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文档简介
1、刘,男,56岁,2017.01.25 入院。 主诉:进行性右侧肢体活动笨拙、 无力1年余,言语不清半年。 现病史:现病史:患者1年前开始发现写字不如以前灵活,甚至 写不出完整的字,且越写越小,上下车时感右下肢笨 拙、无力,曾于外院行头颅CT检查未见明显异常。8 月前出现右下肢行走启动时费力,半年前出现言语不 清,不连续,曾于我院门诊诊断为:帕金森病,并给 予“金刚烷胺、多巴丝肼”试验性治疗3个月,自觉效 果欠佳。2月前出现反复跌倒数次,以向后倾倒为多数, 多发生于行走中突然停下时,发作时无明显头晕感, 且无排尿后晕倒。病后纳眠及二便正常,体重无明显 变化。 既往史:既往史:2型糖尿病病史2年。
2、否认CO中毒、头部外伤、 脑炎、脑血管病病史。 个人史、家族史:个人史、家族史:饮酒30余年,100-150g/d(2-3两/ 日),无吸烟史。无长期特殊用药史。家族史无特殊。 查体:查体:中年男性,发育正常,营养中等,表情略少。内科系 统检查未见明显异常。BP:130/80mmHg(卧), 125/90mmHg(立)。神经系统:神志清,语调快,语速快, 唇、舌、喉音无异常。对答切题,高级智能活动正常。双侧 咽反射存在,双眼球上视欠充分,余脑神经(-)。右上肢肌 力5级,右下肢近端肌力5-级,远端肌力5级。左侧肢体肌力5 级。右上肢及双下肢肌张力增高,铅管样,腱反射活跃,右 侧较左侧高。行走步
3、基宽,启动困难,略前倾,无明显小碎 步,右侧伴随动作差,转身困难,平衡试验(+)。右手轮替 差,指鼻试验稳准,跟膝胫试验动作稳准,Romberg(-)。 无失用表现。病理征未引出。 主要化验及检查结果:主要化验及检查结果: 1.血、尿、便常规正常,肝、肾功能正常,甲状腺功能 正常。 2.肛门括约肌肌电图未见神经元性损害表现。 3.MMSE 27分。 4.颅脑MRI:双侧额叶皮质下点状腔隙性梗死,中脑体 积欠饱满,可见“牵牛花征”及“蜂鸟征”。 定位: 1.运动减少、肢体僵直、肌张力铅管样增高 定 位于锥体外系,累及壳核和苍白球; 2.姿势不稳定,容易摔倒,平衡试验(+),步基 增宽 提示存在躯
4、干性的共济失调; 3.垂直性眼球活动障碍,眼外肌及眼内肌活动正常, 水平协同运动正常 考虑为核上性眼肌麻痹, 定位于中脑; 4.构音不清、吞咽困难,咽反射存在,虽然没有肯 定的病例征,但腱反射活跃 符合假性延髓性 麻痹的表现。 定性:定性: 1.患者为中年男性,慢性起病,逐渐进展,主要表现为 帕金森样的症状,以少动和僵直为主,伴有姿势的 不 稳定,没有明显震颤,左旋多巴类药物治疗效果不好, 不符合典型的帕金森病。 2.患者没有CO中毒、头部外伤、脑炎的既往史,颅脑 MRI未见肿瘤、脑积水、梗死,无特殊用药史及毒物 接触史,甲状腺功能正常,因此继发性帕金森综合征 的常见病因也基本可以排除。 3.
5、帕金森叠加综合征当中,垂直性核上性眼球活动障 碍,姿势不稳定,反复摔倒,重点需要怀疑进行性核 上性麻痹。 4.患者的高级智能活动和情感正常,无明显的自主神 经功能障碍,无失用,不支持弥散性路易体病、多系 统萎缩、皮质性基底节变性。 考虑诊断:考虑诊断:1.帕金森叠加综合征 2.进行性核上性麻痹(很可能) 3.2型糖尿病 诊断依据: 患者中年以后发病,表现为姿势的不稳定,步态异常, 对左旋多巴治疗无反应的帕金森症状,以及核上性垂直眼 肌麻痹。通过病史和影像学检查排除了肿瘤、梗死、脑积 水、脑炎、中毒、外伤等继发性病因,查体没有发现体位 性低血压,无痴呆表现,无异己肢体征和失用,肛门括约 肌肌电图
6、未见神经源性损害,可以排除其他常见类型的帕 金森叠加综合征,如多系统猥琐、路易体病、皮质基底节 变性等。根据1996年Litvan的进行性核上性麻痹的诊断标 准,符合很有可能的进行性核上性麻痹诊断。 既往史:既往史:2型糖尿病病史2年。否认CO中毒、头部外伤、 脑炎、脑血管病病史。 个人史、家族史:个人史、家族史:饮酒30余年,100-150g/d(2-3两/ 日),无吸烟史。无长期特殊用药史。家族史无特殊。 定位: 1.运动减少、肢体僵直、肌张力铅管样增高 定 位于锥体外系,累及壳核和苍白球; 2.姿势不稳定,容易摔倒,平衡试验(+),步基 增宽 提示存在躯干性的共济失调; 3.垂直性眼球活动障碍,眼外肌及眼内肌活动正常, 水平协同运动正常 考虑为核上性眼肌麻痹, 定位于中脑; 4.构音不清、吞咽困难,咽反射存在,虽然没有肯 定的病例征,但腱反射活跃 符合假性延髓性 麻痹的表现。 3.帕金森叠加综合征当中,垂直性核上
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