血液系统疾病

1、Abstract qFeatures Of Hematopoiesis And Blood In Children qAnemia In ChildrenGeneral Introduction qNutritional iron deficiency anemia(IDA) qNutritional Megaloblastic Anemia Time of Hematopoiesis beginpeakletdownafter birth mesoblast3w6w liver68w45m6m spleen8w45m5m持续终生 thymus68w持续终生 lymph node4m持续终生

2、Bone marrow4m持续终生 Blood cell Blood cell mesoblast 原始有核红细胞 liver 主要是有核红细胞，少量粒细胞、巨核细胞 spleen 红细胞、粒系、淋巴、单核细胞 thymus 主要是淋巴细胞，胚胎期有短暂的生成红细 胞、粒细胞的功能 lymph node 淋巴细胞，胚胎期有短暂的生成红细胞的功 能 Bone marrow 全血细胞 Extramedullary hemopoiesis（髓外造血） nWhen hematopoietic demand increases, liver, spleen and lymph nodes come ba

3、ck to the status to produce blood cells nhepatomegaly（肝肿大） and splenomegaly （脾肿大） appears n and maybe there are immature erythrocytes and granulocytes in circulating blood nExtramedullary hemopoiesis is the specific phenomena only appearing in infant and toddler Extramedullary hemopoiesis（髓外造血） n年龄：

4、in infant and toddler n病因： When hematopoietic demand increases. E.g. anemia（贫血） n造血部位： liver, spleen and lymph nodes come back to the status to produce blood cells n体征： hepatomegaly（肝肿大） and splenomegaly（脾肿大） Extramedullary hemopoiesis（髓外造血） n血象： there are immature erythrocytes and granulocytes in c

5、irculating blood Features of blood in children 小儿血象特点小儿血象特点 血容量血容量blood capacitance 新生儿：占体重新生儿：占体重10% 儿童：占体重儿童：占体重8-10% 成人：占体重成人：占体重6-8% Erythrocyte and hemoglobin Erythrocyte and hemoglobin 出生出生10天天2-3个月个月12岁岁 下降下降20%生理性贫血生理性贫血成人水平成人水平 RBC5-74-5.534 HB150-230120-165100120 Hemoglobin 胎儿胎儿 6个月个月 出生时出

6、生时1岁时岁时2岁时岁时成人成人 HbF2290%70%5%2%2% HbA225-10%30%93%95%95% HbA22210万）万） n正常：正常：10-30万万 Anemia In Children-General Introduction 小儿贫血总论小儿贫血总论 贫血的定义贫血的定义Definition of anemia n外周血中单位容积内的外周血中单位容积内的红细胞数红细胞数、血红血红 蛋白量蛋白量或或红细胞压积红细胞压积低于正常值低于正常值 n但临床上通常用血红蛋白量低于正常值但临床上通常用血红蛋白量低于正常值 来诊断贫血来诊断贫血 The criterion of an

7、emia AgeAgeHb concentration (g/L)Hb concentration (g/L)注注 28 28 d d 145我国年我国 小儿血液学小儿血液学 组暂定组暂定 1 14 4 monmon 90 90 4 46 6 monmon 100 100 6 6 monmon6 y6 y 110 110WHOWHO资料资料 6 614 14 y y 120 120 海拔每升高海拔每升高1000米，血红蛋白上升米，血红蛋白上升4% 生理性贫血生理性贫血 Physiologic Anemia n定义定义 特指生后特指生后23月月且且无病理无病理性因素存在

8、时性因素存在时, RBC 3.0 x 1012/L、Hb100g/L轻度轻度贫血贫血 n原因原因 自主呼吸自主呼吸/ / EPO / / RBC寿命寿命/ / 生长快生长快/ / 循环血量循环血量 n特点特点 自限性自限性 ，无需治疗，无需治疗 贫血的分类贫血的分类 Classification of anemia n贫血程度分类 n病因分类 n细胞形态分类 贫血分度标准贫血分度标准The criteria of degrees on anemia n根据外周血血红蛋白含量或红细胞数分为四度根据外周血血红蛋白含量或红细胞数分为四度 分度分度Hb（g/L）RBC（1012/L） 轻度轻度9012

