科学实施护理质量持续改进

1、 Contents 护理质量持续改进概念护理质量持续改进概念3 1 案例说明如何科学进行改进案例说明如何科学进行改进 3 2 护理质量管理模式的改革护理质量管理模式的改革 3 3 小结和讨论小结和讨论 3 4 思考思考 质量管理就是管我吗？质量管理就是管我吗？ 制度管人就是按标准检查吗？制度管人就是按标准检查吗？ 护理层级管理就是层级考核与检查吗？护理层级管理就是层级考核与检查吗？ 如果不是，究竟如果不是，究竟谁对质谁对质量量负责负责？ 质量（品质）的认识质量（品质）的认识 传统的质量管理状况传统的质量管理状况 质质控检查、考试是临床护理质量管理最重要的手段：控检查、考试是临床护理质量管理最重

2、要的手段： 质控检查标准高度统一，简单化、非专科、非专业化引导质控检查标准高度统一，简单化、非专科、非专业化引导 质控方式：扣分（奖金）、批评。重病人多的病区扣分较多质控方式：扣分（奖金）、批评。重病人多的病区扣分较多 “质控质控”行为从上而下，及使临床护士产生的应付和对付的心理，行为从上而下，及使临床护士产生的应付和对付的心理， 质控人员对专科护理知识缺乏认识，对专科护理工作缺乏指导的能力质控人员对专科护理知识缺乏认识，对专科护理工作缺乏指导的能力 ；检查不出问题，以皮毛代替真正的质量问题，或检查发现的问题长；检查不出问题，以皮毛代替真正的质量问题，或检查发现的问题长 期不能解决期不能解决

3、忽略护理效果忽略护理效果 重终末质量，轻环节质量重终末质量，轻环节质量 理顺、理清、理明理顺、理清、理明 控控 制制 持续改进持续改进 致力于达到 质量要求 没有最好, 只有更好 5常法、一人一职 5 Phase I FOCUS 选择问题选择问题 聚焦重点聚焦重点 Choose a quality improvement area Phase IIANALYZE 分析问题分析问题 监测数据监测数据 Learn about the real cause of problem area and collect data Phase IIIDEVELOP 发展策略发展策略 筛选组合筛选组合 Deve

4、lop a solution and implementation plan Phase IVEXECUTE 履行计划，收获成效履行计划，收获成效 Carry out the plan and measure the improvement outcome 质量改进计划步骤 用科学的方法做好质量的用科学的方法做好质量的 科学管理科学管理 如何去发现问题?我们不知道真正的问题有哪些， 甚至不知道主要的问题在哪里. 1.质量标准和指标的获得与对照 2.质量现状的基线与标杆(或自己与自己) 3.从不良事件中找到突破口 4.从日常质量核查中和投诉中发现问题 案例：某某浮肿原因待查，高血压心脏病，肺部感

5、 染呼吸衰竭。08年2月2日有心脏内科转入ICU,经 积极对症治疗、气管切开行呼吸机辅助呼吸病情 逐渐趋于好转，已脱呼吸机，准备与2月25日转 回心脏内科。但在2月25日早晨大夜班7：30Am 时心率出现下降至36次/分，监护出现报警，护士 当时不在床边，听到报警声立即过来查看，给以 胸外心脏按压、接呼吸机辅助呼吸，吸痰吸出血 性痰痂，经积极抢救于9：35Am自主心率恢复。 分析？ 归因法 数据数据 收集收集 交接交接 班时班时 护长护长 查房时查房时 特定特定 时段时段 数据数据 分析分析 每周每周每月每月专项专项 ICU质量评价指标的应用质量评价指标的应用 非计划性拔管 现状把握现状把握

6、20122012年年 ICU1-12ICU1-12月份管道滑脱总结月份管道滑脱总结 月月 份份 病人总数病人总数 胃管胃管 尿管尿管 气管插管气管插管 其他其他 合计合计 一一53539 92 21 11 11313 二二47471 14 41 10 06 6 三三59595 51 11 12 29 9 四四46464 45 52 22 21313 五五59591 15 51 10 07 7 六六60605 52 23 33 31313 七七64645 53 33 31 11212 八八64644 41 10 01 16 6 九九59595 54 42 21 11212 十十70703 33

7、30 00 06 6 十一十一72726 63 35 50 01414 十二十二69697 72 23 31 11313 总计总计7227225555353522221212124124 现状把握现状把握 非计划性拔非计划性拔 管种类管种类 例数例数百分比（百分比（% %）累计百分比累计百分比 （% %） 胃管胃管555544444444 尿管尿管353528287272 气管插管气管插管222218189090 其他其他12121212100100 目标可行性论证目标可行性论证 护理部及科室对管道滑脱不良事件重视性不断提高护理部及科室对管道滑脱不良事件重视性不断提高 我科自我科自2012年要

