高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗课件

1、高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗1 病例讨论 高血压合并2型糖尿病伴蛋白尿 的降压治疗 李勇 复旦大学附属华山医院心脏科 上海 200040 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗2 简要病史简要病史 患者张某，男，患者张某，男，63岁。岁。 患者于患者于8年前发现血压升高，当时测血压年前发现血压升高，当时测血压145/95mmHg，无，无 不适感觉故未曾用药。不适感觉故未曾用药。4年前出现头晕、头痛、耳鸣，测血年前出现头晕、头痛、耳鸣，测血 压压180/110mmHg，随即开始服用降压药物进行治疗，但血，随即开始服用降压药物进行治疗，但血 压一直不稳定，时高时低。患者压一直不稳定，时高时低。患者1年前发现

2、眼睑浮肿，未引年前发现眼睑浮肿，未引 起重视，亦未进一步检查和治疗。起重视，亦未进一步检查和治疗。 因因3天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未见好转而就天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未见好转而就 诊。门诊测血压诊。门诊测血压160/100mmHg，尿常规显示蛋白，尿常规显示蛋白(+ + + ), 血肌酐（血肌酐（Scr）180mol/L。 2型糖尿病型糖尿病5年，年，3年前曾发生卒中（年前曾发生卒中（CT证实），遗留左侧证实），遗留左侧 下肢无力及麻木感。下肢无力及麻木感。 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗3 体格检查 BP 165/95mmHg，HR 70次/分，R 18次/分，P 70

3、 次/分。 患者精神、饮食差，贫血貌，眼睑、双下肢浮肿。 神志清、颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰 音。叩诊心界向左侧扩大，腹平软，无压通、反跳 痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿，左 下肢肌力4级。 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗4 尿常规： 蛋白 + + + ；RBC 1-2/HP；GLU + + ； WBC 1-2/HP 24h尿蛋白定量 3.86g, 血Alb 28 g/L 肾功能： Scr 180mol/L, BUN 9.5mmol/L 电解质： 血钾 5.0mmol/L 血糖： 空腹血糖 9.5mmol/L ，HbA1C 7.6% 血脂： 胆固醇 6.01mmol/L，LD

4、L 3.6mmol/L 甘油三酯 2.48mmol/L 实验室检查 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗5 辅助检查 心电图：左心室高电压心电图：左心室高电压 运动平板试验：阳性运动平板试验：阳性 胸片：两肺纹理增多胸片：两肺纹理增多 颈动脉颈动脉B B超：左颈动脉粥样斑块形成超：左颈动脉粥样斑块形成 心超：左心室肥厚，收缩功能正常，舒张功能减退心超：左心室肥厚，收缩功能正常，舒张功能减退 眼底检查：轻度白内障，视网膜有新生血管眼底检查：轻度白内障，视网膜有新生血管 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗6 诊断及依据 高血压病高血压病 血压血压165/95mmHg(治疗下治疗下) 危险分层：极高危组危险分层：

5、极高危组 A. 心血管病危险因素：心血管病危险因素： 年龄（男性年龄（男性55岁）、糖尿病岁）、糖尿病 总胆固醇总胆固醇6.01mmol/L B. 靶器官损伤：靶器官损伤： 蛋白尿、肌酐升高，蛋白尿、肌酐升高，LVH，颈动脉，颈动脉AS C. 并存的临床情况：并存的临床情况： 脑梗死、肾功能不全脑梗死、肾功能不全 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗7 诊断及依据 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病史糖尿病史5年年 空腹血糖：空腹血糖：9.52mmol/L，HbAc1 7.6% 糖尿病肾病糖尿病肾病(24h尿蛋白定量 3.86g, 视网膜有新生血管视网膜有新生血管) CKD II期期 eGFR 31.6ml/