9、0（6岁以上）岁以上） 90110（6岁以下）岁以下） 3.04.0 中度中度60902.03.0 重度重度30601.02.0 极重度极重度301.0 贫血分度标准贫血分度标准The criteria of degrees on anemia n新生儿贫血分度新生儿贫血分度 分度分度Hb（g/L）RBC（1012/L） 轻度轻度1441204.84.0 中度中度120904.03.0 重度重度90603.02.0 极重度极重度6094323238 normocytic 正细胞性正细胞性809428323238 microcytic 小细胞性小细胞性80283238 hypochromic m

10、icrocytic 小细胞低色小细胞低色 素性素性 802832 贫血的共同临床表现贫血的共同临床表现The common clinical manifestations of anemia p一般表现 n皮肤粘膜苍白、乏力、黄疸、生长发育迟缓 p造血器官反应：骨髓外造血表现 n肝脾淋巴结肿大 n外周血中可见：有核红细胞、幼稚粒细胞 p各系统的表现 n循环系统 n呼吸系统 n消化系统 n神经系统 小儿贫血的诊断小儿贫血的诊断The diagnosis of anemia of children n贫血的原因，依据： n询问病史 n体格检查 n实验室检查 询问病史时应注意 n发病年龄 n病程经过

11、和伴随症状 n喂养史 n过去史 n家族史 发病年龄 p新生儿：溶血，失血新生儿：溶血，失血 p婴幼儿：营养，先天、感染婴幼儿：营养，先天、感染 p儿童：慢性，造血儿童：慢性，造血 病程经过 p急性：出血，溶血急性：出血，溶血 p慢性：营养，溶血，失血慢性：营养，溶血，失血 伴随症状 p伴有黄疸和血红蛋白尿伴有黄疸和血红蛋白尿溶血溶血 p伴有呕血、便血、血尿、瘀斑伴有呕血、便血、血尿、瘀斑出血性疾出血性疾 病病 p伴有神经和精神症状伴有神经和精神症状VB12缺乏缺乏 p伴骨病伴骨病骨髓浸润性病变，骨髓浸润性病变， p伴发热、肝脾及淋巴结肿大伴发热、肝脾及淋巴结肿大肿瘤性病变肿瘤性病变 喂养史 p

12、单纯乳类喂养未及时添加辅食单纯乳类喂养未及时添加辅食缺铁、缺铁、 巨幼巨幼 p饮食质量差或搭配不合理饮食质量差或搭配不合理缺铁缺铁 过去史 p寄生虫寄生虫 p慢性：消化道，结核，肝肾慢性：消化道，结核，肝肾 p药物史：氯霉素、磺胺药药物史：氯霉素、磺胺药 p居住环境：疫水区、化学物质居住环境：疫水区、化学物质 家族史 p遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症 pG-6-PD缺乏缺乏 p地中海贫血地中海贫血 p血友病血友病 p等等等等 体格检查 n生长发育生长发育 n营养状况营养状况 n皮肤、粘膜皮肤、粘膜 n苍白，苍黄，出血点、瘀斑，黄疸苍白，苍黄，出血点、瘀斑，黄疸 n指甲和毛发指甲和

13、毛发 n菲薄、脆弱，匙形反甲，菲薄、脆弱，匙形反甲， n头发细黄、干稀、无光泽、呈绒毛状头发细黄、干稀、无光泽、呈绒毛状 n肝脾和淋巴结肿大肝脾和淋巴结肿大 n贫血对各系统的影响贫血对各系统的影响 实验室检查 n外周血象外周血象 n骨髓检查骨髓检查 n血红蛋白分析检查血红蛋白分析检查 n红细胞脆性试验红细胞脆性试验 n特殊检查特殊检查 外周血象 nRBC nHb nMCV nMCH nMCHC n涂片镜检 nWBC、BPC n网织RBC计数 有无贫血有无贫血 细胞形态分类细胞形态分类细胞形态分类细胞形态分类 大致大致 病因病因 涂片镜检 n红细胞小、染色浅、中央淡染色区扩大 缺铁 n红细胞球形

