201X年医院感染管理工作计划

1、2017年医院感染管理工作计划为进一步加强我院感染预防与控制工作， 提高医疗质量， 保障医 疗安全，根据医院感染管理规范（试行） 及医院感染监测规范 要求，结合我院感染预防与控制工作现状，制定本年度工作计划。一. 医院感染管理质量控制目标要求1. 医院感染发病率w 8%2. 医院感染漏报率w 20%3. 一类手术切口感染率w 0.5%4. 医疗器械消毒灭菌合格率 100%5. 环境卫生学监测总合格率 100，6. 逐步提高手卫生依从率，洗手方法正确率 95%.7. 医院感染病原微生物标本送检率50%8. 医院感染暴发为“ 0”二. 具体实施措施（一）深化医院感染管理组织机构的三级管理职能 医院

2、感染管理委员会会议每年至少召开 2次，对医院感染管理科 工作进行部署、检查评估， 对医院感染控制方面存在的问题，提出意 见，形成决议，并监督执行。在医院医院感染管理委员会指导下，医 院感染管理办公室负责执行医院感染管理委员会讨论通过的一切有 关院感工作的决议，每月对临床医技科室进行检查、督导。各临床医 技科室的感染监控小组负责科室日常感控措施落实， 每月进行一次科 室自查，对存在问题提出整改措施。（二）完善医院感染监测，进行全面综合性监测和目标性监测。 医院感染管理科每季度进行汇总分析后通过院感通讯的形式向各科 室反馈院感监测情况。1. 全面综合性监测（1）医院感染病例监按照医院感染诊断标准，

3、 对病人开展医院感染监测。 要求临床医 师熟练掌握其诊断标准， 改变医务人员对医院感染的监测意识。 每月 对监测资料进行汇总、分析，及时反馈给科室。（2）利用调查医院感染现患率的方法， 全年进行 1 次医院感染现 患率调查。了解我院医院感染现患率，通过医院感染现患率调查，及 时发现医院感染管理中存在的问题。2. 目标性监测（1）开展多重耐药菌目标性监测根据我院制定的多重耐药菌多部门联合管理制度 ，要求临床 科室及时送病原学标本，检验科发现多重耐药菌感染，按照多重耐 药菌预防与控制方案 ，立即电话报告院感科、临床科室，院感科专 职人员现场检查指导，提出干预措施，并检查监督执行情况。（2）开展一类

4、手术部位感染目标性监测我院对I类（清洁）手术患者进行目标性监测，由手术医师填写 手术部位感染监测登记表， 如果发生手术切口感染病例， 则填报医院 感染病例监测报告表向院感管理科报告。 院感科专职人员现场检查指 导，提出干预措施，并检查监督执行情况。严格执行各项标准操作规程。院感科监督执行， 并汇总分析，每季度进行反馈， 及时发现问题， 提出改进措施，防止医院感染暴发（3）开展三管相关感染监测进行三管 （血管内导管相关血流感染发病率、 呼吸机相关肺炎发 病率和导尿管相关泌尿系感染发病率） 的目标性监测， 获得我院三管 相关感染资料， 准确计算出三管相关感染发病率， 了解三管相关感染 的危险因素，

5、有效控制三管相关感染发病率。3. 消毒灭菌效果的监测（1）消毒剂、灭菌剂微生物监测 使用中的灭菌剂每月进行一次微生物监测， 消毒剂每季度进行一 次微生物监测。对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，并做好 记录。（2）压力蒸汽灭菌器 按照规定由使用科室按要求进行工艺监测、化学监测和生物监 测，工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每月进行，并 做好记录。（3）血液净化系统监测必须每月对入、 出透析器的透析液进行监测， 对反渗水及反渗水 出水口等进行监测。（4）各种消毒灭菌后的内窥镜监测 各种消毒后的内窥镜每季度进行监测， 灭菌后的内窥镜每月进行 监测。（5）消毒、灭菌后的医疗用品每季度进

6、行生物监测4. 环境卫生学监测空气、物体表面和医务人员手的监测： 院内感染管理办公室每季 度对全院高危险感染科室（如手术室、内镜室、口腔科、血透室、微 生物实验室、消毒供应室等）进行环境卫生学等监测，院内感染管理 科定期检查，纳入质量控制考核指标。（三）加强手卫生管理， 进行手卫生依从率及洗手正确率的监测， 逐步提高医务人员手卫生依从性。（四）加强职业暴露的预防 严格按照我院的医务人员职业防护制度 。对医务人员进行职 业防护培训，指导医务人员正确处理一次性用品， 加强针刺伤的预防， 加强职业暴露防护工作的技术指导。 对重点科室进行职业暴露应急演 练。按照“职业暴露个案登记表”进行暴露处理、登记

7、及追踪管理， 切实保障临床一线医务人员的职业安全。（五）加强消毒灭菌产品的管理消毒灭菌产品包括消毒剂、 消毒器械、 卫生用品和一次性使用医 疗用品，设备科要按照相关制度把好入口关，严格做好索证工作，使 用科室严格按照标准执行，医务科、护理部监督；院内感染管理办公 室参与消毒产品的购入时证件审核、使用和用后处理的监督指导。（六）加强医院感染知识培训医院感染管理办公室、医务科、护理部及各临床医技科室按照各 自的职责负责医院感染预防和控制知识的培训， 培训的安排： 医院感 染专职人员参加各级医院感染管理知识培训，每年不少于 15 学时。 新上岗人员、进修生、实习生上岗前必须接受培训，时间不少于 3

8、学 时；在职医务人员每年应接受医院感染知识的培训， 时间不少于 6 学 时。后勤、保洁人员培训不少于 3 学时。另外各科室要根据本科室的 特点，每月最少组织一次科室内学习。（七）加强医疗废物及医疗污水排放的监测和管理1. 临床科室及医技科室应遵照我院医疗废物管理制度在医疗废 物产生的开始进行分类、 收集，然后院内医疗垃圾暂存处兼职人员进 行统一收集并转交医疗垃圾焚烧处理中心，感染管理科、医务科、护 理部、办公室（总务科）定期检查监督。2. 对医疗机构污水排放要定期进行监测， 要达到国家环保局和国 家质监检验检疫局发布的医疗机构污水排放标准要求。（八）加强各科室医院感染管理工作的监督、检查、指导。 院感