供科学合理的 健康指导、用药指导

2、以及人文关怀。 慢性疾病：包括慢性非传染性疾病（如高血压、糖尿病等）和慢性传 染性疾病（如艾滋病、乙型肝炎等），目前在各种政策规定和实验研 究中，慢病的管理对象是“慢性非传染性疾病”。 Chp1 慢病管理的概念 一种管理模式：CDM是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主 动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量 并降低医药费用的一种科学管理模式。 4 慢性非传染性疾病（non-communicable chronic disease，NCD） 已经成为21 世纪危害人们健康的重要公共卫生问题 Chp2 慢病管理的意义 确

3、诊为慢病患者 100 万人 美国 老年人占所有慢病患者数的80% 照护耗费67%的医疗费用 中国 已有2.6 亿经医生明确 诊断的慢病患者 5 有效的慢病管理不仅需要关注对个体的管理， 还需注重对疾病的管理，以生物-心理-社会医学模式进行干预。 慢病的发病率高，不仅影响了患者的生活质量，也给患者家庭、社会带来了沉重的经济负担。慢病管理不仅 能够减轻患者的症状，控制病情进一步发展，降低医疗费用，还能提高患者的生活质量。 Chp2 慢病管理的意义 目前，我国已经出台了一系列的政策、制度和规章，旨在规范我国 慢病管理，很多社区卫生服务机构也普遍开展多项慢病管理工作， 如针对高血压、糖尿病患者进行管理

4、。但分析各项慢病管理政策及 公开发表的慢病管理研究结果，我国的慢病管理模式还不完善，对 于管理对象的界定和管理模式的规范化还缺乏理论研究，而这些问 题又决定了慢病管理是否能够科学有效地进行，是今后应该深入研 究的重点。 6 Chp3 慢病管理的管理对象 过早死亡的主要原因 心脑血 管病 癌症糖尿病慢性肺病 1）4类慢性非传染性疾病： 应包括三个方面 2）慢病患者对所患慢病的认知，患者心理状态和行为方式。 3）慢病患者所处的微观社会环境（家庭环境、工作环境、朋辈群体、社区环境和卫生服务环境等） 和宏观社会环境（患者所处的阶层，社会阶层之间的关系以及社会阶层结构的变迁方式等） Chapter 4

5、我国慢病管理现状 我国我国 2011 年，卫生部部长陈竺在卫生工作会议上强调，心脑血管疾 病、恶性肿瘤和糖尿病等慢性非传染性疾病对健康的危害出现 “井喷”式变化，要求在卫生宏观思路和工作策略上必须做出相 应调整和改变，做出长期性、战略性安排。国家也已经将防治慢 病写进了“十二五”规划。 目前我国对于慢性疾病的管理主要是三级预防，做好临床医学和 公共卫生的整合，从而真正实现一、二、三级预防的结合。 8 Chp4.1 我国慢病管理主要方法 n指导思想：政府领导，全民参与，预防为主，防治结合，积极启动，稳步推进 n策略： 以卫生行政机构为保证 公共卫生为主导 医疗服务机构为依托 社区卫生服务为平台

6、健康教育和健康促进为手段 一级预防为主、各级预防相结合为途径 n综合防治：针对共同危险因素，在目标人群中开展慢病综合防治 9 Chp4.1 我国慢病管理主要方法 （1）生物医学管理方法：为社区中的慢病患者建立档案，记录慢病的转归，对患者进行用药教育， 提高患者依从性。这种方法重点在于从生物医学角度进行管理，对心理、行为、社会等方面的因素进 行有效的干预措施，从而达到理想的效果，是目前最普遍的管理方法。 （2）认知行为干预：该方法针对第一种方法的不是，通过向患者传授健康知识，使患者了解慢病的 危害，不良的生活方式与慢病之间的关系，从而督促患者改变生活习惯。 （3）心理干预：是在前两种方法的基础上

7、，引入心理学的理论和方法对患者进行干预。对该方法的 评价结果表明，如糖尿病患者的疾病转归，其生活质量和生活方式得到了显著的改变。 但尚无成熟的工作模式，现有的慢病管理主要有三种方法： 10 Chp4.2 我国慢病管理方法的发展趋势 多模式综合管理方式：我国的慢病管理呈现出综合的生理干预、 心理干预和社会干预等多模式综合管理的趋势，小组社会工作、社 区社会工作都会成为很好的综合管理方式，对患者所处环境的关注， 能够使管理效果得以保持。 社区卫生服务中心：以社区卫生服务中心为主的慢性非传染性疾 病管理，是近年兴起的一种新的医学管理模式。社区卫生服务机构 直接服务于慢病患者和高危人群，为其提供预防医

