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文档简介
1、北京京科肝泰医院北京京科肝泰医院 病毒性肝炎在我国各类传染病毒性肝炎在我国各类传染 病中发病率最高病中发病率最高 HBVHBV携带者最终死于相关肝携带者最终死于相关肝 病的危险性,男性为病的危险性,男性为50%50%,女,女 性为性为15%15%,与男性病人的病毒,与男性病人的病毒 不易被清除及吸烟、饮酒等不易被清除及吸烟、饮酒等 相关相关 中国的慢性乙肝病人中中国的慢性乙肝病人中 25%25%40%40%最终死于肝硬化或最终死于肝硬化或 合并肝癌;合并肝癌; 乙肝是一类大病,在我国乙肝是一类大病,在我国 感染人数有感染人数有1 1到到2 2亿,目前国亿,目前国 内或者国外对于乙肝的治疗内或者
2、国外对于乙肝的治疗 主要方法还是抗病毒保肝护主要方法还是抗病毒保肝护 肝的治疗。然而,患者的病肝的治疗。然而,患者的病 情往往会反反复复,即使对情往往会反反复复,即使对 于患者的病情控制的非常得于患者的病情控制的非常得 当,也只能在一段时间内起当,也只能在一段时间内起 到较好的效果。如何能够彻到较好的效果。如何能够彻 底的治愈,现在还没有很好底的治愈,现在还没有很好 的方案。的方案。 肝癌肝癌30-5030-50万万 肝硬化肝硬化500500万万 慢性重型肝炎慢性重型肝炎50-10050-100万万 慢性迁延性肝炎阶段慢性迁延性肝炎阶段10001000 万万 HBVHBV携带者一亿九千万携带者
3、一亿九千万 传染源传染源:主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者:主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者 传播途径传播途径:是通过血液传播,大多数情况通过注射;是通过血液传播,大多数情况通过注射; 二是通过母婴传播;其次性传播。二是通过母婴传播;其次性传播。垂直传播垂直传播是我国是我国 HBVHBV感染的主要模式感染的主要模式. . 2003 2003年的一项调查表明随着社会发展、年的一项调查表明随着社会发展、 医疗技术条件的改进、人民生活方式的变迁,医疗技术条件的改进、人民生活方式的变迁, 通过生活密切接触传播已越来越成为乙肝的通过生活密切接触传播已越来越成为乙肝的 主要传播方式主要传播方式 乙肝不
4、会通过水和食物以及通常的接触乙肝不会通过水和食物以及通常的接触 传播的(不过不能合用剪刀,指甲钳,牙刷传播的(不过不能合用剪刀,指甲钳,牙刷 等)等) 7 感染者年龄高峰:低发病区:感染者年龄高峰:低发病区:20204040岁岁 高发病区:高发病区:4 48 8岁岁 男女感染率相近,但发病者男多于女男女感染率相近,但发病者男多于女 感染时年龄越小,越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性感染时年龄越小,越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBVHBV携带状态(免疫耐受)携带状态(免疫耐受) 感染后对相同感染后对相同HBsAgHBsAg亚型的亚型的HBVHBV再感染有持久免疫力,但对不同亚型的保护力不再感染有持
5、久免疫力,但对不同亚型的保护力不 完全完全 潜伏期:潜伏期:2 26 6个月个月 临床类型:婴幼儿期感染近临床类型:婴幼儿期感染近90%90%转为慢性,成转为慢性,成 年人感染年人感染85%85%以上可痊愈,以上可痊愈,10%10%左右转为慢性左右转为慢性 痊愈痊愈 痊愈痊愈 静止性静止性 肝硬化肝硬化 急性急性 感染感染 慢性乙型慢性乙型 肝炎肝炎 肝硬化肝硬化肝癌肝癌 死亡死亡 慢性携慢性携 带者带者 肝硬化肝硬化 死亡死亡 三部曲:三部曲:肝硬化、慢性肝硬化、慢性 乙肝、肝癌乙肝、肝癌慢性乙肝慢性乙肝肝硬化肝硬化肝癌肝癌 10%10%10%10% 乙肝五项乙肝五项:HBsAgHBsAg、
6、HBsAbHBsAb、HBeAgHBeAg、HBeAbHBeAb、 HBcAbHBcAb HBV-DNAHBV-DNA:血液中最先能被检验出来(感染:血液中最先能被检验出来(感染 一周内),但其检测比较昂贵一周内),但其检测比较昂贵 HBV-DNAHBV-DNA()是病毒感染的直接证据()是病毒感染的直接证据 ()提示病毒复制水平低或已清除()提示病毒复制水平低或已清除 13 接种疫苗是最好的方法接种疫苗是最好的方法 乙肝预防乙肝预防 安全注射(包括针具),对牙科器械、内镜安全注射(包括针具),对牙科器械、内镜 等医疗器具应严格消毒,严格防止医源性传等医疗器具应严格消毒,严格防止医源性传 播播