6、min (MDRD) 陈旧性脑梗死陈旧性脑梗死 6年前因年前因“脑卒中脑卒中”入院，遗留左侧下肢无力伴入院，遗留左侧下肢无力伴 麻木麻木 查体左下肢肌力查体左下肢肌力4级级 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗8 临床诊断 高血压高血压 ，3级，极高危组级，极高危组 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病肾病糖尿病肾病 慢性肾功能衰竭，肾功能不全失代偿期慢性肾功能衰竭，肾功能不全失代偿期 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗9 整体治疗策略 评估贫血、铁代谢、钙磷代谢、评估贫血、铁代谢、钙磷代谢、PTH等指标等指标 优质低蛋白饮食优质低蛋白饮食 利尿消肿：严格低盐（利尿消肿：严格低盐（2-3g） + 袢利尿剂袢利尿剂 控

7、制血压：控制血压：ACEI/ARB、CCB等等 控制血糖：糖尿病饮食控制血糖：糖尿病饮食 + Insulin 控制血脂：控制血脂：statins 预防心血管事件：阿司匹林预防心血管事件：阿司匹林 随访与监测随访与监测 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗10 ？ 选择最佳降压治疗方案选择最佳降压治疗方案 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗11 血压与慢性肾病进展之间的关系血压与慢性肾病进展之间的关系 0 0 -2-2 -4-4 -6-6 -8-8 -10-10 -12-12 -14-14 95 98 101 104 107 110 113 116 11995 98 101 104 107 110 113 1

8、16 119 R =0.69; P0.05 130/85140/90 GFR下降下降 (mL/min/year) 平均动脉压平均动脉压MAP(mm Hg) Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42. 未治疗的未治疗的 高血压高血压 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗12Hansson L, Lancet. 1998;351:1755-1762. 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗13 降压达标 2005年中国高血压防治指南：年中国高血压防治指南： v一般高血压患者一般高血压患者140/90 mmHg v糖尿病或肾病患者糖尿病或肾病患者130/80 mmHg

9、，如其尿蛋白，如其尿蛋白 排泄量达到排泄量达到1g/24小时，血压控制则应低于小时，血压控制则应低于 125/75mmHg v老年患者：老年患者：SBP150mmHg，如能耐受可以进，如能耐受可以进 一步降低，一步降低，80岁以上的病人降压治疗的效果尚岁以上的病人降压治疗的效果尚 待评估待评估 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗14 既往的降压治疗 4年前出现头晕、头痛、耳鸣，测血压年前出现头晕、头痛、耳鸣，测血压 180/110mmHg，随即开始服用降压药物进行治，随即开始服用降压药物进行治 疗，但血压一直不稳定，时高时低。患者疗，但血压一直不稳定，时高时低。患者1年前年前 发现眼睑浮肿，未引起重

10、视，亦未进一步检查和发现眼睑浮肿，未引起重视，亦未进一步检查和 治疗。治疗。 因因3天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未 见好转而就诊。门诊测血压见好转而就诊。门诊测血压160/100mmHg 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗15 J Clin Hypertens. 2005;7:641-646 有效率有效率:与基线相比收缩压下降幅度与基线相比收缩压下降幅度10% 联合治疗血压达标率联合治疗血压达标率(SBP140mmHg)为为65.1%，优于氨氯地平或洛，优于氨氯地平或洛 汀新汀新单药治疗单药治疗(28%和和33%)。 P0.0001 高血压糖尿病蛋白尿的

11、降压治疗16 当收缩压高出目标值20mmHg，或者舒张压高出目 标值10mmHg时，应当考虑起始用两种药物治疗 糖尿病糖尿病/慢性肾病患者的降压治疗，慢性肾病患者的降压治疗，推荐两种或两种推荐两种或两种 以上降压药物联用以上降压药物联用 Chobanian A, et al. JAMA 2003;289:2560-72 目标血压目标血压130/80mmHg JNC-7指南 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗17 ACCOMPLISH: 试验设计试验设计 Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A 滴定至血压滴定至血压 BP140/90