8、学诊疗服务，开 展慢病的监测和危险因素的干预， 提高患者对于药物治疗的依从 性，能在慢病防治的各个环节中发挥重要作用。 11 Chp4.2 我国慢病管理方法的发展趋势 虽然我国慢病管理工作进行了很多实践，也积累了很多成功的经验， 但是我国慢病管理还存在很多不足问题，主要集中在以下方面： （1）慢病管理网络尚未健全。健全的管理网络是慢病管理的硬件基础。目前，我国居民健康档案 没有统一的信息软件， 慢病监测网络也未完善，还未建立国统一的慢病防治信息平台，慢病报告 缺乏完善的流程化管理，这些都给慢病管理带来了极大不便， 使相关慢病防治政策不能很好的执 行，慢病患者病历的收集、分析、报告制度不完善使管

9、理者对慢病防治动态难以及时准确掌握， 影响慢病防制策略的制订和完善。 （2）社区卫生服务机构人员不足且不稳定。社区医疗服务机构是慢病管理的主要执行者，应承担 起慢病预防、保健、医疗、康复、健康教育等多项工作；但是，社区卫生机构人员相对不足，具 备专业知识的人员缺乏，造成各项工作难以全面深入开展。一方面，部分社区卫生服务机构慢病 防治意识薄弱，缺乏有效的各级卫生服务机构分工负责及双向转诊的运行机制，技术力量不足； 另一方面，许多社区卫生服务机构仍把主要技术力量放在医疗创收上，以解决职工的工资和福利 问题，未能有效地开展慢病监测、健康教育、预防保健等服务，也给社区慢病管理带来困难，制 约了社区慢病

10、防治工作的进展。 12 Chp4.2 我国慢病管理方法的发展趋势 （3）“洋为中用”多流于形式。国内通过借鉴国外管理模式， 建成了多种形式的慢病“俱乐 部”或“协会”，但由于我国患者的文化背景、教育程度等与国外差异较大，很多慢病患者并 不认可这种管理模式，造成了很多这类的组织流于形式，难以达到有效的管理效果。所以在借 鉴国外经验的同时，要与本国实际相结合，才能发挥这种管理模式的作用。 （4） 社区慢病防治缺少相关政策和资源的支持。由于缺乏足够的政策支持，优质资源过度向 大型医疗机构集中，加之财政投入不足，影响了基层医疗组织的服务设施和设备的更新配套， 阻碍了慢病防治工作的顺利开展。常见慢性病社

11、区综合防治管理手册已经出版，但是尚未 对医院等医疗机构的慢病管理作出规范。 Chapter 5 国外慢病管理模式介绍 国外国外 14 Chp5.1 慢病照护模式 1998 年， 美国学者Wagner 提出了慢病照护模式（Chronic Care Model，CCM）。该模 式在患者、医务工作者和医疗政策共同干预的基础上提出了慢病管理的组织模式；该模式有 利于医生、护士、药师等团队成员相互协作，制定慢病管理计划，帮助患者发挥自我管理的 作用，提高慢病照护的水平。 具体模式见图1。 图1 慢病照护模式 15 Chp5.2 同伴支持管理模式 图2 同伴支持模式 该模式以慢病患者组成的小组、团体或 俱

12、乐部等为主体，通过其他医护人员、 医疗体制、信息系统等对这些团体进行 辅助，支持他们进行科学高效的慢病管 理。主要流程见图2。 16 Chp5.3 专业人员指导的团体交流管理模式 该模式由以下几个要素组成： （1）计划和医生访视方案的制定； （2）以提高自我管理能力为主要目标； （3）与同患病友或面临相同医疗问题的同伴互动，从而获得 支持并对其他人提供帮助。健康照护组织根据患者的慢性病史 组织成小组。成员相对固定，在老成员离开时，可将新成员加 入小组。根据不同的小组设定照护目标，健康照护组织可选用 多种模式进行访视指导，如与医疗机构合作、在小组中设置专 业人员定期参与交流等。 由专业人员组织患

13、有相同慢性疾病或面临相同慢病自我管理问题的患者组成小组，引导小组成员交流， 并为他们提供照护和指导。这样的组织形式使患者从有相同经历的同伴那里得到精神支持，患者之间 相互学习，并且以他人的成功经验作为模板以实现更好的自我管理。该模式能够很好地节约时间成本 和医疗成本，加强慢病管理和患者自我管理。 17 Chp5.4 自我管理能力训练计划 自我管理能力训练计划旨在训练患者并为患者提供相关信 息，帮助患者提高生活能力，帮助患者确立生活目标并了 解所患疾病。 这些技能包括处理压力、管理和监控疾病的症状、完成一 切必要的生物医学任务，并配合卫生保健人员的工作。若 同病患者是自我管理计划的重要领导者或指

