盆腔感染陈佰义

1、盆腔炎症性疾病盆腔炎症性疾病-盆腔感染盆腔感染 （Pelvic inflammatory disease，PID） 陈 佰 义 中国医科大学附属第一医院感染病科 辽宁省医院感染管理质控中心 盆腔感染的概述 盆腔感染的诊断与鉴别诊断 盆腔感染的治疗 内内 容容 安安 排排 概概 述述 盆腔炎症性疾病盆腔炎症性疾病 盆腔腹膜盆腔腹膜 女性女性 内生殖器内生殖器 周围周围 结缔组织结缔组织 盆腔炎症性疾病（Pelvic inflammatory disease，PID)是由 女性上生殖道炎症引起的一组疾病，受累部位包括女性内生殖器、 周围结缔组织和盆腔腹膜。 子宫内膜炎子宫内膜炎 （endometr

2、itis） 1 输卵管炎输卵管炎 （salpingitis） 2 输卵管卵巢脓肿输卵管卵巢脓肿 （tubo-ovarian abscess, TOA） 3 盆腔腹膜炎盆腔腹膜炎 （peritonitis） 4 概概 述述 美国PID年发病率 育龄女性：9.5-14/1,000人 -15-24 岁女性可以达到18-20/1,000人 每年有约1,000,000的PID病例 -约有200,000病例住院治疗 8%美国妇女、15%瑞典妇女曾患PID 发展中国家女性，PID发病率更高 澳大利亚北部地区边远社区女性中 高达32% 概概 述述 部部 位位 好发时间好发时间 诱诱 因因 宫腔内手术操作 流产

3、或产后 不良卫生习惯 经期护理不当 临近器官感染 一个部位 数个部位 整个盆腔脏器 性活跃期性活跃期 有月经妇女有月经妇女 Farley, Rosenberg, Rowe, Chen, and Meirik 1992 Younger age at first intercourse Older sex partners Involvement with child protection agency Prior suicide attempt(s) Consumption of alcohol before sex Current chlamydia infection Risk Factor

4、s for PID: Adolescents Suss AL. Sex Transm Dis 2000; 27(5):259-91. 概概 述述 上行蔓延上行蔓延 淋巴系统蔓延淋巴系统蔓延 血行感染血行感染 感感染染途途 直接感染直接感染 径径 感染途径感染途径 上行蔓延 非妊娠期、非产褥非妊娠期、非产褥 期盆腔炎的主要感期盆腔炎的主要感 染途径染途径 葡萄球菌、淋菌、葡萄球菌、淋菌、 沙眼衣原体引起沙眼衣原体引起 感染的主要途径感染的主要途径 感染途径感染途径 淋巴系统蔓延 l为产褥感染、流产、宫 腔手术操作后感染的主 要途径 l链球菌、葡萄球菌 感感 染染 途途 径径 血行感染 主要途径

5、-结核杆菌感染 罕见 -流行性腮腺炎病毒 所致卵巢炎 概概 述述 急性感染急性感染 弥漫性腹膜炎 败血症 感染性休克 重可危及生命 盆腔感染盆腔感染 慢性感染慢性感染 反复发作 经久不愈 不育 异位妊娠 慢性盆腔痛 未经治疗 治疗不彻底 PID后果 异位妊娠异位妊娠 7 - 8% PID复复 发发 16 - 23% 慢性盆腔慢性盆腔 痛痛 17 30% 不育症不育症 16 40% 盆腔感染的概述 盆腔感染的诊断与鉴别诊断 盆腔感染的治疗 内内 容容 安安 排排 诊诊 断断 根据病史、症状和体征可做出初步诊断根据病史、症状和体征可做出初步诊断 临床诊断准确性不高 尚需作必要的辅助检查 -血常规、

6、尿常规、宫颈管分泌物及后穹窿穿刺物检查 腹腔镜诊断准确 -能直接采取感染部位分泌物作细菌培养 -但临床应用有一定的局限性 PID的临床表现的临床表现-急性盆腔感染急性盆腔感染 轻症轻症 腹膜炎腹膜炎 经期经期 无症状 症状轻微 腹痛 发热 阴道分泌 物增多 寒战 高热 头痛 食欲 不振 消化系统 症状 恶心 呕吐 腹胀 腹泻 经量增多 经期延长 脓肿脓肿 下腹包块 局部压迫 症状 局部刺激 症状 重症重症 体征体征 典型体征典型体征 急性病容急性病容 体温升高体温升高 心率加快心率加快 下腹部下腹部 -压痛压痛 -反跳痛反跳痛 -肌紧张肌紧张 病情严重病情严重 腹胀腹胀 肠鸣音较弱肠鸣音较弱