7、 服务行业中的理发、刮脸、修脚、穿刺和服务行业中的理发、刮脸、修脚、穿刺和 文身等用具也应严格消毒文身等用具也应严格消毒 注意个人卫生,不共用剃须刀和牙具等用注意个人卫生,不共用剃须刀和牙具等用 品。进行正确的性教育,若性伴侣品。进行正确的性教育,若性伴侣HBsAgHBsAg阳性阳性 者应接种乙型肝炎疫苗者应接种乙型肝炎疫苗 对对HBsAgHBsAg阳性的孕妇,应避免羊膜腔穿刺,阳性的孕妇,应避免羊膜腔穿刺, 并缩短分娩时间,保证胎盘的完整性,尽量并缩短分娩时间,保证胎盘的完整性,尽量 减少新生儿暴露于母血的机会减少新生儿暴露于母血的机会 诊断急性或慢性乙型肝炎患者时,应按照中华人民共和国传染
8、病防治法,及时向诊断急性或慢性乙型肝炎患者时,应按照中华人民共和国传染病防治法,及时向 当地疾病预防控制中心(当地疾病预防控制中心(CDCCDC)报告,并应注明是急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎)报告,并应注明是急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎 建议对患者的家庭成员及其他密切接触者进行血清建议对患者的家庭成员及其他密切接触者进行血清HBsAgHBsAg、抗、抗-HBc-HBc和抗和抗-HBs-HBs检检 测,并对其中的易感者(该测,并对其中的易感者(该3 3种标志物均阴性者)接种乙型肝炎疫苗种标志物均阴性者)接种乙型肝炎疫苗 根据病情确定是否住院或在家治疗根据病情确定是否住院或在家治疗 患者用过的医疗器械
9、及用具(如采血针、针灸针、手术器械、划痕针、探针、各患者用过的医疗器械及用具(如采血针、针灸针、手术器械、划痕针、探针、各 种内镜及口腔科钻头等)应严格消毒种内镜及口腔科钻头等)应严格消毒 尤其应加强对带血污染物的消毒处理尤其应加强对带血污染物的消毒处理 不能献血及从事国家法律规定的特殊职业(如服兵役等)不能献血及从事国家法律规定的特殊职业(如服兵役等) 可照常生活、学习和工作,要加强随访可照常生活、学习和工作,要加强随访 传染性高低,主要取决于血液中传染性高低,主要取决于血液中HBV-DNAHBV-DNA水平,与血清水平,与血清ALTALT、ASTAST或胆红素水平无或胆红素水平无 关关 乙
10、型肝炎病毒简称乙肝病毒,也称丹氏颗粒,乙型肝炎病毒简称乙肝病毒,也称丹氏颗粒, 颗粒分为外壳和核心两部分。它是一种颗粒分为外壳和核心两部分。它是一种DNADNA病毒,属病毒,属 于嗜肝于嗜肝DNADNA病毒科,这是一种传染性很强的病毒,它病毒科,这是一种传染性很强的病毒,它 可以通过血液、精液和其他体液进行传播。乙型肝可以通过血液、精液和其他体液进行传播。乙型肝 炎病毒治疗主要以适当休息和合理营养为主,加上炎病毒治疗主要以适当休息和合理营养为主,加上 抗病毒药物治疗。抗病毒药物治疗。 以肝脏为主要靶器官,以肝脏为主要靶器官, 对肝脏有亲嗜性,引对肝脏有亲嗜性,引 起肝脏炎症的病毒。起肝脏炎症的
11、病毒。 感染乙肝病毒的病人血清中有三种感染乙肝病毒的病人血清中有三种 不同形态的颗粒,分别为不同形态的颗粒,分别为大球形颗大球形颗 粒粒( (直径直径42nm)42nm)、小球形颗粒、小球形颗粒( (直径直径 22nm)22nm)和管形颗粒和管形颗粒( (直径直径22nm)22nm)。 大球形颗粒大球形颗粒又称又称DaneDane颗粒,是颗粒,是19701970年年DaneDane首先用电镜在乙肝病人血清中发现的。首先用电镜在乙肝病人血清中发现的。 DaneDane颗粒是有感染性的完整颗粒是有感染性的完整HBVHBV颗粒,呈球形,具有双层衣壳。外衣壳由来自宿颗粒,呈球形,具有双层衣壳。外衣壳由
12、来自宿 主的脂质双层和包膜蛋白组成,有大约主的脂质双层和包膜蛋白组成,有大约400400个个HBVHBV表面抗原(表面抗原(HBsAgHBsAg)即蛋白镶嵌)即蛋白镶嵌 于脂质双层中。用离子去垢剂处理病毒颗粒,去除病毒外衣壳后,暴露出内层核于脂质双层中。用离子去垢剂处理病毒颗粒,去除病毒外衣壳后,暴露出内层核 心。核心的表面为病毒的内衣壳,内衣壳蛋白为心。核心的表面为病毒的内衣壳,内衣壳蛋白为HBVHBV核心抗原(核心抗原(HBcAgHBcAg)。)。HBcAgHBcAg 经酶或去垢剂作用后可暴露出经酶或去垢剂作用后可暴露出e e抗原抗原(HBeAg)(HBeAg)。核心颗粒中间包裹着双链。核