8、求对主动上报管道滑脱，有现况调研数据，且每例管道年要求对主动上报管道滑脱，有现况调研数据，且每例管道 滑脱登记详实，为原因、要因解析提供有利基础滑脱登记详实，为原因、要因解析提供有利基础 科室人员配备逐渐达到标准科室人员配备逐渐达到标准 科室增加对学习护士安全风险相关知识的培训科室增加对学习护士安全风险相关知识的培训 困惑之处：困惑之处：目标值国内没有相关报道，无参照标准目标值国内没有相关报道，无参照标准 单纯例数并不能完全反映问题。单纯例数并不能完全反映问题。 原因分析原因分析 1 1、气囊固定不妥、气囊固定不妥24%24% 2 2、过于躁动、过于躁动20%20% 3 3、胶带不粘、胶带不粘

9、19.319.3% % 4 4、约束不当、约束不当12.2%12.2% 5 5、无约束自拔、无约束自拔9.7%9.7% 6 6、管道牵拉、管道牵拉8.5%8.5% 7 7、咳嗽或呕吐、咳嗽或呕吐4%4% 8 8、冲洗刺破气囊、冲洗刺破气囊2%2% 序序 号号 主要原因主要原因改善对策改善对策 1 1约束不当约束不当 1 1、根据患者情况选择合适的约束方式、根据患者情况选择合适的约束方式 2 2、翻身等各项操作后检查约束情况、翻身等各项操作后检查约束情况 3 3、将患者双手置于可见部位、将患者双手置于可见部位 2 2固定不到位固定不到位 1 1、科室统一规范管道固定方法、科室统一规范管道固定方法

10、 2 2、每班接班检查管道刻度及固定是否妥善、每班接班检查管道刻度及固定是否妥善 3 3、每日评估管道固定有效性，随时更换、每日评估管道固定有效性，随时更换 3 3责任心不强责任心不强 1 1、科室加强对医务人员管道安全培训，每月进行导、科室加强对医务人员管道安全培训，每月进行导 管滑脱情况反馈并分析管滑脱情况反馈并分析 2 2、加强对烦躁病人的巡视、加强对烦躁病人的巡视 3 3、对学习和新同志进行非计划性拔管预防的培训、对学习和新同志进行非计划性拔管预防的培训 针对上述主要共性原因，特拟定如下对策：针对上述主要共性原因，特拟定如下对策： 防范防范.doc.doc 预防尿管滑脱的预防尿管滑脱的

11、护理护理规范规范 1.告知患者留置尿管的作用，无菌技术留置尿管，给予气囊 内注入15ml灭菌注射用水 2.如果是转入患者，先将尿管气囊内的液体或气体抽出，重 新注入15ml灭菌注射用水。并在护理单上记录。 3.轻拉尿管高举平台法进行固定 4.将尿袋悬挂低于耻骨联合面，且不能拖地 5.每周日对尿管气囊评估一次，并更换尿袋一次，每月更换 尿管一次 气管插管固定气管插管固定规范规范 1.气管插管置入后，将牙垫放 入口腔，与气管插管并排 2.将气囊内注入适当的气体， 并记录气管插管的刻度 3.用两根长胶布交叉固定气管 插管与牙垫 4.再用花绳经耳后饶头一周固 定气管插管 5.转入带气管插管的患者，予

12、以更换牙垫重新固定，方法 同前 日导管登记表日导管登记表 月份月份 胃管胃管 尿管尿管 气管插管气管插管 例数例数率（率（）例数例数率（率（）例数例数率（率（） 一月一月141435354 48 80 00 0 二月二月151541.541.52 25 52 21616 三月三月111132320 00 04 42929 中期评价 （1-3月份） 中期评价 （1-3月份） 胃管拔管（滑脱）情况 率 =拔（滑脱）例数/日导管天数 （） 中期评价 （1-3月份） 尿管拔管（滑脱）情况 率 =拔（滑脱）例数/日导管天数 （） 气管插管 气管插管 1-3月三大管道脱管率情况 中期小结中期小结 1、 、