7、肠鸣音消失肠鸣音消失 PID的临床表现的临床表现-急性盆腔感染急性盆腔感染 PID 辅助实验室检查辅助实验室检查 1、宫颈涂片革兰染色、宫颈涂片革兰染色 定量定量PMNs/1000 x视野视野 寻找细胞内革兰阴性双球菌寻找细胞内革兰阴性双球菌 2、Endocervical NAAT，或，或(和直肠和直肠)拭子拭子 淋病奈瑟菌培养淋病奈瑟菌培养 3、 endocervical 拭子、首次尿液拭子、首次尿液NAAT 检测沙眼衣原体检测沙眼衣原体 4、湿式制片检查、湿式制片检查WBCs 5、CT 6腹腔镜腹腔镜 Thickened Fallopian tube CT Scan Findings Ac

8、ute PID PID的诊断标准的诊断标准 基本标准诊断PID所必需 宫体压痛 附件区压痛 宫颈触痛 2006年美国年美国CDC 附加标准（可增加诊断的特异性） 口腔温度超过38.3 宫颈/阴道异常粘液脓性分泌物 阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞 实验室证实宫颈淋病奈瑟菌/衣原体阳性 红细胞沉降率升高 C-反应蛋白升高 PID的诊断标准的诊断标准 特定标准（基本可诊断PID） 子宫内膜活检证实子宫内膜炎 阴道超声或磁共振检查显示充满液体的增粗输 卵管，伴或不伴有盆腔积液 输卵管卵巢肿块 腹腔镜检查发现输卵管炎 2006年美国年美国CDC 腹腔镜诊断腹腔镜诊断PID标准标准 1 输卵管输卵管 表

9、面明表面明 显充血显充血 2 输卵输卵 管壁管壁 水肿水肿 3 输卵管伞端输卵管伞端 或浆膜面有或浆膜面有 脓性渗出物脓性渗出物 University of Helsinki study: (N=33) Confirmed PID in 20 (61%) 11 (33%) other diseases 2 (6%) no evidence of disease Final diagnosis in 91% Lysis of adhesions, drainage, irrigation, extirpation Molander P. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2

10、000;7(1):107-10. 腹腔镜腹腔镜 急性盆腔感染的鉴别诊断急性盆腔感染的鉴别诊断 停经、腹痛、阴道 流血 出血量大时可 以出现休克 阴道后穹窿穿刺可 抽出不凝血 HCG检测多为阳性 转移性右下腹痛 伴恶心呕吐 麦氏点明显压痛 与反跳痛 妇科检查无阳性 体征 一侧下腹突发性疼痛 体位变动或便后发生 体温正常或稍高 盆腔检查卵巢肿块边缘 清晰，蒂部触痛明显 急性阑尾炎急性阑尾炎 异位妊娠异位妊娠 卵巢囊肿卵巢囊肿 蒂扭转或破裂蒂扭转或破裂 有急性感染病史，症状体征明有急性感染病史，症状体征明 显者，诊断多无困难显者，诊断多无困难 自觉症状较多，无明显盆腔感染自觉症状较多，无明显盆腔感染

11、 病史及阳性体征，诊断需慎重病史及阳性体征，诊断需慎重 PID临床表现慢性盆腔感染临床表现慢性盆腔感染 慢性盆腔感染的鉴别诊断慢性盆腔感染的鉴别诊断 囊肿一般为圆 形或椭圆形 与周围组织无 粘连，活动自 如 继发性痛经， 进行性加重 有时可以触到 典型的触痛结节 腹腔镜检查可帮 助确定诊断 炎性包块若与 周围组织粘连 需鉴别 卵巢癌的包块 多为实性 超声检查有助 鉴别 子宫内膜子宫内膜 异位症异位症 卵巢囊肿卵巢囊肿 卵巢癌卵巢癌 盆腔感染的概述 盆腔感染的诊断与鉴别诊断 盆腔感染的治疗 内内 容容 安安 排排 治治 疗疗 门诊口服门诊口服 住院静滴住院静滴 需氧厌氧需氧厌氧 混合感染混合感染

12、 药物选用药物选用 原则原则 细菌培养细菌培养 药敏试验药敏试验 剂量应足、疗程宜长剂量应足、疗程宜长 联合用药联合用药 经验性治疗经验性治疗 确立病原学诊断确立病原学诊断 经验性治疗 估计责任病原体 估计病原体耐药性 （参考代表性资料/依照地 方性资料） 目标性治疗 明确责任病原体 根据药敏报告和药物 特性 最常见病原体: 淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae） 沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis） 阴道厌氧菌，特别是拟杆菌属（Bacteroides spp.） 厌氧革兰阳性球菌, 如消化链球菌Peptostreptococci), 大肠杆菌（E. co