13、心颗粒中间包裹着双链DNADNA分子、分子、 DNADNA聚合酶(聚合酶(P P蛋白)等。蛋白)等。 而小球形颗粒和由小球形颗粒串联而成的管而小球形颗粒和由小球形颗粒串联而成的管 形颗粒均由病毒的包膜蛋白构成,不含病毒形颗粒均由病毒的包膜蛋白构成,不含病毒 基因组,因而不具有感染性,被称为亚病毒基因组,因而不具有感染性,被称为亚病毒 颗粒。颗粒。 HBV HBV 感染与复制过程感染与复制过程 感染途径感染途径 乙型肝炎病毒无论通过哪个途径,乙肝病毒进入血乙型肝炎病毒无论通过哪个途径,乙肝病毒进入血 液循环在体内流动,会经过人体的一个非特异性免疫清除,液循环在体内流动,会经过人体的一个非特异性免
14、疫清除, 在血液循环里面要经过吞噬细胞的吞噬。病毒在循环中突在血液循环里面要经过吞噬细胞的吞噬。病毒在循环中突 破了这些屏障,游离到它需要复制的靶位,即破了这些屏障,游离到它需要复制的靶位,即肝细胞肝细胞。病。病 毒进入肝细胞复制,首先要使肝细胞接受它,也就是说肝毒进入肝细胞复制,首先要使肝细胞接受它,也就是说肝 细胞上要有受体与病毒结合。病毒可以依靠肝细胞的细胞细胞上要有受体与病毒结合。病毒可以依靠肝细胞的细胞 膜的某一部分,通过胞引作用进到肝细胞内。病毒可以在膜的某一部分,通过胞引作用进到肝细胞内。病毒可以在 此释放核酸,核酸在肝细胞内依靠细胞内的原料进行复制此释放核酸,核酸在肝细胞内依靠
15、细胞内的原料进行复制 和合成。和合成。 复制与免疫应答复制与免疫应答 病毒一旦在肝细胞内复制,肝细胞就会有核酸出现,核酸病毒一旦在肝细胞内复制,肝细胞就会有核酸出现,核酸 产生后核心抗原就会相应的出现。核心抗原会包裹核酸,但由于产生后核心抗原就会相应的出现。核心抗原会包裹核酸,但由于 核酸分子较小,包裹以后会有多余的一部分结构。多余的部分可核酸分子较小,包裹以后会有多余的一部分结构。多余的部分可 以被核内的一些酶切掉,这一部分就是以被核内的一些酶切掉,这一部分就是 E E 抗原。抗原。因此因此 E E 抗原的抗原的 存在就是乙肝病毒复制的一个标志。存在就是乙肝病毒复制的一个标志。 E E 抗原
16、从肝细胞释放到细胞抗原从肝细胞释放到细胞 以外,血液循环里面就能够检测到以外,血液循环里面就能够检测到 E E 抗原的存在。人体的免疫细抗原的存在。人体的免疫细 胞就会通过免疫的应答产生相应的抗体,胞就会通过免疫的应答产生相应的抗体,即即 E E 抗体抗体。在病毒复制。在病毒复制 的初期,的初期, E E 抗原产生的量要大于抗体,因此这时检测到的是抗原产生的量要大于抗体,因此这时检测到的是 E E 抗原而抗原而 E E 抗体检测不到。抗体检测不到。 免疫损伤免疫损伤 人体除在血液循环内对抗原进行人体除在血液循环内对抗原进行 应答之外,含有病毒复制的肝细胞还会应答之外,含有病毒复制的肝细胞还会
17、有细胞膜结构的一些变化。这些变化可有细胞膜结构的一些变化。这些变化可 以诱导人体的免疫细胞,对有病毒的肝以诱导人体的免疫细胞,对有病毒的肝 细胞进行免疫应答,从而对该细胞进行细胞进行免疫应答,从而对该细胞进行 杀伤,使肝细胞发生免疫损伤,细胞内杀伤,使肝细胞发生免疫损伤,细胞内 的的转氨酶转氨酶就会释放到血液循环内,细胞就会释放到血液循环内,细胞 核也会破碎从而把细胞内的物质释放出核也会破碎从而把细胞内的物质释放出 来,这就是免疫应答的过程,导致了免来,这就是免疫应答的过程,导致了免 疫损伤。因此也导致了我们所说的肝功疫损伤。因此也导致了我们所说的肝功 能损害,通过一些生化指标的监测可以能损害
18、,通过一些生化指标的监测可以 监测到肝功的损害。监测到肝功的损害。 cccDNA cccDNA 的形成的形成 乙肝是慢性疾病,乙肝病毒在肝细胞内是连续传代。病毒乙肝是慢性疾病,乙肝病毒在肝细胞内是连续传代。病毒 一旦进入肝细胞以后就会开始复制,复制出的病毒就会从肝细胞一旦进入肝细胞以后就会开始复制,复制出的病毒就会从肝细胞 里面释放出来,而释放出来的病毒除了被人体免疫系统进行识别里面释放出来,而释放出来的病毒除了被人体免疫系统进行识别 和杀伤之外,还有一部分会再侵犯其他的肝细胞,并在其他肝细和杀伤之外,还有一部分会再侵犯其他的肝细胞,并在其他肝细 胞里面再进行这样的复制,如此循环。能够在肝细胞