12、mmHg; BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg130/80 mmHg（糖尿病或肾病患者）（糖尿病或肾病患者） 强制性滴定强制性滴定 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗18 mm Hg 月 57315387520649994804428525201045 57095377515449804831428625941075 患者患者 ACEI / HCTZ N=5733 ACEI / CCB N=5713 *平均值为平均值为30个月随访时数据个月随访时数据 129.3 mmHg 130mmHg 血压差血压差0.7 mmHg p0.05* DBP: 71.1DBP: 72.8Present

13、ed by Jamerson KA on Mar 31, 2008, at ACC,Chicago 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗19 基线控制率基线控制率 37.2 37.9 ACEI / HCTZ N=5762 控制率控制率 (%) ACEI / CCB N=5744 10 20 30 40 50 60 70 80 90 72.4 75.4 P0.001 控制定义为血压 140/90 mmHg Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗20 U-Prot：尿白蛋白浓度 Miettinen H et al.

14、Stroke. 1996;27:20332039. 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 中风中风冠心病冠心病 P0.001 发生率发生率 (%) CV 生存曲线生存曲线 月月 A B C Overall: P0.001 0 10 20 30 40 A: U-Prot 300 mg/L 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗21 贝那普利贝那普利治疗晚期慢性肾功能不全的有效性治疗晚期慢性肾功能不全的有效性 和安全性研究和安全性研究(ESBARI) 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗22 Hou FF, Zhang X, Zhang GH,

15、 et al. N Engl J Med 2006;354:131-40 贝那普利使主要终点显著减少贝那普利使主要终点显著减少43%43% 减少减少43% P = 0.005 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗23 贝那普利使蛋白尿下降贝那普利使蛋白尿下降52% 于安慰剂比有显于安慰剂比有显 著差异著差异 （P 0.001） 52% 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗24 最佳抗最佳抗蛋白尿剂量的蛋白尿剂量的RAS抑制剂的肾保护作用抑制剂的肾保护作用 Renoprotection of Optimal Antiproteinuric Doses of RASI (ROAD Study) Hou FF, J

16、 Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗25 ROAD Study: 主要终点分析主要终点分析 Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889 减少减少51% P = 0.028 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗26 ROAD Study: 次要终点分析次要终点分析 Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗27 ROAD Study: 结论结论 * ACEI和和ARB对伴有明显蛋白尿和肾功能减退的对伴有明显蛋白尿和肾功能减退的 CKD患者的肾脏保护作

17、用相仿患者的肾脏保护作用相仿 * 第一个第一个RCT研究证实以蛋白尿为治疗目标来增加研究证实以蛋白尿为治疗目标来增加 RASI剂量不仅能进一步减少蛋白尿，同时能改剂量不仅能进一步减少蛋白尿，同时能改 善肾脏预后硬终点善肾脏预后硬终点 * 最适抗蛋白尿剂量的最适抗蛋白尿剂量的ACEI和和ARB在在24期期 CKD患者耐受性良好患者耐受性良好 Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗28 AASKAASK研究研究- - 比较雷米普利，美托洛尔和氨氯地平比较雷米普利，美托洛尔和氨氯地平 对于对于1094例非洲裔例非洲裔高血压肾病患者

18、肾脏终点的疗效高血压肾病患者肾脏终点的疗效 随机双盲随机双盲 雷米普利组：雷米普利组： 每天每天2.5-10mg 美托洛尔组：美托洛尔组： 每天每天50-200mg 络活喜组：络活喜组： 每天每天5-10mg Agodoa et al JAMA. 2001;285:2719-2728 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗29 两组血压控制没有差别两组血压控制没有差别 P. Ruggenenti, N Engl J Med 2004;351:1941-51. 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗30 群多普利群多普利 301 254 237 224 207 198 188 149 104 安慰剂安慰剂 300

