儿科学-内分泌及代谢性疾病

1、1 儿科护理学儿科护理学 主编 唐建华 普通高等教育国家级“十一五”规划教材 2 第第13章内分泌及代谢性疾病章内分泌及代谢性疾病 洪美珍洪美珍 3 内分泌及代谢性疾病 1 21三体综合征三体综合征 2 苯丙酮尿症苯丙酮尿症 3 糖糖 尿尿 病病 4 4 病例病例13-1 v病儿，病儿，6个月。因便秘，食欲差，嗜睡，反应迟个月。因便秘，食欲差，嗜睡，反应迟 钝来诊。查体：体温：钝来诊。查体：体温：35.5，脉搏：，脉搏：100次次/分，分， 呼吸：呼吸：30次次/分，皮肤粗糙，干燥，头大，颈短，分，皮肤粗糙，干燥，头大，颈短， 面部黏液性水肿，眼距宽，鼻梁宽平，腹胀，脐面部黏液性水肿，眼距宽，

2、鼻梁宽平，腹胀，脐 疝。疝。 1.该患儿的可能诊断是该患儿的可能诊断是? 2.需做什么检查需做什么检查? 3.应与哪些病鉴别应与哪些病鉴别? 5 又称甲低，呆小病。是新生儿筛查又称甲低，呆小病。是新生儿筛查 内容之一。内容之一。 是儿童时期最常见的内分泌疾病。是儿童时期最常见的内分泌疾病。 主要表现：体格和智能发育障碍。主要表现：体格和智能发育障碍。 分为散发性甲状腺功能减低症和地分为散发性甲状腺功能减低症和地 方性甲状腺功能减低症。方性甲状腺功能减低症。 6 散发性甲状腺功能低下：散发性甲状腺功能低下： 1.先天性甲状腺不发育或发育不全，占先天性先天性甲状腺不发育或发育不全，占先天性 甲低的

3、甲低的90%。 2.甲状腺素合成途径中酶的缺陷。甲状腺素合成途径中酶的缺陷。 3. 母亲妊娠期应用抗甲状腺药物或存在抗甲状腺抗体母亲妊娠期应用抗甲状腺药物或存在抗甲状腺抗体 4. 促甲状腺激素缺陷与甲状腺或促甲状腺激素缺陷与甲状腺或 靶器官反应低靶器官反应低 下。下。 地方性地方性 甲状腺功能低下：甲状腺功能低下： 由于胚胎期缺碘。由于胚胎期缺碘。 7 甲状腺的主要功能是合成甲状腺的主要功能是合成T3、T4。 碘碘甲状腺上皮细胞甲状腺上皮细胞 与酪氨酸结合与酪氨酸结合T4。 促甲状腺激素释放促甲状腺激素释放 促甲状腺激素促甲状腺激素 甲状腺甲状腺 T4 T4通过负反馈通过负反馈垂体对垂体对TR

4、H的反应性降低的反应性降低 TSH分泌分泌。 8 甲状腺激素有产热，甲状腺激素有产热，加速细胞内氧化过程。加速细胞内氧化过程。 甲低时产热减少。甲低时产热减少。 促进蛋白质合成，增加酶活性。促进蛋白质合成，增加酶活性。甲低时蛋白甲低时蛋白 质合成减少质合成减少 增进糖的吸收和利用。增进糖的吸收和利用。甲低时糖的吸收减甲低时糖的吸收减 少，糖原分解和组织对糖的利用减少；少，糖原分解和组织对糖的利用减少； 加速脂肪分解氧化。加速脂肪分解氧化。甲低时脂肪分解和利甲低时脂肪分解和利 用减少用减少 9 水盐代谢：甲状腺激素具有利尿作用，甲低时水盐代谢：甲状腺激素具有利尿作用，甲低时 细胞间液增多，并聚积