14、，染色深遗传性球形红细 胞增多症 n红细胞大小不等，染色浅，异形、靶形、 碎片地中海贫血 n红细胞形态正常急性溶血、造血障碍 网织RBC计数 反映骨髓造血功能 n增多：急慢溶血或失血 n减少：再障、营养性贫血 骨髓检查 n决定性意义 n白血病 n再障 n营养性巨幼细胞贫血 n诊断价值：骨髓病变 n白血病 n转移瘤 血红蛋白分析检查 n血红蛋白碱变性试验 n血红蛋白电泳 n包涵体生成试验 异常血红异常血红 蛋白病蛋白病 地中海贫地中海贫 血血 红细胞脆性试验 n增高：遗传性球形红细胞增多症 n减低：地中海贫血 特殊检查 n红细胞酶活力测定：酶缺陷 n抗人球蛋白试验：自身免疫性溶血 n血清铁 n铁

15、蛋白 n红细胞游离原卟啉 n核素51铬：测定红细胞寿命 n基因分析方法：遗传性溶血性贫血 缺铁性贫血缺铁性贫血 常用贫血实验室检查步骤常用贫血实验室检查步骤 二系以上异常二系以上异常 仅仅 Hb下降下降 血常规血常规 骨髓涂片骨髓涂片 再生障碍再生障碍 性贫血性贫血 白血病白血病 其它其它 网织红网织红 + 粪粪OB 溶血性溶血性营养性营养性出血性出血性 + 贫血诊断贫血诊断(三部曲三部曲) 外周血象外周血象病病 史史体格检查体格检查 有无贫血及程度有无贫血及程度 RBC形态形态Ret计数计数WBC+BPC 大致原因大致原因 A. 遗传性球形细胞增多症遗传性球形细胞增多症B. 地中海贫血地中海

16、贫血 C. 椭圆形细胞增多症椭圆形细胞增多症D. 口形细胞增多症口形细胞增多症 营养性营养性溶血性溶血性失血性失血性 造血性造血性 确定诊断确定诊断 大致原因大致原因 脆性、酶学脆性、酶学 HbHb分析分析 喂养史、生化喂养史、生化 治疗反应治疗反应 部位、凝血部位、凝血骨髓涂片骨髓涂片 地中海贫血地中海贫血 G-6-PD 缺铁性贫血缺铁性贫血 巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血 失血性贫血失血性贫血 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 白血病白血病 常见贫血症状鉴别常见贫血症状鉴别 n营养性贫血营养性贫血 缺铁性、巨幼细胞性贫血缺铁性、巨幼细胞性贫血 n贫血喂养史生化检查治疗反应贫血喂养史生化检查治疗反应

17、n溶血性贫血溶血性贫血 新生儿溶血病、地中海贫血新生儿溶血病、地中海贫血 n贫血黄疸肝脾肿大网织红细胞贫血黄疸肝脾肿大网织红细胞 n再生不良性贫血再生不良性贫血 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 n三系网织红细胞降低无肝脾肿大三系网织红细胞降低无肝脾肿大 Treatment 去除病因去除病因 一般疗法一般疗法 药物治疗药物治疗 输红细胞输红细胞 造血干细胞移植造血干细胞移植 并发症治疗并发症治疗 总论小结总论小结 n造血造血特点：特点：胚胎期、生后造血胚胎期、生后造血 n血象血象特点：特点：两次交叉、生理性贫血、两次交叉、生理性贫血、Hb种类种类 n病因病因分类：分类：三大类三大类 n贫血贫血程度

18、程度及基本及基本临床临床特征特征 n贫血贫血诊断诊断三部曲三部曲 Case 1 vZhou, male, 10 months old. Paleness in face and lips for 4 mons. His facial expression became more and more pale since 6 months of age. Without fever and bleeding. He was premature birth at 33 weeks of gestational age and fed with Mothers milk only. Case 1 vP

19、hysical examination：Pallor. no jaundice and hemorrhagic spots in skin and sclera; Bilateral submandibular lymph nodes are 0.80.8cm. Breath sounds in lungs are distinct; there are no rhonchi and moist rale. HR 100/min.There is II/VI systolic murmur in precordial region. The liver and spleen enlarge t

