良性阵发性位置性眩晕耳石症

1、1、眩晕的定义、眩晕的定义 眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误。 病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降、 翻滚、浮沉或飘移感（闭眼不缓解）为主症， 多于头位变动和睁眼时加重，常伴有恶心、呕 吐、出汗、眼球震颤、站立不稳、倾倒等症状， 常由前庭系统病变引起。 临床工作中须与头晕和头昏相鉴别。 常可出现下列临床症状 1、 眩晕 2、 眼球震颤 3、 错定物位（过示）和倾倒 4、 自主神经系统症状 2、眩晕的解剖基础、眩晕的解剖基础平衡三联平衡三联 维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉和前庭 系统，这三部分称“平衡三联”： 1）视觉：）视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物 体的关系。 2）深感

2、觉：）深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉。 3）前庭系统：）前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。 虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但 是它们的病变很少主诉眩晕。是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病前庭病变是引起病 理性眩晕的主要病因。理性眩晕的主要病因。 眩晕相关的解剖结构 内耳（inner ear） 骨迷路：前庭、骨半规管、耳蜗 膜迷路：椭圆囊、球囊、膜半规管、膜蜗管 听神经：蜗神经、前庭神经 脑干前庭神经核团 小脑 皮层 其他：脊髓、头、颈、躯干、四肢 椭圆囊和球囊由支柱细胞和毛细胞组成，毛细胞上方覆有一层胶体 膜叫耳石膜，此膜

3、系有多层以碳酸钙结晶为主的颗粒即耳石和蛋 白质凝和而成（良性发作性位置性眩晕的解剖基础） 膜迷路解剖 良性阵发性位置性眩晕（良性阵发性位置性眩晕（BPPV） 的诊断与治疗的诊断与治疗 定义 良性阵发性位置性眩晕（benign positional paroxysmal vertigo,BPPV） 是头部运动到 某一特定位置时诱发的短暂的眩晕，是 一种具有自限性的周围性前庭疾病。可 为原发性，也可为继发性。 发生率 占末梢前庭疾病的20-40% 10.7-64/100，000人群 占老年人群的9%，随年龄增长而增加 妇女发病率比男性高约1.61或21 1921年Borony首次描述此病 1952

4、年Dix and Hallpick 描述了Dix-Hallpick检 查法 1969年Schuknecht提出嵴顶结石症理论 1979年Hall,Ruby and McClure提出管结石症 理论 壶腹 内淋巴囊 球囊 椭圆囊 (es) 骨迷路 特发性原因（50%-70%） 继发性原因（30%-50%） 头外伤（7%-17%） 病毒性迷路炎（15%） 梅尼埃病（15%） 偏头痛(5%) 内耳手术(1%) BPPV的临床类型 后半规管BPPV 上半规管BPPV 水平半规管BPPV 混合型BPPV 以上四种类型可单侧发病，也可双侧发病。 良性阵发性位置性眩晕的机制良性阵发性位置性眩晕的机制 BPP

5、V既可以由嵴顶结石也可以由管结石引 起，在理论上能够影响三个半规管中的每 一个半规管，尽管上半规管发生率很小。 嵴顶结石症 ：Schuknecht 提出的壶腹嵴 顶结石学说，由于变性的耳石碎片从椭圆 囊中脱离，附着于后半规管的壶腹嵴顶， 引起内淋巴与壶腹嵴顶密度不同，从而使 比重发生差异，导致壶腹嵴对重力作用的 异常感知，引起眩晕 嵴顶结石症的特点 患者处于激发体位眩晕立即出现； 眼震与眩晕的潜伏期相同； 激发体位不改变，症状就持续存在。 它可发生于后半规管也可发生于水平半规 管，这种类型的BPPV相对少见。 管结石症 ：各种原因导致耳石脱落或变性 的耳石聚集于后半规管近壶腹处，当头位转 至激

