第十一章 泌尿系统疾病

1、第十一章第十一章 泌尿系统疾病泌尿系统疾病 Diseases of Urinary System 漯河医专病理学教研室 解剖生理解剖生理：泌尿系统由肾、输尿管、膀：泌尿系统由肾、输尿管、膀 胱和尿道组成胱和尿道组成。 肾冠状切面肾冠状切面 1.肾单位肾单位是由肾小球及其相连的肾小管组成。是由肾小球及其相连的肾小管组成。 2.肾小球肾小球由血管球和肾球囊构成。由血管球和肾球囊构成。 肾小球肾小球 3.滤过膜滤过膜(图图 4）: 内皮细胞内皮细胞 基底膜基底膜 上皮细胞上皮细胞 肾小球毛细血管壁肾小球毛细血管壁 足足 细细 胞胞 基基 底底 膜膜 有孔内有孔内 皮细胞皮细胞 肾小球及肾小管的功能

2、1、 肾小球的功能： （1）滤过作用 产生原尿。 （2）内分泌作用 分泌肾素和促红细胞 生成素等。 2、 肾小管的功能：重吸收；调节酸碱 平衡。 第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 glomerulonephritis 概念概念： 是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病。是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病。临临 床表现主要是蛋白尿、血尿、水肿、高血压、发展至晚床表现主要是蛋白尿、血尿、水肿、高血压、发展至晚 期可引起肾功能衰竭期可引起肾功能衰竭 分类分类 1、原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎 原发于肾脏并主要累及肾小原发于肾脏并主要累及肾小 球的独立性疾病。球的独立性疾病。 2、继发性肾小

3、球肾炎、继发性肾小球肾炎 由系统性红斑狼疮、糖尿病由系统性红斑狼疮、糖尿病 、结节性多动脉炎等。、结节性多动脉炎等。 3、遗传性肾小球肾炎、遗传性肾小球肾炎 指一组以肾小球改变为主的指一组以肾小球改变为主的 遗传性家族性肾脏疾病。遗传性家族性肾脏疾病。 一、病因一、病因 1 1、内源性：内源性： 肾小球性：基底膜（肾小球性：基底膜（glomerular glomerular basement membrane, GBMbasement membrane, GBM）内的）内的型胶原；细型胶原；细 胞抗原：如胞抗原：如HeymannHeymann、内皮、系膜细胞等。、内皮、系膜细胞等。 非小球性：

4、非小球性：DNADNA核抗原、免疫球蛋白、肿核抗原、免疫球蛋白、肿 瘤抗原等。瘤抗原等。 2 2、外源性：生物病原体及其产物：如细菌、外源性：生物病原体及其产物：如细菌、 乙肝病毒等。乙肝病毒等。 二、发病机制二、发病机制 IC形成与沉积机制：形成与沉积机制： 1、 原位免疫复合物形成：肾小球内固有成分原位免疫复合物形成：肾小球内固有成分 作作 为抗原（为抗原（Ag），与抗体（），与抗体（Ab）结合形成免疫复合物）结合形成免疫复合物 （IC）。）。 （1）抗肾小球基底膜抗原：抗体与基底膜抗原发生）抗肾小球基底膜抗原：抗体与基底膜抗原发生 反应，反应，IC沉积于基底膜内。（图沉积于基底膜内。（图

5、5） （2）Heymann肾炎：Ab+AgIC沉积 上皮下（图6）。 （3）抗体与植入性抗原IC沉积于上皮下、 基底膜内、内皮下）。 2、循环免疫复合物沉积：非球性、循环免疫复合物沉积：非球性Ag与与Ab结结 合在血液中形成合在血液中形成IC，可沉积于肾小球滤过，可沉积于肾小球滤过 膜，引起免疫损伤（属膜，引起免疫损伤（属型变态反应），型变态反应）， （图（图7）。）。 0 影响IC沉积的因素： A、IC分子量大小：大者被巨噬细 胞吞噬，不沉积；小者则滤过， 随尿排出；中分子者易沉积。 B、电荷：正电荷上皮下，负电 荷内皮下，中性系膜区。 阶段小结：引起肾炎的途径有原 位免疫复合物形成和循环免