19、里复制的病胞里面再进行这样的复制,如此循环。能够在肝细胞里复制的病 毒是有活性的,这种乙肝病毒它的毒是有活性的,这种乙肝病毒它的 DNA DNA 是松散的双链结构。它是是松散的双链结构。它是 个这种双链结构是松散的而不是闭合的环结构。但是,有些病毒个这种双链结构是松散的而不是闭合的环结构。但是,有些病毒 的核酸在进到肝细胞的细胞核以后,在的核酸在进到肝细胞的细胞核以后,在 DNA DNA 聚合酶的作用下,将聚合酶的作用下,将 环形松散的缺口补齐,变成一个超螺旋的共价、闭合、环状环形松散的缺口补齐,变成一个超螺旋的共价、闭合、环状 DNA DNA , 即即 cccDNA cccDNA 。 HBV
20、 cccDNAHBV cccDNA:“睡眠睡眠”的病毒的病毒 DNA DNA cccDNA cccDNA 形成之后状态比较稳定,可以称形成之后状态比较稳定,可以称 其为肝细胞核内其为肝细胞核内“睡眠睡眠”的病毒的病毒 DNA DNA , 当病毒活跃性复制时,它又可以作为一当病毒活跃性复制时,它又可以作为一 个模块来复制病毒。一般在每个肝细胞个模块来复制病毒。一般在每个肝细胞 核内,可以有核内,可以有 5 550 50 拷贝的拷贝的 cccDNA cccDNA 。 cccDNA cccDNA 的意义的意义 cccDNA cccDNA在肝细胞内很稳定,只要在肝细胞内很稳定,只要 肝细胞不被破坏很少
21、释放到外周血液循肝细胞不被破坏很少释放到外周血液循 环,因此很难从血液中检测。但如有大环,因此很难从血液中检测。但如有大 片肝细胞坏死,大量的片肝细胞坏死,大量的 cccDNA cccDNA 就会从就会从 细胞核内释放到血液循环,此时人体的细胞核内释放到血液循环,此时人体的 免疫系统除对释放的免疫系统除对释放的 cccDNA cccDNA 有应答外,有应答外, 对于人的细胞核也会产生抗体,即抗核对于人的细胞核也会产生抗体,即抗核 抗体。抗核抗体的存在是细胞核暴露所抗体。抗核抗体的存在是细胞核暴露所 引起的。引起的。 是乙肝病毒的核心物质和病毒复制的基础。是乙肝病毒的核心物质和病毒复制的基础。
22、在病毒在病毒DNADNA携带的携带的遗传基因遗传基因发出的发出的“指示指示”下,下, HBVDNAHBVDNA分别复制出新的病毒外壳和分别复制出新的病毒外壳和DNADNA核心,核心, 随后重新组装,形成大量的新病毒,释放出随后重新组装,形成大量的新病毒,释放出 来继续感染其他肝细胞。来继续感染其他肝细胞。 乙肝病毒乙肝病毒DNADNA是是HBVHBV感染最直接、特异性强和感染最直接、特异性强和 灵敏性高的指标,灵敏性高的指标,HBV-DNAHBV-DNA阳性阳性,提示,提示HBVHBV复复 制和有传染性。制和有传染性。HBV-DNAHBV-DNA越高表示病毒复制越越高表示病毒复制越 厉害,传染
23、性强。厉害,传染性强。中国中国以及亚太地区乙肝治以及亚太地区乙肝治 疗专家均指出:乙肝病毒的持续复制是乙肝疗专家均指出:乙肝病毒的持续复制是乙肝 致病的根本原因,乙肝治疗的根本目的是抑致病的根本原因,乙肝治疗的根本目的是抑 制病毒复制。制病毒复制。 病毒的繁殖被称之为病毒的繁殖被称之为“复制复制”,在复,在复 制的过程中,有两个很重要的因素:一个是制的过程中,有两个很重要的因素:一个是 催化剂,另一个是模板。没有这两个因素,催化剂,另一个是模板。没有这两个因素, 乙肝病毒就不能复制。乙肝病毒复制的乙肝病毒就不能复制。乙肝病毒复制的“催催 化剂化剂”就是乙肝病毒就是乙肝病毒DNADNA(即(即H
24、BV-DNAHBV-DNA)聚合聚合 酶酶。没有这种聚合酶的作用,乙肝病毒的复。没有这种聚合酶的作用,乙肝病毒的复 制就会停止。制就会停止。 检测乙肝病毒检测乙肝病毒DNADNA是判断是判断 乙肝病毒有无复制的乙肝病毒有无复制的“金指金指 标标”,它主要是用来判断人,它主要是用来判断人 体内存在乙肝病毒的多少和体内存在乙肝病毒的多少和 传染程度的。如果检测值大传染程度的。如果检测值大 于于10001000或者或者5.0e+ 0025.0e+ 002拷贝拷贝 /ML/ML。说明乙肝病毒。说明乙肝病毒DNADNA呈呈阳阳 性性,提示,提示HBVHBV复制和有传染性。复制和有传染性。 HBV-DNA