19、229 214 203 187 176 164 136 89 安慰剂安慰剂 ACEI 15 10 5 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 随访（月）随访（月） 微 白 蛋 白 尿 患 者 比 例 （） 群多普利 (2mg/day): n=301 维拉帕米 (240mg/day): n=303 T+V(2mg/d+180mg/d): n=300 安慰剂: n=300 Primary measure of efficacy: time to the onset of persistent microalbuminuria P. Ruggenenti, N Engl J Med 2

20、004;351:1941-51 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗31 CCB不能减少新发微量白蛋白尿不能减少新发微量白蛋白尿 维拉帕米维拉帕米 303 234 230 202 189 181 174 134 98 安慰剂安慰剂 300 229 214 203 187 176 164 136 89 安慰剂安慰剂 CCB 15 10 5 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 微 白 蛋 白 尿 患 者 比 例 （） （月） P=0.54 P. Ruggenenti, N Engl J Med 2004;351:1941-51 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗32 ACEI全面干预心血管和肾

21、脏病事件链全面干预心血管和肾脏病事件链 危险因素 高血压 糖尿病 血脂异常 动脉粥样硬化 血栓/心血管 疾病进展) 心梗中风肾功能 不全) 靶器官损害 死亡 氧化和机械应急氧化和机械应急/炎症炎症 早期组织功能失调 病理性重构 终末期器官衰竭 (CHF,终末期肾病) Victor J. Dzau et al. The Cardiovascular Disease Continuum Validated: Clinical Evidence of Improved Patient Outcomes Part I: Pathophysiology and Clinical Trial Eviden

22、ce. Circulation. 2006;114:2850-2870.) ALLHAT ANBP2 INVEST BENEDICT HOPE Micro-HOPE EUROPA PEACE QUIET GISSI-3 ISIS-4 AIPRI ESBARI REIN AASK AIRE SAVE SOLVD TRACE CONSENSUS 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗33 对对 CKD患者的降压药物患者的降压药物 应首选应首选ACEI或或ARB 如不能有效控制血压如不能有效控制血压 第二步应为第二步应为增加增加ACEI或或ARB的剂量的剂量 如仍不能有效控制血压则加用利尿剂如仍不能有效控制血

23、压则加用利尿剂 以后依次加用非二氢吡啶类以后依次加用非二氢吡啶类CCB和二氢吡和二氢吡 啶类啶类CCB K/DOQI慢性肾病患者高血压临床治疗指南慢性肾病患者高血压临床治疗指南 指南指南 7: 药物治疗药物治疗: CKD患者抗高血压药物的应用患者抗高血压药物的应用 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗34 有肾病的高血压患者降压初始治疗有肾病的高血压患者降压初始治疗 首选首选ACEI或或ARB 醛固酮拮抗剂强制性适应证强制性适应证利尿剂阻滞剂ARBCCB 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 JAMA 2003;289:2560-72. JNC7JNC7 高血压糖尿病蛋

24、白尿的降压治疗35 所有高血压糖尿病患者的治疗方案中均应含有血所有高血压糖尿病患者的治疗方案中均应含有血 管紧张素转换酶抑制剂管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素或血管紧张素受受 体阻滞剂体阻滞剂(ARB)。若其中一种不能耐受，应换用。若其中一种不能耐受，应换用 另一种另一种 为使血压达标，必要时联用其他可减少糖尿病患为使血压达标，必要时联用其他可减少糖尿病患 者者CVD事件的药物事件的药物(-受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂 、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂) Circulation ,2007;115:114-126 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗36 一些相对小型的临床试验提示一些相对小型的临床试验提示ACEI对对CVD临床终点的益处优临床终点的益处优 于二氢吡啶类于二氢吡啶类CCB 而且，目前有许多但并非所有相关的临床研究提示而且，目前有许多但并非所有相关的临床研究提示ACEI及及 ARB对糖尿病肾病的保护及延缓肾病发展进程不仅仅来源于对糖尿病肾病的保护及延缓肾病发展进程不仅仅来源于 血压下降血压下降 如果出