5、大量白蛋白与黏蛋白，细胞间液增多，并聚积大量白蛋白与黏蛋白， 面部可出现黏液性水肿。面部可出现黏液性水肿。 甲状腺激素促甲状腺激素促生长发育生长发育：甲状腺激素通过对蛋：甲状腺激素通过对蛋 白质的合成作用能促进生长，与生长激素一起白质的合成作用能促进生长，与生长激素一起 在促进生长方面具有协同作用。甲低患者生长在促进生长方面具有协同作用。甲低患者生长 缓慢，骨龄发育落后。缓慢，骨龄发育落后。 10 甲状腺激素促进大脑发育：甲状腺素甲状腺激素促进大脑发育：甲状腺素 不足出现智力低下、发育迟钝。不足出现智力低下、发育迟钝。 甲状腺激素促进消化系统功能：甲状甲状腺激素促进消化系统功能：甲状 腺激素分

6、泌过多时食欲亢进，肠蠕动腺激素分泌过多时食欲亢进，肠蠕动 增加。分泌不足时常纳差，腹胀，便增加。分泌不足时常纳差，腹胀，便 秘等。秘等。 11 新生儿甲低：其母孕期胎动减少，过新生儿甲低：其母孕期胎动减少，过 期产，巨大儿。生理性黄疸延长是最期产，巨大儿。生理性黄疸延长是最 早出现的症状，伴有腹胀、便秘、脐早出现的症状，伴有腹胀、便秘、脐 疝、反应迟钝、喂养困难、哭声低、疝、反应迟钝、喂养困难、哭声低、 低体温。低体温。 12 特殊面容：特殊面容： 头发少而干枯，头大颈短，皮肤粗糙，眼睑浮头发少而干枯，头大颈短，皮肤粗糙，眼睑浮 肿，眼距宽，鼻梁扁平，舌大而厚、伸出口外。肿，眼距宽，鼻梁扁平，

7、舌大而厚、伸出口外。 生长迟缓：生长迟缓： 身材矮小，四肢短、躯干长、手足指（趾）粗身材矮小，四肢短、躯干长、手足指（趾）粗 短，上部量下部量短，上部量下部量1.5，腹大前凸，有脐，腹大前凸，有脐疝疝 13 神经系统：智能低下，表情呆板，对外界反应迟钝，神经系统：智能低下，表情呆板，对外界反应迟钝， 大动作及语言发育落后于正常同龄儿。大动作及语言发育落后于正常同龄儿。 生理功能低下：少吃，少哭，少动，生理功能低下：少吃，少哭，少动，体温低、哭声体温低、哭声 低、心音低钝、血压低、肌张力低等五低。还有低、心音低钝、血压低、肌张力低等五低。还有 脉搏及呼吸慢。脉搏及呼吸慢。 消化道功能紊乱：纳少，

8、腹胀，便秘。消化道功能紊乱：纳少，腹胀，便秘。 14 地方性甲状腺功能低下地方性甲状腺功能低下 1.出生时就有明显的症状。出生时就有明显的症状。 2.临床表现有两种类型：临床表现有两种类型： 以神经系统症状为主：共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑和智力低下，以神经系统症状为主：共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑和智力低下， 其他表现不明显。其他表现不明显。 以黏液性水肿为主：有特殊的面容和体态，智力发育落后，神经以黏液性水肿为主：有特殊的面容和体态，智力发育落后，神经 系统检查正常。系统检查正常。 15 vTSH和TRH分泌不足：患儿常保留部分甲状腺激 素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂 体激素缺乏的

9、症状，如低血糖（ACTH缺乏）、 小阴茎（Gn缺乏）、尿崩症（AVP缺乏）等 16 新生儿筛查新生儿筛查-早期确诊、避免神经精神发育缺早期确诊、避免神经精神发育缺 陷陷 血清血清T3、T4 ，TSH。 甲状腺甲状腺释放激素释放激素(TRH)剌激试验剌激试验 骨龄落后：手腕部骨龄落后：手腕部X线检查。线检查。 甲状腺碘吸收率测定和放射性核素检查。甲状腺碘吸收率测定和放射性核素检查。 17 诊断与鉴别诊断 1诊断诊断 （1）典型的先天性甲低根据临床特殊表现，结合）典型的先天性甲低根据临床特殊表现，结合X 线检查和线检查和T4降低、降低、TSH明显升高即可确诊。明显升高即可确诊。 （2）新生儿甲低筛