6、疫复 合物形成两种，两者既可以单独 发生，也可以共同作用。 损伤机制损伤机制 1.IC激活补体激活补体C5a等趋化因子，引起中性粒等趋化因子，引起中性粒 细胞和单核细胞浸润。释放蛋白酶、氧自由细胞和单核细胞浸润。释放蛋白酶、氧自由 基和花生四烯酸代谢产物。蛋白酶使肾小球基和花生四烯酸代谢产物。蛋白酶使肾小球 基底膜降解，氧自由基引起细胞损伤，花生基底膜降解，氧自由基引起细胞损伤，花生 四烯酸代谢产物使肾小球滤过率降低。四烯酸代谢产物使肾小球滤过率降低。 2.补体替代途径的激活补体替代途径的激活 个别类型肾炎的发生主个别类型肾炎的发生主 要由补体替代途径的激活引起，可不伴免疫要由补体替代途径的激

7、活引起，可不伴免疫 复合物沉积复合物沉积。 3 细胞免疫细胞免疫 目前研究认为，致敏目前研究认为，致敏T淋巴细胞，淋巴细胞， 也可引起肾小球损伤。也可引起肾小球损伤。 二、基本病理变化二、基本病理变化 1.肾小球细胞增多肾小球细胞增多（hypercellularity）肾小球系膜细肾小球系膜细 胞、内皮细胞和上皮细胞增生，伴中性粒胞、内皮细胞和上皮细胞增生，伴中性粒 细胞、单核巨噬细胞及淋巴细胞浸润，肾细胞、单核巨噬细胞及淋巴细胞浸润，肾 小球体积增大。小球体积增大。 2. 基底膜增厚和系膜基质增多基底膜增厚和系膜基质增多 IC沉积沉积 ， 基底膜理化性状改变、通透性增高、代谢基底膜理化性状改

8、变、通透性增高、代谢 转换率降低，可导致血管袢或血管球硬化。转换率降低，可导致血管袢或血管球硬化。 3.炎性渗出和坏死炎性渗出和坏死 中性粒细胞等炎细胞和纤维素渗出，中性粒细胞等炎细胞和纤维素渗出， 毛细血管壁可发生纤维素样坏死，并可毛细血管壁可发生纤维素样坏死，并可 伴血栓形成。伴血栓形成。 4. 玻璃样变和硬化玻璃样变和硬化 沉积的血浆蛋白、增厚的基底膜和增沉积的血浆蛋白、增厚的基底膜和增 多的系膜基质致玻璃样变多的系膜基质致玻璃样变（系膜细胞可系膜细胞可 产生产生、型胶原，不易被细胞外基质型胶原，不易被细胞外基质 降解酶清除。促进了肾小球的硬化）降解酶清除。促进了肾小球的硬化）。 5.肾

9、小管和间质的改变肾小管和间质的改变 肾小管上皮细胞可发生变性。管腔肾小管上皮细胞可发生变性。管腔 内出现由蛋白质、细胞或细胞碎片凝内出现由蛋白质、细胞或细胞碎片凝 聚形成的管型。肾间质可发生出血、聚形成的管型。肾间质可发生出血、 水肿，并有少量炎细胞浸润。肾小球水肿，并有少量炎细胞浸润。肾小球 发生玻璃样变或硬化时，肾小管可萎发生玻璃样变或硬化时，肾小管可萎 缩、消失。间质可纤维化。缩、消失。间质可纤维化。 三、临床表现三、临床表现 肾小球肾炎引起不同的临床表现和体征，包肾小球肾炎引起不同的临床表现和体征，包 括括尿量的改变尿量的改变（少尿、无尿、多尿或夜尿）、（少尿、无尿、多尿或夜尿）、 尿

10、性状的改变尿性状的改变（血尿、蛋白尿和管型尿）、（血尿、蛋白尿和管型尿）、 水肿和高血压水肿和高血压。 临床表现主要有以下几种类型：临床表现主要有以下几种类型： 1.急性肾炎综合征急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome） 起病急，常表现为明显的血尿、轻至中度蛋起病急，常表现为明显的血尿、轻至中度蛋 白尿，常有水肿和高血压。严重者出现蛋质白尿，常有水肿和高血压。严重者出现蛋质 血症。血症。 2. 快速进行性肾炎综合征快速进行性肾炎综合征 （rapidly progressive nephritic syndrome） 起病急，进展快。出现水肿、血尿、蛋白起病急，进展快。