25、HBV-DNA越高表示病毒复制越越高表示病毒复制越 厉害,传染性强。这对于乙厉害,传染性强。这对于乙 肝治疗过程中的监测,治疗肝治疗过程中的监测,治疗 效果的判断,治疗方案的制效果的判断,治疗方案的制 定都有着重要的意义。定都有着重要的意义。 乙肝病毒的基因组(乙肝病毒的基因组(HBV-DNAHBV-DNA)是由两条螺旋的)是由两条螺旋的DNADNA链围成的一个环形结构。链围成的一个环形结构。 其中一条较长负链已经形成完整的环状;另一条长度较短的正链,呈半环状。在其中一条较长负链已经形成完整的环状;另一条长度较短的正链,呈半环状。在 感染肝细胞之后,这条半环状的感染肝细胞之后,这条半环状的DN
26、ADNA链就会以负链为模板,在催化剂链就会以负链为模板,在催化剂HBV-HBV- DNADNA聚合酶聚合酶的作用下延长,最终形成完整的环状。这时的乙肝病毒基因组就形成的作用下延长,最终形成完整的环状。这时的乙肝病毒基因组就形成 了一个完全环状的双股了一个完全环状的双股DNADNA。把这种。把这种DNADNA称做称做共价闭合环状共价闭合环状DNADNA(即(即cccDNAcccDNA),可),可 以把它看作是病毒复制的原始模板。模板形成后,病毒基因会以其中的一条以把它看作是病毒复制的原始模板。模板形成后,病毒基因会以其中的一条 cccDNAcccDNA为模板,利用肝细胞基因中的酶和为模板,利用肝
27、细胞基因中的酶和DNADNA聚合酶的聚合酶的“催化催化”,一段基因又一,一段基因又一 段基因地复制,形成负链和正链。最后再装配到一起形成新的段基因地复制,形成负链和正链。最后再装配到一起形成新的HBV-DNAHBV-DNA颗粒。颗粒。 复制的第一步:复制的第一步:黏附黏附 HBV HBV人侵人体后,依靠其人侵人体后,依靠其外膜外膜( (表表 面抗原,面抗原,HBsAg)HBsAg)能粘附在肝细胞膜上,当然,能粘附在肝细胞膜上,当然, 粘附的首要条件是粘附的首要条件是HBsAgHBsAg先要识别肝细胞膜。先要识别肝细胞膜。 一旦粘附成功,一旦粘附成功,HBvHBv的外膜也就完成了它的使的外膜也就
28、完成了它的使 命,甩掉了外膜,命,甩掉了外膜,HBVHBV钻进肝细胞内。钻进肝细胞内。 复制的第二步复制的第二步: :脱壳脱壳 HBV HBV核心部分来到肝细胞内,在核心部分来到肝细胞内,在 肝细胞浆中还要脱掉它的肝细胞浆中还要脱掉它的“核壳核壳”( (核心抗原核心抗原 即即HBcAGHBcAG及及E E抗原即抗原即HbEAG)HbEAG),这样,就暴露出,这样,就暴露出 了它最核心部分,即乙肝病毒核酸了它最核心部分,即乙肝病毒核酸(HBvDNA)(HBvDNA), HBVHBV大有大有“赤膊上阵赤膊上阵”之意。之意。HBVDNAHBVDNA包涵着乙包涵着乙 肝病毒的全部基因,是它主宰着肝病毒
29、的全部基因,是它主宰着HBvHBv的复制的。的复制的。 复制的第三步:复制的第三步:入核入核 HBvDNA HBvDNA从肝细胞浆内进入肝细胞核,在这里它要进一步发育完善,从肝细胞浆内进入肝细胞核,在这里它要进一步发育完善, 形成了形成了HBvHBv的的“共价闭合环状脱氧核塘核酸共价闭合环状脱氧核塘核酸”(HBvcccDNA)(HBvcccDNA)。这个。这个cccDNAcccDNA十分了十分了 得,它深深藏匿在肝细胞核内,而肝细胞核外面有一层坚韧的得,它深深藏匿在肝细胞核内,而肝细胞核外面有一层坚韧的核膜核膜。目前药物都。目前药物都 难以通过这坚韧的核膜,因而对难以通过这坚韧的核膜,因而对c
30、ccDNAcccDNA也无可奈何,但也无可奈何,但cccDNAcccDNA却掌控着却掌控着HBvHBv所有所有 的的遗传信息遗传信息,指令着,指令着HBvHBv的复制。因此现有的药物想彻底消灭人体内的的复制。因此现有的药物想彻底消灭人体内的HBvHBv真真 比登天还难,这些药物只能抑制比登天还难,这些药物只能抑制HBvHBv的繁殖或复制,的繁殖或复制,“全部转阴全部转阴”也只能是一种也只能是一种 幻想。幻想。 复制的第四步:复制的第四步:转录转录 HBV HBV在这一阶段会以在这一阶段会以cccDNAcccDNA为为“模子模子”, 像像录音带录音带似的把似的把HBvcccDNAHBvcccDN