13、胃管滑脱率高，滑脱例数同期相比略有上升胃管滑脱率高，滑脱例数同期相比略有上升 2 2、尿管滑脱例数下降，达到预期效果。尿管滑脱率最低。、尿管滑脱例数下降，达到预期效果。尿管滑脱率最低。 3 3、气管插管滑脱例数无明显改变、气管插管滑脱例数无明显改变 问题分析问题分析 1、 、胃管滑脱率高胃管滑脱率高 主要与管道固定没有形成规范化以及护士主要与管道固定没有形成规范化以及护士 习惯有关。习惯有关。重新修订胃管固定规范及查检表重新修订胃管固定规范及查检表 2 2、3 3月气管插管月气管插管4 4例，其中例，其中2 2例是在转入我科时候已经滑脱。例是在转入我科时候已经滑脱。 某种程度是院内某种程度是院

14、内安全转运存在隐患安全转运存在隐患 管道固定核查表管道固定核查表 床号床号 胃管胃管尿管尿管气管插管气管插管 合格合格不合格不合格备注原因备注原因责任人责任人合格合格不合格不合格备注原因备注原因责任人责任人合格合格不合格不合格备注原因备注原因责任人责任人 月份月份 胃管胃管 尿管尿管 气管插管气管插管 例数例数率（率（）例数例数率（率（）例数例数率（率（） 一月一月141435354 48 80 00 0 二月二月151541.541.52 25 52 21616 三月三月111132320 00 04 42929 四月四月6 618.618.61 12.32.31 17.77.7 五月五月6

15、 619192 210.310.31 17.27.2 六月六月4 410.410.42 24.24.22 214.814.8 效果评价效果评价 效果评价效果评价 三种管道滑脱率情况三种管道滑脱率情况 胃管脱管例数情况 三种管道滑脱例数情况 20132013年年1-31-3月与月与4-64-6月胃管滑脱率比较月胃管滑脱率比较 1-3月份胃管脱管率为 40/1059 = 0.0378 4-6月胃管脱管率为 16/1068= 0.015 两组比较P0.05 有统计学差异 标准化标准化 建立建立ICUICU管道评估及固定规范管道评估及固定规范 对新护士进行培训考核对新护士进行培训考核 床头抬高合格率

16、护士均有抬高意识，判断不对 对策：ICU的床单位带有刻度是最好，如果没有自 制角度表 结果床头抬高的合格率达到95% 满意度 每月进行分析（6月份为例回访37例病人） 转入的感受 影响休息的原因 存在问题前三位 针对以上改进措施 1、医生和护士早会上强调病房安静 2、护士的职责上写上：大夜班接班后将报警音量 重新设置并调整病房灯光强度 3、每个病房上挂上醒目的闹钟 护理质量观念的改变 新的管理模式和理念 持续质量改进的理念，持续质量改进的理念， ,没有安全就没有质量没有安全就没有质量,病人安全病人安全 文化文化,非惩性的安全文化非惩性的安全文化,系统安全文化系统安全文化, 护理质量是做出来，不

17、是检查出来的护理质量是做出来，不是检查出来的 护理质量是护士做出来的护理质量是护士做出来的 进一步推论：进一步推论： 没有没有“有质量的护士有质量的护士”就没有就没有“护理工作的质量护理工作的质量” 护士护士 要对质量负责对护理行为负责要对质量负责对护理行为负责 护士是质量管理的最后一道屏障护士是质量管理的最后一道屏障 护理质量管理的重点要从质控护士到持续教育护士护理质量管理的重点要从质控护士到持续教育护士/帮助帮助 护士护士/指导护士指导护士 为什么要从系统和流程中进行改进？为什么要从系统和流程中进行改进？ 研究表明研究表明: : 医疗界超过医疗界超过80%80%的失误主要是由于管理（系统和

18、流程）上的原因造的失误主要是由于管理（系统和流程）上的原因造 成的成的 只有不到只有不到20%20%的失误是由于人为的因素造成的的失误是由于人为的因素造成的 人为的因素容易发现，系统的因素难以发现人为的因素容易发现，系统的因素难以发现 改变护理管理理念 应用RCA分析影响护理质量高危因素 无惩罚性不良事件报告制度 处理原则 对事，不对人 人谁无过，过而能改，善莫大焉 没有人愿意故意犯错 先从流程和系统层面寻找问题解决问题，预防问题再次发生 质量管理没有永恒的答案，质量管理没有永恒的答案，只有永远的问题只有永远的问题 ，质量管理与成本控制就是在持续不断地解，质量管理与成本控制就是在持续不断地解 决问题的过程中逐步规范起来的。决问题的过程中逐步规范起来的。没有最好没有最好 ，只有更好。，只有更好。 建立ICU质量评价体系和标准 质量改进是旅