6、发位时，管石受到重力作用，向离壶腹 方向移动，而形成离壶腹内淋巴流使嵴顶发 生移位，牵拉壶腹嵴，使该半规管的神经元 放电增加，引起眩晕及眼震。 管结石症有以下特点 患者处于激发头位后眩晕的出现有140s的 潜伏期； 眼震与眩晕的潜伏期相同； 眩晕和眼震的强度波动，先重后轻，时程 不超过60s。 管结石症是BPPV最常见的类型。 后半规管位置性眩晕 :：发生率最高。常 常发生于坐位躺下或从躺下至坐位时， 俯身，低头或仰头时激发头位时出现 强烈旋转性眩晕，伴眼震，恶心及呕 吐反复作激发头位时，眩晕及眼震发 作可减轻或不发生整个发作的病程可 谓数小时至数天，数月或数年 水平半规管病变时多于仰卧位左右

7、转动 头部时出现眩晕 主观性BPPV:在诱发位置期间典型眩晕,无眼 震-手法复位有效. 良性阵发性位置性眩晕的诊断良性阵发性位置性眩晕的诊断 病史病史 旋转性眩晕（少数可只有头晕） 持续时间30秒 由头位运动而激发(躺下、翻身、弯腰、 抬头、洗头) 诊断BPPV的变位试验 Dix-Hallpike试验：是确定后或上半规管 BPPV的常用方法。 滚转试验（roll maneuver）：是确定水平半 规管BPPV的最常用方法 Dix-Hallpike检查（用于后或上半规管）检查（用于后或上半规管） 患者坐位水平向患侧转头45，快速躺下使头悬垂 与水平面呈30角。这种体位正好使后半规管处于 受重力牵

8、拉的平面。黏附于壶腹嵴或浮动于半规管 长臂的碎片会移动并引起眩晕和眼震。由于眩晕出 现可能有潜伏期，这种体位应维持30s。该体位也使 上半规管处于相对悬垂的位置，因此上半规管BPPV 也可诱发眩晕。 The Dix-Hallpike test引出特征性眼震伴 眩晕，其特征为： 短潜伏期（一般15秒）； 有限持续时间（一般30秒）； 患耳向下时诱发向地的旋转性眼震（快相向 上为后半规管BPPV ，快相向下为上半规管 BPPV）；管结石症眼震持续时间1min；嵴帽 结石症眼震持续时间1min，双侧均可诱发出明 显眼震时，则诊断为双侧性BPPV。 恢复坐立位时出现反向眼震； 反复置于诱发位置反应减弱

9、（眼震有疲劳 性），少数病例为不疲劳性 向地的旋转性眼震，快相向上：为后半规管BPPV 滚转试验(rollmaneuver)： 是确定水平半规管最常用的方法 患者仰卧头屈曲30度，然后头快速向一侧转动，并保持 头位分钟，观察有无眩晕出现，头位再转回中线位， 再快速转向对侧观察眩晕和眼震 眼震的特点：向地或离地的水平性眼震多数眼震为疲 劳性，少数持续存在不疲劳 水平半规管BPPV的眼震特点： 管结石症在双侧变位检查中均可诱发向地 性或背地性水平眼震，眼震持续时间 1min；嵴帽结石症在双侧变位检查可诱发 背地性水平眼震，眼震持续时间1min。 侧别判断：眩晕以向患侧为重，向地性眼 震以诱发眼震较

10、强的一侧定为患侧，背地 性眼震以相对弱的一侧定为患侧。 诊断依据 头部运动到某一特定位置出现短暂眩晕的病史。 变位性眼震试验显示上述眼震特点，且具有短 潜伏期（30s）和疲劳性。 BPPV的症状 鉴别诊断 1.前庭神经元炎 2.美尼埃病 3.脑血管病 4.颈性眩晕 治疗 1.急性发作对症处理：镇静/抗晕/止吐（安定，异丙嗪） 2.抗眩晕药：盐酸氟桂利嗪、敏使朗 3. 体位疗法（Brandt-Daroff习服练习）：患者闭目，由坐位到 向患侧侧卧位（面部向上侧转45），待患者的眩晕感消失后 10-15秒再坐起，坐起后待眩晕感消失（如无眩晕，则30秒后） 改向另一侧卧位，停留30秒后坐起。整个治疗