14、导者，他们会 成为其他参与者最好的榜样。 很多管理计划采用由病友取代专业医护人员来对患者进行 自我管理的技能培训。 有的管理模式中，这种方式只针对特殊的病种，但是在更多的管理计划中，这样的方式提供了更多 的信息，提高了患者的自我管理能力。 18 Chp5.5 同伴辅导 “教练”或“导师”与慢病患者一对一的见面， 聆听患者的情况，与患者讨论病情，为患者提供 帮助。 这种模式在为癌症、中风、慢性肾病和接受器官 移植的患者中非常有效。 这个引导者可以是有相同经历并成功应对的患者， 也可以是有经验的专业的医护人员或社会工作者。 与其他模式相比，这种模式更加随意灵活。 19 Chp5.6 慢病管理系统

15、慢病管理系统是英国等欧洲国家对慢性疾病管理的主要方式，由以下要素组成： p社区； p卫生保健系统； p自我管理支持； p工作流程设计； p政策支持； p医疗信息系统。 这个工作模式可以改编照护目的和目标人群用于各种慢性疾病的管理，以达到更好的健康照护、改 善患者健康状况、节约医疗成本的目的。其中，社区在促进健康和预防疾病中的作用被尤为强调。 20 Chp5.6 慢病管理系统 各要素的主要职责和工作范围如下： p卫生保健系统组织：这个概念是慢性疾病管理所需领导层面的政策支持。通过以下途径获得：高级 领导人和决策者对慢病管理政策的支持；针对医疗系统的改进或设计，从而改进管理策略；开放和系 统的处理

16、医疗差错和管理质量问题，从而提高医疗水平；制定促进护理合作和整个组织内部协调的协 议；提出激励制度，提高护理质量。 p社区资源：动员社区资源支持，扩大医疗物资对慢性病患者的照护是从事这项工作重要元素，主 要促使如患者参与社区活动（锻炼、老年人团体或互助团体）； 与社区其他组织合作来支持和发展 患者之间的交流，从而弥补所需服务的缺口；呼吁社区政策支持慢病照护。 p自我管理：患者是其健康管理的核心；自我管理策略包括评估、照护目标设定、照护计划制定、出 现问题的解决和随访；联系建立社区资源，为患者提供支持。 21 Chp5.6 慢病管理系统 各要素的主要职责和工作范围如下： p关制度设计：设计卫生保

17、健考核制度帮助从业者更好的工作，如定位团队中各成员的任务和担当的 角色；制定交流计划来支持基于循证医学的照护；对于有复杂医疗问题的患者提供临床个案管理服务； 确保定期随访；了解患者的特殊文化背景，从而更好地提供照护。 p动决策支持：提供决策支持，促进临床护理使患者更了解其疾病状况，包括将循证医学概念融入 日常临床实践；与患者共享信息，从而鼓励他们参与该计划；采用经过验证的教育方法；专家经验 和初级护理相结合。 p临床信息系统： 设计有效的健康保健信息系统，确保慢病患者人口数据的准确和全面。及时提醒 照护提供者和患者已经预约的随访或慢病状况的变化；确定对相关的子群体有针对性地进行更多的 护理；促

18、进健康照护计划个体化；患者与照护者共享信息、相互配合；监控照护团队和系统的运行 情况。 22 Chp5.7 社区工作管理模式 以上各种模式都可以在社区实施，在慢病管理中，社区工作的主要功能有： （1）通过病例管理、整合医疗资源、对患者进行电话随访、记录患者医疗经历和为患者提供疾病 相关信息等方式为患者提供支持； （2） 对患者进行自我照护教育并帮助他们学习掌握自我照护 技能； （3） 配合专业医护人员为患者提供医学服务和专业的照护； （4） 成为医疗机构和慢病患者间的桥梁； （5） 通过聆听患者的经历和与患者交谈的方式，对患者提供 社会支持。 23 Chp5.7 社区工作管理模式 除此之外，社区的慢病管理功能还体现在以下方面： p引领友爱互助的社区风气，减少或消除社会歧视； p挖掘和培养志愿服务资源； p推动卫生福利制度的完善； p实施各种社区卫生服务项目； p慢病项目管理； p慢病相关政策制定、评价和执行等。 目前，慢病防治已经成为社区卫生服务中的主要公共卫生职能，社区健康管理是慢病控制的有效 手段。其主要管理措施有：以社区诊断为依据，以建立健康档案和周期性随访为核心，动态地掌 握社区居民的健康状况，控制危险因素，早诊早治。 24 Chp2 实施原