20、o 4 cm and 3 cm below lower costa margin respectively. What is the cause of anemia in the case above? questions The cause of anemia in the case above is deficiency of iron because he is premature and is fed with Mothers milk only. answer 定义定义definition n由于体内由于体内铁缺乏铁缺乏，造成血红蛋白合成减，造成血红蛋白合成减 少引起的一种少引起的一

21、种小小细胞细胞低低色素贫血，其血色素贫血，其血 清铁蛋白减少、清铁蛋白减少、铁剂铁剂治疗有效治疗有效 人体内铁元素含量及分布人体内铁元素含量及分布 n体内总铁量体内总铁量 铁的代谢铁的代谢 成人男性成人男性成人女性成人女性新生儿新生儿 体内总铁量体内总铁量 mg/Kgmg/Kg 505035357575 人体内铁元素含量及分布人体内铁元素含量及分布 n体内铁元素分布体内铁元素分布 铁的代谢铁的代谢 合成合成HbHb储存铁储存铁合成肌合成肌 红蛋白红蛋白 含铁酶含铁酶 铁分布铁分布 646432323.23.21 铁摄入铁摄入 q 吸收障碍：吸收障碍：搭配不合理搭配不合理/ /慢性腹泻慢性腹泻/

22、 /反复感染反复感染 q 丢失过多：丢失过多：长期慢性失血，长期慢性失血，0.50.5mg/mlmg/ml( (牛奶过敏、牛奶过敏、 息肉、钩虫、憩息肉、钩虫、憩室室) 发病机制发病机制 n缺铁对缺铁对血液系统血液系统影响影响 铁铁 原卟啉原卟啉 血红素血红素 珠蛋白珠蛋白 Hb 细胞分裂增殖细胞分裂增殖 RBC数量数量 小细胞小细胞 低色素贫血低色素贫血 发病机制发病机制 n缺铁对缺铁对非造血非造血系统影响系统影响 n肌红蛋白合成肌红蛋白合成 n含铁酶活性含铁酶活性 体力体力 神经系统神经系统 消化道消化道 免疫力免疫力 铁缺乏演变过程铁缺乏演变过程 红细胞生红细胞生 成缺铁期成缺铁期 缺铁

23、性缺铁性 贫血期贫血期 铁减少期铁减少期 储存铁储存铁 : SF 骨髓外铁骨髓外铁 肠道铁吸收肠道铁吸收 储存铁储存铁 : SF SI TS TIBC FEP Hb正常正常 临床贫血临床贫血 亚亚 临临 床床 型型 ID IDE IDA 临床表现临床表现 1. 婴幼儿婴幼儿，起病，起病缓慢缓慢 2. 血液系统血液系统症状症状 q 贫血一般表现：贫血一般表现：苍白、疲乏、头晕苍白、疲乏、头晕 q 髓外造血：髓外造血：肝脾淋巴结肿大肝脾淋巴结肿大 3.非造血非造血系统症状系统症状 消化系统消化系统 神经系统神经系统心血管系统心血管系统 免疫运动系统免疫运动系统 心率增快、心脏扩大心率增快、心脏扩大

24、 食欲减退异食癖食欲减退异食癖 呕吐腹泻口腔炎呕吐腹泻口腔炎 免疫力、运动免疫力、运动 耐力下降耐力下降 烦躁萎靡烦躁萎靡 记忆力智力记忆力智力 实验室检查实验室检查 v外周血象外周血象 小细胞低色素小细胞低色素 qRBC大小不等，以小为主，中央淡大小不等，以小为主，中央淡 染区扩大染区扩大 qMCV、MCH、MCHC qWBC、BPC多正常多正常 A. 正常外周血象正常外周血象B. ID 期期C. IDE期期 D. 轻度轻度IDA期期E. 中度中度IDA期期 F. 重度重度IDA期期 实验室检查实验室检查 v 骨髓象骨髓象 q 增生活跃，胞增生活跃，胞浆浆发育发育落后落后于胞于胞核核 q 粒