11、练习重复10-20遍， tid，连续2天无眩晕，治疗停止。也可用于治疗后仍较轻微残余 症状的患者。 根据不同的病因行不同的手法复位 总则：耳石只能从半规管总脚处返回椭圆囊，而不能从 壶腹嵴处直接返回。 1）.半规管耳石症： 后和上半规管：采用颗粒复位法，也称改良Epley手法 水平半规管：采用barbecue 翻滚疗法 改良Epley手法：后半规管、上半规管 (1) 患者坐于床上, 头向患侧转45, 治疗者手持患者头部, 迅速将患者由 坐位变成平卧位, 头向下垂30(同 Dix-Hallpike 诱发试验) , 维持该位置 12min; (2) 将患者头部向健侧转90; (3) 将患者头部连同

12、身体继续向健侧 转90, 此时身体由平卧改为侧卧, 头 部与地面呈45, 由(1) 位经(2) 位至(3) 位总的时间不超过3 5 s, (3) 位维持 1 2min; (4) 返回原来的坐位并微低头。经过 上述不足5min 的循环治疗,若治疗成 功, 后半规管的耳石颗粒经重力作用 滚至了椭圆囊, 眩晕及眼震即消失。 Epley手法 治疗后嘱患者在2 d 内尽量保持直立头位, 避免抬头、 低头和弯腰等动作, 睡眠时取健侧半卧位。第3 d 电话 随访或来院复诊, 对仍有眩晕发作或Dix-Hallpike 诱发 试验阳性的患者再次行颗粒复位法治疗。 原理原理：当患者头转向患耳45时, 耳石颗粒位于

13、半 规管的底部, 近壶腹部, 随着患者头位的一系列变动,颗 粒受重力影响渐向半规管的总脚部移动, 当患者面朝 向地面时, 即上述颗粒复位法(3) 位, 颗粒已移至两个半 规管的总脚处, 最后患者坐起并低头, 颗粒进入椭圆囊。 barbecue 翻滚疗法（水平半规管） Semont（） 复位成功的标志 理想目标：每个步骤均无眩晕。 复位注意事项 PC-BPPV可变换成HC-BPPV 多次失败而又不能自动缓解，建议半规管填塞 手术治疗 复位失败原因 半规管瘘 半规管骨折 半规管堵塞 半规管解剖变异 耳石黏附在膜半规管引起狭窄 BPPV的预后 BPPV-手术 对少数患者症状明显，持续期超过一年，或严

14、重 影响工作和生活的可选择外科手术治疗。但在决 定手术之前，必须作全面的神经学检查，以排除 中枢性疾患。 后壶腹神经切断术:后壶腹神经是唯一将后半规 管冲动传导到大脑平衡部分的神经，手术难度大， 易损伤耳蜗神经而造成感觉神经性聋。目前大多 已被后半规管阻塞术所代替。 后半规管阻塞术 谢谢！ 常可出现下列临床症状 1、 眩晕 2、 眼球震颤 3、 错定物位（过示）和倾倒 4、 自主神经系统症状 良性阵发性位置性眩晕（良性阵发性位置性眩晕（BPPV） 的诊断与治疗的诊断与治疗 1921年Borony首次描述此病 1952年Dix and Hallpick 描述了Dix-Hallpick检 查法 1969年Schuknecht提出嵴顶结石症理论 1979年Hall,Ruby and McClure提出管结石症 理论 壶腹 内淋巴囊 球囊 椭圆囊 (es) 骨迷路 良性阵发性位置性眩晕的机制良性阵发性位置性眩晕的机制 BPPV既可以由嵴顶结石也可以由管结石引 起，在理论上能够影响三个半规管中的每 一个半规管，尽管上半规管发生率很小。 良性阵发性位置性眩晕的诊断良性阵发性位置性眩晕的诊断 病史病史 旋转性眩晕（少数可只有头晕） 持续时间30秒 由头位运动而激发(躺下、翻身、弯腰、 抬头、洗头)