10、查采用干血滤纸片方法，测定）新生儿甲低筛查采用干血滤纸片方法，测定 TSH进行新生儿疾病筛查，必须注意，下丘脑进行新生儿疾病筛查，必须注意，下丘脑-垂垂 体性甲低无法检出。体性甲低无法检出。 18 鉴别诊断 （）先天性巨结肠（）先天性巨结肠 也有便秘、腹胀、并常有脐疝，但其也有便秘、腹胀、并常有脐疝，但其 无特殊面容，哭声、反应均正常，钡灌肠可见结肠痉挛段无特殊面容，哭声、反应均正常，钡灌肠可见结肠痉挛段 与扩张段。与扩张段。 （）（）21-21-三体综合征三体综合征 患儿智能及动作发育落后，但有特患儿智能及动作发育落后，但有特 殊面容：眼距宽、外眼角上斜、鼻梁低、舌伸出口外，皮殊面容：眼距宽

11、、外眼角上斜、鼻梁低、舌伸出口外，皮 肤及毛发正常，无粘液性水肿，常伴有其他先天畸形。核肤及毛发正常，无粘液性水肿，常伴有其他先天畸形。核 型分析可鉴别，而甲状腺功能正常。型分析可鉴别，而甲状腺功能正常。 （）软骨发育不全（）软骨发育不全 （）黏多糖病（）黏多糖病型型 19 以外源性甲状腺素片终身替代治疗，以维持正常以外源性甲状腺素片终身替代治疗，以维持正常 生理功能。生理功能。 l 开始剂量按病情轻重和年龄大小而异。开始剂量按病情轻重和年龄大小而异。 l 以后根据患儿的发育情况，随时调整剂量。以后根据患儿的发育情况，随时调整剂量。 l 疗效取决于开始治疗的早晚。疗效取决于开始治疗的早晚。 2

12、0 洪美珍 21三体综合征 21 21三体综合征、DownSyndrome 先天愚型 v最常见的常染色体病最常见的常染色体病 v出生婴儿发生率出生婴儿发生率 1/600-1/10001/600-1/1000 v主要表现有明显的智能落后、特殊面容、生主要表现有明显的智能落后、特殊面容、生 长发育障碍和多发畸形。长发育障碍和多发畸形。 22 (一)发病原因 v 父母生殖细胞减数分裂形成配子时，或受精卵在父母生殖细胞减数分裂形成配子时，或受精卵在 有丝分裂时，有丝分裂时，21号染色体的不分离所致。号染色体的不分离所致。21号染号染 色体的异常，有三体，易位及嵌合色体的异常，有三体，易位及嵌合3种类型

13、。种类型。 v母龄高，卵子老化是发生不分离的重要原因。母龄高，卵子老化是发生不分离的重要原因。 v易位型可由父母之一为易位型可由父母之一为21号染色体平衡易位携带号染色体平衡易位携带 者遗传而来。者遗传而来。 23 (二)临床表现 1特殊外貌患儿呈特殊面容体征：眼距宽，特殊外貌患儿呈特殊面容体征：眼距宽， 鼻根低平，眼裂小，眼外侧上斜，有内眦赘鼻根低平，眼裂小，眼外侧上斜，有内眦赘 皮，外耳小，舌常伸出口外，流涎。皮，外耳小，舌常伸出口外，流涎。 24 智力低下有程度不等的智能发育障碍。智力低下有程度不等的智能发育障碍。 生长发育落后体格生长、动作发育、生长发育落后体格生长、动作发育、 性发育