25、系、巨核系正常粒系、巨核系正常 q 胞外铁减少、胞内铁粒细胞数胞外铁减少、胞内铁粒细胞数 15% A. 有核细胞增生明显活跃有核细胞增生明显活跃 B. 浆幼核老浆幼核老 实验室检查实验室检查 3. 生化检查生化检查 q血清铁蛋白血清铁蛋白(SF) 500ug/dl q血清铁血清铁(SI) 60ug/dl q转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度(TS) 350ug/dl 诊诊 断断 喂养史喂养史 临床表现临床表现 外周血象外周血象 铁代谢检查铁代谢检查铁剂治疗有效铁剂治疗有效 骨髓骨髓 Hb电泳电泳 初步初步诊断诊断确定确定诊断诊断证实证实诊断诊断 鉴别鉴别诊断诊断 治疗治疗 n原则原则 祛除病因祛除病

26、因 补充铁剂补充铁剂 n铁剂：硫酸亚铁、富马酸铁、葡萄糖酸亚铁铁剂：硫酸亚铁、富马酸铁、葡萄糖酸亚铁 n剂量：铁元素剂量：铁元素46mg/kg.d 两餐之间两餐之间 n促进吸收：促进吸收：VitC n疗程：疗程：Hb正常后正常后68w 治疗治疗 1.治疗反应：治疗反应： 1224h 3d1w 12w 34w 继用继用68w 2. 无效原因：无效原因： 用药？病因？误诊？用药？病因？误诊？ Hb正常正常HbRet精神症状精神症状增加铁储存增加铁储存 间隔补铁间隔补铁WHO n定义定义 是指是指q3d或或qw补铁一次补铁一次 n理论基础理论基础 小肠粘膜细胞更新周期为小肠粘膜细胞更新周期为56d

27、n动物实验动物实验 铁生物利用率铁生物利用率q3d=2.6倍倍qd n临床研究临床研究 Hb升高与胃肠道副反应升高与胃肠道副反应 n推荐推荐 小小剂量剂量(元素铁元素铁2mg/kg.d) 短短疗程疗程(12w) 间隔间隔补铁补铁(qw) Parenteral iron vTo be administered only for gastrointestinal malabsorption or severe intolerance（严重不耐受） prevents effective oral iron therapy. Reticulocytosis（网织红细胞）网织红细胞） 一般治疗一般治疗3

28、4 天后，网织红天后，网织红 细胞开始升高。细胞开始升高。 输血输血TransfusionTransfusion v严重贫血伴有心功能不全者，可考虑输 浓缩红细胞，但应少量及慢速。 预预 防防 n提倡母乳喂养提倡母乳喂养 n及时添加辅食及时添加辅食 n早产儿早产儿2月后补铁月后补铁 n治疗慢性病治疗慢性病 Prevention Nutritional Megaloblastic Anemia （营养性巨幼营养性巨幼红红细胞性贫血）细胞性贫血） qFolic acid and vitamin B12 deficiency are primary causes of megaloblastic a

29、nemia. Case 2. nZhou, male, 8 month old.pallor for 2 mo . progressive drowsiness and go asleep for 20 hr pre day. He can not smile and to raise his head, which can be done before. He was fed with Mothers milk only,3 times every day. Case 2. nPhysical examination： emotional expression Sluggishness（呆滞

30、）, Pallor. no jaundice, rashes and hemorrhagic spots in skin; pallor in his lips. Breath sounds are distinct and there are no rale in lungs. Heart rate is 110 times per minute. The liver and spleen enlarge to 3 centimeters and 4 centimeters below lower costa margin respectively. questions: n1.Which

31、kind of anemia it belongs? questions: n1.Which kind of anemia it belongs? questions: n2. Is it caused by deficiency of folic acid or vitamin B12 ? questions: 3.what is the differences in clinical manifestation between deficiency of folic acid and deficiency of vitamin B12? 定义定义 n由于由于VtB12/叶酸叶酸缺乏所致的缺