13、li） 人支原体（Mycoplasma hominis） PID的治疗估计病原学的治疗估计病原学 病原体先造成下生殖道感染，然后通过内膜向上生殖道播散 很多病例为混合感染，也可能为单纯淋球菌或衣原体感染 各种病原体感染机会的多少取决于下列因素 检验的人群 培养的取材部位(如宫颈、内膜或Fallopian管) 采用的检测手段的敏感性 PID的治疗估计病原学的治疗估计病原学 内源性病原体内源性病原体 金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌 大肠埃希菌 厌氧菌 结核分枝杆菌 病原体病原体 外源性病原体外源性病原体 淋病奈瑟菌 衣原体 支原体 淋病奈瑟菌：PID的40-50%（美国） 沙眼衣原体：PID的10-

14、40%（美国） 两者合占PID的2/3 PID治疗原则治疗原则 通常依据宫颈标本难以明确病原体，所以通常依据宫颈标本难以明确病原体，所以: 应用广谱抗菌药物覆盖淋病奈瑟菌、衣原体和厌氧菌应用广谱抗菌药物覆盖淋病奈瑟菌、衣原体和厌氧菌 建议病人建议病人: 休息休息13天，或直到症状缓解、或疼痛明显缓解天，或直到症状缓解、或疼痛明显缓解 避免性生活直到追踪培养阴性避免性生活直到追踪培养阴性(通常至少通常至少2 wks) 中重症病人需要取出中重症病人需要取出IUD 经验性治疗经验性治疗 宜选药物宜选药物 头孢噻肟头孢噻肟 + 多西环素多西环素 庆大霉素庆大霉素 + 克林霉素克林霉素 可选药物可选药物

15、 氨苄西林氨苄西林 舒巴坦舒巴坦 阿莫西林阿莫西林 克拉维酸克拉维酸 + 多西环素多西环素 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 + 甲硝唑甲硝唑 选用药物选用药物 喹诺酮类喹诺酮类 目标性治疗目标性治疗 头孢菌素头孢菌素 半合成青霉素如苯唑西林半合成青霉素如苯唑西林 Text 大环内酯大环内酯 产青霉素酶产青霉素酶 的葡萄球菌的葡萄球菌 喹诺酮类喹诺酮类 目标性治疗目标性治疗 利福平利福平 氨基糖甙类氨基糖甙类 Text 复方新诺明复方新诺明 万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁 耐甲氧西林金耐甲氧西林金 黄色葡萄球菌黄色葡萄球菌 + 目标性治疗目标性治疗 耐青霉素耐青霉素 的链球菌的链球菌 头孢噻肟头孢噻

16、肟 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 氨苄青霉素氨苄青霉素 大剂量青霉素大剂量青霉素 亚胺培南亚胺培南 万古霉素万古霉素 头孢曲松头孢曲松 目标性治疗目标性治疗 亚胺培南亚胺培南 含酶抑制剂的复合制剂含酶抑制剂的复合制剂 氨基糖甙类氨基糖甙类 喹诺酮喹诺酮 产超广谱产超广谱- 内酰胺酶的内酰胺酶的 大肠埃希菌大肠埃希菌 目标性治疗目标性治疗 多西环素多西环素 大环内酯类大环内酯类 氟喹诺酮氟喹诺酮 衣原体衣原体 支原体支原体 目标性治疗目标性治疗 头孢曲松头孢曲松 大观霉素大观霉素 多西环素多西环素 氟喹诺酮氟喹诺酮 淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌 治治 疗疗 药物治疗无效或疗效欠佳行全药物治疗无效或疗效欠佳行全

17、面妇科检查和基础疾病评价面妇科检查和基础疾病评价 脓肿 基础疾病 综合性治疗措施综合性治疗措施 纠正电解质紊乱 纠正贫血 纠正低蛋白血症 治疗中治疗中 问题问题 感感 染染 途途 径径 血行感染 主要途径 -结核杆菌感染 罕见 -流行性腮腺炎病毒 所致卵巢炎 体征体征 典型体征典型体征 急性病容急性病容 体温升高体温升高 心率加快心率加快 下腹部下腹部 -压痛压痛 -反跳痛反跳痛 -肌紧张肌紧张 病情严重病情严重 腹胀腹胀 肠鸣音较弱肠鸣音较弱 肠鸣音消失肠鸣音消失 PID的临床表现的临床表现-急性盆腔感染急性盆腔感染 有急性感染病史，症状体征明有急性感染病史，症状体征明 显者，诊断多无困难显者，诊断多无困难 自觉症状较多，无明显盆腔感染自觉症状较多，无明显盆腔感染 病史及阳性体征，诊断需慎重病史及阳性体征，诊断需慎重 PID临床表现慢性盆腔感染临床表现慢性盆腔感染 PID的治疗估计病原学的治疗估计病原学 内源性病原体内源性病原体 金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌 大肠埃希菌 厌氧菌 结核分枝杆菌 病原体病原体 外源性病原体外源性