14、均迟缓。性发育均迟缓。 皮纹特点常见通贯手和特殊皮纹。皮纹特点常见通贯手和特殊皮纹。 伴发畸形患儿常伴有先天性心脏病等伴发畸形患儿常伴有先天性心脏病等 其他畸形其他畸形 25 （三）实验室诊断（三）实验室诊断 1细胞遗传学检查按染色体核型分析可分为三型：细胞遗传学检查按染色体核型分析可分为三型： （1）标准型：占全部病例的）标准型：占全部病例的95%。患儿体细胞染色体为。患儿体细胞染色体为47 条，有一个额外的条，有一个额外的21号染色体，核型为号染色体，核型为47，XX（或（或XY），）， +21。 （2）易位型：患儿的染色体总数为）易位型：患儿的染色体总数为46条，多为罗伯逊易位，条，多为

15、罗伯逊易位， 多为多为D/G易位，易位，D组中以组中以14号染色体为主，即核型为号染色体为主，即核型为46， XX（或（或XY），），-14，+t（14q21q） 26 （3）嵌合体型：约占本症的）嵌合体型：约占本症的2%4%，患儿体内有，患儿体内有2种或者种或者 2种以上细胞株（以种以上细胞株（以2种为多见），一株正常，另一株为种为多见），一株正常，另一株为 21-三体细胞。三体细胞。 荧光原位杂交荧光原位杂交 以以21号染色体的相应部位序列作探针，号染色体的相应部位序列作探针， 与外周血中的淋巴细胞或羊水细胞进行杂交，患者的细胞与外周血中的淋巴细胞或羊水细胞进行杂交，患者的细胞 中可呈现中

16、可呈现3个个21号染色体的荧光信号。号染色体的荧光信号。 可常规做可常规做X线片、超声、心电图、脑电图等检查，部分线片、超声、心电图、脑电图等检查，部分 患儿可发现先天性心脏病，骨龄落后，脑电图异常等改变。患儿可发现先天性心脏病，骨龄落后，脑电图异常等改变。 27 （四）诊断与鉴别诊断（四）诊断与鉴别诊断 1诊断：根据特殊面容、智力低下与生长发诊断：根据特殊面容、智力低下与生长发 育落后、皮纹特点，作染色体核型分析确育落后、皮纹特点，作染色体核型分析确 诊。诊。 2鉴别诊断：本病应与先天性甲状腺功能减鉴别诊断：本病应与先天性甲状腺功能减 低症鉴别。低症鉴别。 28 （五）（五） 遗传咨询和产前

17、诊断遗传咨询和产前诊断 1遗传咨询：孕妇年龄愈大，风险率愈高。标准遗传咨询：孕妇年龄愈大，风险率愈高。标准 型型21-三体综合征的再发风险率为三体综合征的再发风险率为1%。易位型患。易位型患 儿的双亲应进行核型分析，以便发现平衡易位携儿的双亲应进行核型分析，以便发现平衡易位携 带者：如母方为带者：如母方为D/G易位，则每一胎都有易位，则每一胎都有10%的的 风险率风险率;如父方为如父方为D/G易位，则风险率为易位，则风险率为4%。绝大。绝大 多数多数G/G易位病例均为散发，父母亲核型大多正易位病例均为散发，父母亲核型大多正 常，但亦有发现常，但亦有发现21/21易位携带者，其下一代易位携带者，

18、其下一代 100%罹患本病。罹患本病。 29 产前诊断：已有该病生育史的夫妇再次生育时产前诊断：已有该病生育史的夫妇再次生育时 应作产前诊断，即染色体核型分析，取样包括孕应作产前诊断，即染色体核型分析，取样包括孕 中期羊膜腔穿刺作羊水细胞、孕中期胚胎绒毛细中期羊膜腔穿刺作羊水细胞、孕中期胚胎绒毛细 胞和孕中期脐带血淋巴细胞等分析。胞和孕中期脐带血淋巴细胞等分析。 v目前尚无有效治疗方法目前尚无有效治疗方法 30 苯丙酮尿症苯丙酮尿症 31 病例病例13-2 男孩，男孩，2岁，出生时正常，母乳喂养，岁，出生时正常，母乳喂养，5个月后智个月后智 能渐落后，头发变黄，肤色变白，有时发生抽搐，能渐落后