32、乏所致的大大细胞性贫细胞性贫 血，其临床特点是血，其临床特点是贫血贫血、神经精神神经精神症状、症状、 RBC胞体变大、骨髓出现胞体变大、骨髓出现巨幼巨幼细胞、细胞、 VtB12/叶酸治疗有效叶酸治疗有效 病病 因因 1. 摄入不足摄入不足：母乳母乳(母挑食母挑食)、羊乳、羊乳(叶酸叶酸)、辅食、辅食 2. 吸收障碍吸收障碍: 内因子内因子B12、小肠病变、药物小肠病变、药物 3. 需要增加：需要增加： 生长发育快、慢性溶血生长发育快、慢性溶血 4. 消耗过多或代谢障碍：消耗过多或代谢障碍：感染、酶缺乏感染、酶缺乏 营养性巨幼细胞性贫血发病机理营养性巨幼细胞性贫血发病机理 临床表现临床表现 n婴

33、幼儿婴幼儿多见，起病缓慢多见，起病缓慢 n贫血贫血：一般表现，髓外造血一般表现，髓外造血 n营养不良：营养不良：皮肤苍黄、虚胖皮肤苍黄、虚胖 n神经系统神经系统：反应迟钝、智力落后反应迟钝、智力落后/倒退、震颤倒退、震颤 实验室检查实验室检查 1. 外周血象外周血象 大细胞正色素大细胞正色素贫血贫血 nRBC：大小不等、以大为主，嗜多色大小不等、以大为主，嗜多色 /嗜点彩嗜点彩 n中性粒细胞：变大、过分叶中性粒细胞：变大、过分叶(早期早期诊断诊断) nRet、BPC减少减少 A. A. 巨幼细胞贫血血象巨幼细胞贫血血象 B. B. 嗜碱性点彩红细胞嗜碱性点彩红细胞 实验室检查实验室检查 2.

34、骨髓象骨髓象 n增生明显活跃，红系为主增生明显活跃，红系为主 n粒红系粒红系巨幼变巨幼变，巨核系过分叶，巨核系过分叶 3.3.血清血清B12/B12/叶酸浓度下降叶酸浓度下降 A. 有核细胞增生明显活跃有核细胞增生明显活跃B.巨中幼红、巨晚幼粒细胞巨中幼红、巨晚幼粒细胞 C.Howell-Jolly小体小体 D.D.巨核细胞巨核细胞 诊断诊断 1.贫血症状贫血症状 2.血象血象： 3.骨髓象骨髓象： 4.4.血清：血清： 震颤智力震颤智力 动作倒退动作倒退 一般表现，髓外造血，一般表现，髓外造血，神经精神神经精神症状症状 大大细胞正色素性贫血细胞正色素性贫血 巨幼巨幼样变样变 B12/叶酸浓度

35、下降叶酸浓度下降 治疗治疗 n一般治疗：一般治疗：辅食、护理、防感染辅食、护理、防感染 n补充：补充： B12 n剂量：剂量：5001000ug im x 1次次 或或 100ug im biw x 2-4w n治疗反应：治疗反应： 6-7h 巨幼红细胞转为正常；巨幼红细胞转为正常； 2-4d Ret增加、精神症状好转增加、精神症状好转 2w后后 Hb上升上升 治疗治疗 n补充：补充： n叶酸叶酸 n剂量：叶酸剂量：叶酸 5mg tid po VtC 助吸收助吸收 n治疗反应：治疗反应： 1-2d 巨幼红细胞转为正常；巨幼红细胞转为正常； 2-4d Ret增加增加 2-6w Hb正常正常 两种类型贫血鉴别两种类型贫血鉴别(一一) 缺铁性贫血缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血 年龄年龄 6m-2y 6m-2y 原因原因 铁缺乏铁缺乏 VtB12/叶酸缺乏叶酸缺乏 临床临床 一般表现一般表现 苍白苍白/消瘦消瘦 蜡黄蜡黄/ 虚胖虚胖 髓外造血髓外造血 有有 有有 神经系统神经系统 较轻较轻 较显著较显著 两种类型贫血鉴别两种类型贫血鉴别(二二) 缺铁性贫血缺铁性贫血 巨幼细胞性巨幼细胞性 贫血贫血 有有 有有 外周血象外周血象 小小细胞细胞低低色素色素 大大细胞性细胞性 骨髓象骨髓象 胞浆落后于胞核胞浆落后于胞核 巨幼样变、核幼浆老巨幼样变、核幼浆老 铁代谢