31、A上的所有信息全都上的所有信息全都 转录到转录到“信息信息核糖核酸核糖核酸”(mRNA)(mRNA)上。这个转上。这个转 录过程需要人体内的酶类帮忙,因为所有的录过程需要人体内的酶类帮忙,因为所有的 病毒都病毒都不能自己不能自己独立生活必须有生物的机独立生活必须有生物的机 体帮忙,才能完成这个转录过程。体帮忙,才能完成这个转录过程。HBvHBv也是这也是这 样。在人体酶类的帮助下完成它的复制环节。样。在人体酶类的帮助下完成它的复制环节。 复制的第五步:复制的第五步:翻译翻译 在在mRNAmRNA上已录取了上已录取了HBvHBv的所有信的所有信 息,然后就是息,然后就是“翻译翻译”了,其实就是开
32、始制了,其实就是开始制 造病毒蛋白。造病毒蛋白。MRNAMRNA通过通过“翻译翻译”过程,可将过程,可将 HBvHBv的各种蛋白制造出来,如的各种蛋白制造出来,如HBvHBv的的外膜蛋白外膜蛋白 (HBsAg)(HBsAg)、核壳蛋白、核壳蛋白(HBeAg(HBeAg、HBcAg)HBcAg)、HBvDNAHBvDNA 多聚酶等;至此,多聚酶等;至此,HBvHBv的外膜有了,的外膜有了,HBvHBv的核的核 壳也有了,这些东西只是零件,飘浮游离着壳也有了,这些东西只是零件,飘浮游离着 的,还有重要的的,还有重要的HBvHBv最核心部分没有最核心部分没有“制造制造” 山来。山来。 复制的第六步:
33、复制的第六步:逆转录逆转录 “ “逆转录逆转录”: :把把HBvHBv的遗传信息从的遗传信息从 DNADNA转录到转录到RNARNA上叫做上叫做“转录转录”,是正常的,是正常的 “顺转录顺转录”;而将;而将HBvHBv的遗传信息从的遗传信息从RNARNA上再上再 转录到转录到DNADNA上,就叫做上,就叫做“逆转录逆转录”了。那么,了。那么, HBvHBv的的mRNAmRNA上的遗传信息最后就转录成了上的遗传信息最后就转录成了HBVHBV 的的DNADNA,这时,这时,HBvHBv的最核心部分的最核心部分( (即即HBvDNA)HBvDNA) 也算制造完成。也算制造完成。 复制的第七步:复制的
34、第七步:组装组装 从第五步和第六步的复制看来,从第五步和第六步的复制看来,HBvHBv的所有零件均已制作完毕,到了第七的所有零件均已制作完毕,到了第七 步也就简单了,把这些零件进行组装,装配妥了,步也就简单了,把这些零件进行组装,装配妥了,HBvHBv的复制也算大功告成了。的复制也算大功告成了。 HBv HBv就是这样繁殖或复制的。看起来好像挺复杂,其实就是这样繁殖或复制的。看起来好像挺复杂,其实HBvHBv复制过程是很复制过程是很 快的一个复制周期不到快的一个复制周期不到4848小时。复制出的下一代小时。复制出的下一代HBvHBv或侵入另外的健康的肝细或侵入另外的健康的肝细 胞,或被释放到血
35、液中去,在人们抽血化验时也就被检测到了。胞,或被释放到血液中去,在人们抽血化验时也就被检测到了。 乙肝乙肝DNADNA检测数量多一般代表病检测数量多一般代表病 情发展迅速、传染性强,此时需要积极的抗情发展迅速、传染性强,此时需要积极的抗 病毒治疗。由于病毒治疗。由于HBV-DNAHBV-DNA是乙肝病毒数量最灵是乙肝病毒数量最灵 敏的指标,是乙肝治疗是判断身体内乙肝病敏的指标,是乙肝治疗是判断身体内乙肝病 毒数目的一个重要而且关注的指标。所以当毒数目的一个重要而且关注的指标。所以当 出现乙肝出现乙肝DNADNA检测数量多的情况,采用快速有检测数量多的情况,采用快速有 效杀灭乙肝病毒的疗法,可以
36、最大化的实现效杀灭乙肝病毒的疗法,可以最大化的实现 病情发展减缓,最短时间内改善患者症状,病情发展减缓,最短时间内改善患者症状, 从而实现乙肝的快速治愈。从而实现乙肝的快速治愈。 阴性阴性 医生在衡量患者病情时,需要检测血医生在衡量患者病情时,需要检测血 液中是否含有乙肝病毒液中是否含有乙肝病毒DNADNA,看乙肝病毒,看乙肝病毒DNADNA 阴性还是阴性还是阳性阳性,确定是否有感染性,确定是否有感染性; ;而且还要而且还要 检测一下乙肝病毒的数量,就是判定感染性检测一下乙肝病毒的数量,就是判定感染性 的高低。的高低。 乙肝病毒乙肝病毒DNADNA正常值是正常值是500cop/ml500cop
37、/ml,如果乙肝,如果乙肝 病毒病毒DNADNA检查结果低于检查结果低于500cop/ml500cop/ml,就结论为,就结论为 乙肝病毒乙肝病毒DNADNA阴性,化验单上写阴性,或阴性,化验单上写阴性,或 “500cop/ml500cop/ml”。 乙肝病毒乙肝病毒DNADNA阴性,说明血液里的乙肝病阴性,说明血液里的乙肝病 毒含量较低,体内病毒不活跃,处于低毒含量较低,体内病毒不活跃,处于低 复制或不复制的状态复制或不复制的状态。 阳性阳性 乙肝乙肝HBVDNAHBVDNA是乙肝病毒复制的指标,乙肝病是乙肝病毒复制的指标,乙肝病 毒毒HBV-DNAHBV-DNA阳性提示有病毒复制。阳性提示