11、出现水肿、血尿、蛋白 尿改变后，迅速发生少尿或无尿，伴氮质尿改变后，迅速发生少尿或无尿，伴氮质 血症，并发展为急性肾功能衰竭。血症，并发展为急性肾功能衰竭。 3. 肾病综合征肾病综合征（nephrotic syndrome） 三高一低：三高一低：（1）大量蛋白尿，）大量蛋白尿，3.5g/d； （2）明显水肿；（明显水肿；（3）低蛋白血症；（）低蛋白血症；（4） 高脂血症和脂尿。高脂血症和脂尿。 4.无症状性血尿或蛋白尿无症状性血尿或蛋白尿（asymptomatic hematuria or proteinuria） 持续或复发性肉眼或镜下血尿，或轻度蛋白尿，或持续或复发性肉眼或镜下血尿，或轻度

12、蛋白尿，或 两者兼有。两者兼有。 5.慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征 （chronic nephritic syndrome） 终末阶段：多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫终末阶段：多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫 血、氮质血症和尿毒症。血、氮质血症和尿毒症。 氮质血症氮质血症（azotemia）：肾小球病变使肾小球滤过率下肾小球病变使肾小球滤过率下 降，引起血尿素氮和血浆肌酐水平增高，此类生化降，引起血尿素氮和血浆肌酐水平增高，此类生化 改变称为氮质血症。改变称为氮质血症。 尿毒症尿毒症（ uremia）：发生于急性或慢性肾功能衰竭晚发生于急性或慢性肾功能衰竭晚 期，除氮质血症外，还有一系列自体

13、中毒的症状和期，除氮质血症外，还有一系列自体中毒的症状和 体征。体征。 四、肾小球肾炎的病理类型肾小球肾炎的病理类型 常见的类型有：常见的类型有： 急性弥漫性增生性肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎 快速进行性肾小球肾炎快速进行性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 膜性增生性肾小球肾炎膜性增生性肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎 轻微病变性肾小球肾炎轻微病变性肾小球肾炎 gA肾病肾病 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 （一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎 acute diffuse proliferative glomerulonephriti

14、s 以毛细血管丛的以毛细血管丛的系膜细胞系膜细胞和和内皮细胞内皮细胞为主，为主， 以以A组乙型溶血性链球菌组乙型溶血性链球菌感染最为常见，常发感染最为常见，常发 生在感染后生在感染后1-4周。多见于周。多见于5-14岁儿童。临床主岁儿童。临床主 要表现为要表现为急性肾炎综合征急性肾炎综合征。 病因与发病机制病因与发病机制： 病原微生物感染为引发疾病的主要因 素。最常见的病原体为A族B型溶血性 链球菌中的致肾炎菌株（12、4和1 型）。肾炎通常在感染1-4周后发生， 此间隔期与抗体形成时间相符。急性 增生性肾炎由免疫复合物引起，但确 切抗原成分尚未阐明。 病理变化病理变化 肉眼：肉眼： 大红肾或

15、蚤咬肾。大红肾或蚤咬肾。 电镜电镜： 基底膜和脏层上基底膜和脏层上 皮细胞之间有驼皮细胞之间有驼 峰状致密物沉积。峰状致密物沉积。 免疫荧光免疫荧光： 颗粒状。颗粒状。 镜下镜下： 肾小球：体积增 大, 细胞数目增多 （系膜细胞及内 皮细胞增生) 肾小管：上皮细 胞水变性、脂肪 变性，并有管型。 肾间质：血管充 血、间质水肿。 临床病理联系：急性肾炎综合症临床病理联系：急性肾炎综合症 血尿、蛋白尿、管型尿（尿质）：滤过膜损伤、通透血尿、蛋白尿、管型尿（尿质）：滤过膜损伤、通透 性增加性增加 少尿、无尿（尿量）：细胞增生少尿、无尿（尿量）：细胞增生毛细血管腔狭窄或毛细血管腔狭窄或 闭塞闭塞血流量

16、减少血流量减少滤过率下降滤过率下降少尿或无尿。少尿或无尿。 水肿：血管通透性增高，以晨起时眼睑处最明显。水肿：血管通透性增高，以晨起时眼睑处最明显。 高血压：水钠潴留高血压：水钠潴留,血容量增加。血容量增加。 结局：结局： （1）多数痊愈；）多数痊愈； （2）少数转为慢性；）少数转为慢性； （3）极少数转为新月体性肾炎。）极少数转为新月体性肾炎。 (4)治疗治疗:以休息和对症为主。急性肾功能衰竭病例应以休息和对症为主。急性肾功能衰竭病例应 给予肾透析，待其自然恢复。不用激素和细胞毒性药给予肾透析，待其自然恢复。不用激素和细胞毒性药 物。物。 病例： 患儿，男性，7岁。因眼睑浮肿、尿少3 天入院