19、，头发变黄，肤色变白，有时发生抽搐， 肌张力较高肌张力较高,尿有霉臭味。尿有霉臭味。 1、临床上首先考虑是什么病可能？、临床上首先考虑是什么病可能？ 2、进一步行什么实验室检查来帮助诊断？、进一步行什么实验室检查来帮助诊断？ 3、最重要治疗措施是？、最重要治疗措施是？ 32 v苯丙酮尿症（苯丙酮尿症（phenylketonuria,PKU） 是常染色体隐性遗传疾病，是一种常是常染色体隐性遗传疾病，是一种常 见的氨基酸代谢病，是由于苯丙氨酸见的氨基酸代谢病，是由于苯丙氨酸 代谢途径中的酶缺陷，导致苯丙氨酸代谢途径中的酶缺陷，导致苯丙氨酸 及其酮酸蓄积，使尿液中排出大量苯及其酮酸蓄积，使尿液中排出

20、大量苯 丙酮酸代谢物而得名。我国发病率约丙酮酸代谢物而得名。我国发病率约 为为116500。 33 （一）病因 v本病病因主要是苯丙氨酸羟化酶活性减低或本病病因主要是苯丙氨酸羟化酶活性减低或 无活性。是由控制苯丙氨酸羟化酶的相关基因发无活性。是由控制苯丙氨酸羟化酶的相关基因发 生突变所致。生突变所致。 34 （二）临床表现： 1 1、发病时间：、发病时间： 出生时：正常出生时：正常 症状出现：症状出现：3-63-6个月个月 症状明显：症状明显：1 1岁岁 2 2、智力低下、智力低下 35 3 3、外貌因黑色素合成不足，在生后数月毛、外貌因黑色素合成不足，在生后数月毛 发变黄，皮肤白皙和虹膜色泽

21、变浅。皮肤发变黄，皮肤白皙和虹膜色泽变浅。皮肤 常伴湿疹常伴湿疹 4 4其他其他 由于有些代谢产物从汗、尿中排出，由于有些代谢产物从汗、尿中排出， 所以汗、尿液中特殊难闻的鼠味和霉臭味。所以汗、尿液中特殊难闻的鼠味和霉臭味。 36 （三）实验室检查 1新生儿期筛查新生儿期筛查 采取采取Guthrie细菌生长抑制试验细菌生长抑制试验 法。法。 2血液中苯丙氨酸测定血液中苯丙氨酸测定 3尿三氯化铁试验和尿三氯化铁试验和2，4一二硝基苯肼试验一二硝基苯肼试验 4尿蝶呤图谱分析尿蝶呤图谱分析 5DNA分析分析 37 （四）诊断 v本病为少数可治性遗传代谢病之一，应力求早期本病为少数可治性遗传代谢病之一

22、，应力求早期 诊断与治疗，以避免神经系统的不可逆损伤。诊断与治疗，以避免神经系统的不可逆损伤。 v由于患儿在早期不出现症状，因此早期必须借助由于患儿在早期不出现症状，因此早期必须借助 实验室检测。实验室检测。 v其典型病例根据智力低下、色素脱失和鼠气味和其典型病例根据智力低下、色素脱失和鼠气味和 血苯丙氨酸升高可以确诊。血苯丙氨酸升高可以确诊。 38 （五）治疗 诊断一旦肯定，应立即给予积极治疗，治疗诊断一旦肯定，应立即给予积极治疗，治疗 开始时年龄愈小，效果愈好。开始时年龄愈小，效果愈好。 1低苯丙氨酸饮食低苯丙氨酸饮食 治疗持续时间：治疗持续时间： 青春期后青春期后 2BH4缺乏型苯丙酮尿