38、有病毒复制。HBVDNAHBVDNA的含的含 量高低,提示病毒复制是否活跃。实验室检量高低,提示病毒复制是否活跃。实验室检 测下限是测下限是500/ml500/ml。此项指标与。此项指标与乙肝五项乙肝五项,肝,肝 功能,肝胆脾功能,肝胆脾B B超,超,血常规血常规等,作为等,作为乙肝患者乙肝患者 和和乙肝病毒携带者乙肝病毒携带者病情的主要参考指标,对病情的主要参考指标,对 于确定治疗计划以及评价疗效,尤其是抗病于确定治疗计划以及评价疗效,尤其是抗病 毒治疗,有重要意义。毒治疗,有重要意义。 乙肝病毒是一种部分双链乙肝病毒是一种部分双链DNA(DNA(核酸核酸) )病毒,也病毒,也 就是说它的就
39、是说它的遗传物质遗传物质是是DNADNA,它载有病毒所有,它载有病毒所有 遗传信息遗传信息,研究证明,乙肝病毒的裸,研究证明,乙肝病毒的裸DNA(DNA(没没 有蛋白质包裹有蛋白质包裹DNA)DNA)就有感染性,完成对宿主就有感染性,完成对宿主 的侵袭,造成宿主体内出现完整的乙肝病毒的侵袭,造成宿主体内出现完整的乙肝病毒 颗粒。也就是说乙肝病毒颗粒。也就是说乙肝病毒DNADNA相当于完整的乙相当于完整的乙 肝病毒颗粒。肝病毒颗粒。 46 因此,如果体内检测到乙肝病毒因此,如果体内检测到乙肝病毒DNADNA,不管别,不管别 的乙肝的乙肝标志物标志物如何如何( (阳性阳性或阴性或阴性) ),此人就
40、可,此人就可 以确定为乙肝病毒以确定为乙肝病毒感染者感染者,其血液及体液具,其血液及体液具 有较强的传染性。若转氨酶再升高就是乙肝有较强的传染性。若转氨酶再升高就是乙肝 患者,需要保肝、降酶、抗病毒治疗。其亲患者,需要保肝、降酶、抗病毒治疗。其亲 属最好注射属最好注射乙肝疫苗乙肝疫苗以产生保护性抗体以免以产生保护性抗体以免 被传染。被传染。 针对针对 cccDNA cccDNA 的治疗现状的治疗现状 目前临床治疗时虽然很多抗病毒药物,但并没目前临床治疗时虽然很多抗病毒药物,但并没 有能够进到细胞核以内的药物,还不能够达到清除细有能够进到细胞核以内的药物,还不能够达到清除细 胞核内胞核内 ccc
41、DNA cccDNA 的目的。现有的抗病毒治疗只是抑制的目的。现有的抗病毒治疗只是抑制 病毒的复制,而不能把藏匿于核内的,复制的最基本病毒的复制,而不能把藏匿于核内的,复制的最基本 模板模板 cccDNA cccDNA 去掉。因此肝病往往是慢性的,而去掉。因此肝病往往是慢性的,而 且比较容易复发且比较容易复发, ,所谓复发所谓复发, ,就是在肝细胞核内就是在肝细胞核内“睡眠睡眠” 的病毒的病毒 DNA DNA 按照病毒自身的复制周期进行复制。按照病毒自身的复制周期进行复制。 对于肝细胞以外的器官是否有对于肝细胞以外的器官是否有 cccDNA cccDNA 的存在,的存在, 目前还在研究阶段。另
42、外,目前还没有一个比较稳定、目前还在研究阶段。另外,目前还没有一个比较稳定、 可靠和敏感的可靠和敏感的 cccDNA cccDNA 检测的方法上市,因此检测的方法上市,因此 cccDNA cccDNA 的检测和治疗都是相当困难的。的检测和治疗都是相当困难的。 cccDNA cccDNA 和和 rcDNA rcDNA 的的差异差异 (一)(一)一级结构差异一级结构差异 从核酸的一级结构来看从核酸的一级结构来看 cccDNA cccDNA 是一条是一条 完整的双链,是共价闭和环。松弛环状完整的双链,是共价闭和环。松弛环状 DNADNA( rcDNA rcDNA ),虽然也是环状的,但),虽然也是环
43、状的,但 是它是有缺口的,它不完整的。是它是有缺口的,它不完整的。 (二)(二)空间结构差异空间结构差异 从核酸空间结构来看从核酸空间结构来看cccDNA cccDNA 是超螺旋是超螺旋 结构;结构;rcDNA rcDNA 是松弛环状,不是超螺旋是松弛环状,不是超螺旋 的结构。的结构。 检测血清或血浆检测血清或血浆 HBV DNA HBV DNA 阳性有什么阳性有什么 临床意义?临床意义? 1. 1. 判断血清中是否有判断血清中是否有 HBV DNA HBV DNA 的存在的存在 我们检测到的我们检测到的 HBV DNA HBV DNA 包括包括 完整完整 HBV HBV 病毒和病毒和 DNA
44、 DNA 片段。片段。 目前我们用的目前我们用的 HBV DNA HBV DNA 荧光荧光 PCR PCR 法,还不能区分是完法,还不能区分是完 整病毒还是片段。只要检测到的病毒载整病毒还是片段。只要检测到的病毒载 量在检测线以上就可以定为标本含有量在检测线以上就可以定为标本含有 HBV DNA HBV DNA 。 2. 2. 判断抗病毒疗效的评估指标判断抗病毒疗效的评估指标 细胞内细胞内 HBV DNA HBV DNA 和和 HBV DNA HBV DNA 确认方确认方 法。法。 病人采用各种抗病毒药物,比如拉病人采用各种抗病毒药物,比如拉 米夫定、阿德福韦、恩替卡韦或替米夫米夫定、阿德福韦
45、、恩替卡韦或替米夫 定等抗病毒药物,因为这些药可以有效定等抗病毒药物,因为这些药可以有效 的抑制病毒复制,用药之前或用药之后,的抑制病毒复制,用药之前或用药之后, 病人的血清里或外周血白细胞里是不是病人的血清里或外周血白细胞里是不是 还有病毒的存在?病毒下降了多少?是还有病毒的存在?病毒下降了多少?是 不是有病毒的反弹?不是有病毒的反弹? 这是临床医生关心的问题。随着这是临床医生关心的问题。随着 抗病毒药物用药时间的延长,有些病人抗病毒药物用药时间的延长,有些病人 血清里面的血清里面的 HBV DNA HBV DNA 一直处于检测线以一直处于检测线以 下。因此目前临床医生有一些新的需求,下。因
46、此目前临床医生有一些新的需求, 就是能不能确认病人血清里究竟有没有就是能不能确认病人血清里究竟有没有 HBV DNA HBV DNA 。不同的实验室报告检测低限。不同的实验室报告检测低限 值不一样,有的实验室报值不一样,有的实验室报 1000 IU 1000 IU , 有的实验室报有的实验室报 100 IU 100 IU , COBAS COBAS TaqMan12 TaqMan12 个,个, 12 12 个还是有病毒,血个还是有病毒,血 清里究竟有多少个?是临床急需的一种清里究竟有多少个?是临床急需的一种 HBV DNA HBV DNA 确认方法。即确认血清里面究确认方法。即确认血清里面究
47、竟有没有病毒。竟有没有病毒。 3.HBV DNA 3.HBV DNA 阳性与传染性阳性与传染性 感染乙肝病毒感染乙肝病毒 必须达到一定的量,必须达到一定的量, 突破各种屏障(突破各种屏障( 血液里的补体、细胞因血液里的补体、细胞因 子、抗体等子、抗体等 ),进入肝细胞复制,),进入肝细胞复制, 才才 能达到传染性的要求,因此并不是接触能达到传染性的要求,因此并不是接触 到病毒都会被感染到病毒都会被感染 4 4, HBV DNA HBV DNA 定量与乙肝血清学模式不定量与乙肝血清学模式不 同组合的意义。如:大三阳(同组合的意义。如:大三阳( 表面抗原、表面抗原、 E E 抗原和核心抗体阳性抗原
48、和核心抗体阳性 )并抗)并抗 HBs HBs 阳阳 性:性: HBsAg/IgM HBsAg/IgM 。 E E 抗原阳性说明病抗原阳性说明病 人体内的乙肝病毒处于一种活跃性的复人体内的乙肝病毒处于一种活跃性的复 制状态。这时有的病人合并表面抗体的制状态。这时有的病人合并表面抗体的 阳性,是不是获得一定的阳性,是不是获得一定的抵抗力抵抗力?不是。?不是。 表面抗体往往是病毒复制时诱发了机体表面抗体往往是病毒复制时诱发了机体 免疫答应而产生相应的抗体,这个抗体免疫答应而产生相应的抗体,这个抗体 是针对表面抗原的是针对表面抗原的 IgM IgM 大蛋白抗体。因大蛋白抗体。因 此它是机体对乙肝病毒复制免疫反抗的此它是机体对乙肝病毒复制免疫反抗的 结果。这时要提高病人或保持病人的免结果。这时要提高病人或保持病人的免 疫功能疫功能 ;小三阳并抗;小三阳并抗 HBs HBs 阳性:病毒阳性:病毒 复制、不同型病毒的感染等复制、不同型病毒的感染等 ; 抗抗 HBs HBs 或抗或抗 HBc HBc 与与 HBV DNA HBV DNA 同时阳性:细胞同时阳性:细胞 内内 HBV HBV 的释放。的释放。 血清血清 cccDNA cccDNA 与肝脏组织内与肝脏组织内 cccDNA cccDNA 的的 不同意义不同意义 最早的观点
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