23、症患儿尚应给予缺乏型苯丙酮尿症患儿尚应给予BH4、5 羟色氨酸和羟色氨酸和L-DOPA 。 39 （六）预防 v避免近亲结婚。避免近亲结婚。 v开展新生儿筛查，以早期发现，尽早治疗。开展新生儿筛查，以早期发现，尽早治疗。 v对有本病族史孕妇必须采用对有本病族史孕妇必须采用DNA分析或检测羊水分析或检测羊水 中蝶呤等方法对其胎儿进行产前诊断。中蝶呤等方法对其胎儿进行产前诊断。 40 糖 尿 病 DiabeteMellitus，DM 41 概 念 v由于胰岛-细胞受损，胰岛素缺 乏，糖，蛋白，脂肪代谢紊乱，使 血糖升高，尿糖升高，出现多饮， 多尿，多食，消瘦。 42 v分为原发性和继发性两类。分为

24、原发性和继发性两类。 v原发性糖尿病又可分为：原发性糖尿病又可分为： 型糖尿病：以胰岛型糖尿病：以胰岛细胞破坏，胰岛素分泌绝细胞破坏，胰岛素分泌绝 对不足所造成，必须使用胰岛素治疗，故又称胰对不足所造成，必须使用胰岛素治疗，故又称胰 岛素依赖性糖尿病（岛素依赖性糖尿病（insulin dependentdiabetes mellitus，IDDM）；）； 2 型糖尿病：由于胰岛型糖尿病：由于胰岛细胞分泌胰岛素不足或细胞分泌胰岛素不足或 靶细胞对胰岛素不敏感（胰岛素抵抗）所致，亦靶细胞对胰岛素不敏感（胰岛素抵抗）所致，亦 称非胰岛素依赖性糖尿病（称非胰岛素依赖性糖尿病（noninsulin- d

25、ependent diabetes mellitus，NIDDM）；）； 青年成熟期发病型（青年成熟期发病型（maturity-onset diabetes of youth，MODY） 43 （一）病因 v遗传是小儿得糖尿病的重要原因。有人统计，双遗传是小儿得糖尿病的重要原因。有人统计，双 亲中有一人患糖尿病，子代的发病率为亲中有一人患糖尿病，子代的发病率为3%7%; 双亲均为糖尿病者，子代发病率可达双亲均为糖尿病者，子代发病率可达30%50%。 v此外，环境因素、免疫因素与糖尿病发病密切相此外，环境因素、免疫因素与糖尿病发病密切相 关关 44 （二）临床表现 1 型糖尿病患者起病较急，多有

26、感型糖尿病患者起病较急，多有感 染或饮食不当等诱因。染或饮食不当等诱因。 2典型症状为多饮、多尿、多食和体典型症状为多饮、多尿、多食和体 重减轻（即重减轻（即“三多一少三多一少”）。）。 夜尿增夜尿增 多可发生遗尿多可发生遗尿 45 酮症酸中毒：酮症酸中毒： v这类患儿常因急性感染、过食、诊断延误、突然这类患儿常因急性感染、过食、诊断延误、突然 中断胰岛素治疗等因素诱发，多表现为起病急，中断胰岛素治疗等因素诱发，多表现为起病急， 进食减少，恶心，呕吐，腹痛，关节或肌肉疼痛，进食减少，恶心，呕吐，腹痛，关节或肌肉疼痛， 皮肤黏膜干燥，呼吸深长，呼气中带有酮味皮肤黏膜干燥，呼吸深长，呼气中带有酮味 46 病程较久，对糖尿病控制不良时可发生生长落病程较久，对糖尿病控制不良时可发生生长落 后、智能发育迟缓、肝大，称为后、智能发育迟缓、肝大，称为Mauriac综合征。综合征。 晚期可出现蛋白尿、高血压等糖尿病肾病表现，晚期可出现蛋白尿、高血压等糖尿病肾病表现， 最后致肾衰竭，还可出现白内障、视力障