17、。10天前在外玩耍时，右膝关节皮肤严重 擦伤，2天后局部皮肤化脓，随进行局部消炎处 理，10天后出现上述症状。体格检查：血压 130/90mmHg，眼睑浮肿，双下肢浮肿。实验室 检查：尿常规示，红细胞（+），尿蛋白（+）， 红细胞管型02/HP；24小时尿量400ml；尿素氮 11.2mmol/L，（正常值9mmol/L）；肌酐 192mol/L（178mol/L），均高于正常。B超 检查示：双肾对称增大。遂住院治疗，经过症支 持治疗一月病情基本好转，上述症状消失。 问题：1、 根据上述资料该患儿的诊断是什 么？与皮肤感染有无联系？为什么？ 2、为何出现高血压、水肿、少尿、血尿、 蛋白尿等改变

18、？ （二）快速进行性肾小球肾炎（二）快速进行性肾小球肾炎 （rapidly progressive glomerulonephritis） 又 称又 称 新 月 体 性新 月 体 性 肾 小 球 肾 炎肾 小 球 肾 炎（ c r e s c e n t i c glomerulonephritis, CrGN） 病理学特征为肾小球病理学特征为肾小球壁层上皮细胞壁层上皮细胞增生，增生， 新月体形成新月体形成。此型病情凶险，常在数周或。此型病情凶险，常在数周或 数月内死于肾功能衰竭，为什么进展这么数月内死于肾功能衰竭，为什么进展这么 快？快？ 病因和发病机制病因和发病机制 CrGN可分为以下三型

19、： I型：型：抗GBM肾炎。基底膜内IgG和 C3的线 性沉积，与肺基膜发生交叉反应，引起肺出 血-肾炎综合征 II型：型：为免疫复合物性肾炎，我国较常见。 免疫荧光检查显示颗粒状荧光。 III型型：免疫反应缺乏型。免疫荧光和电镜均 不能检查出肾组织内抗基底膜抗体或抗原抗 体复合物，由非免疫机制和细胞免疫引起。 病理变化病理变化 肉眼：双侧肾脏体积肉眼：双侧肾脏体积 增大，增大，色苍白色苍白，皮质，皮质 表面有点状出血。切表面有点状出血。切 面皮质增厚。面皮质增厚。 镜下： 肾球囊内有新月体或环状体形成肾球囊内有新月体或环状体形成 电镜：电镜： 各型均见各型均见基底基底 膜缺损、断裂。膜缺损、

20、断裂。 免疫荧光：免疫荧光： I型为线性荧光，型为线性荧光， II型为颗粒状荧型为颗粒状荧 光，光，III型为阴性。型为阴性。 临床病理联系：临床病理联系： 快速进行性肾炎综合症快速进行性肾炎综合症先出现先出现血尿血尿，快速出，快速出 现现少尿、无尿、氮质血症少尿、无尿、氮质血症，晚期发生肾功能衰，晚期发生肾功能衰 竭。竭。 结局：结局： 预后：较差预后：较差(与新月体数目及发展有关与新月体数目及发展有关) 近年来采用下述两种治疗方法患者的预后大有近年来采用下述两种治疗方法患者的预后大有 改观。改观。 强化血浆置换疗法：应用血浆置换机，强化血浆置换疗法：应用血浆置换机， 将正常血浆置换病人血浆

21、，每日一次，每次将正常血浆置换病人血浆，每日一次，每次2L， 一个疗程一个疗程10次，直至血中抗基底膜抗体或次，直至血中抗基底膜抗体或IC转转 阴。阴。 四联疗法，冲击治疗：皮质激素、细胞四联疗法，冲击治疗：皮质激素、细胞 毒性药物、抗凝血药，血小板解聚药联合治疗。毒性药物、抗凝血药，血小板解聚药联合治疗。 （三）微小病变性肾小球肾炎（三）微小病变性肾小球肾炎 （minimal change glomerulonephritis） 又称又称脂性肾病脂性肾病。多见于。多见于26岁儿童，岁儿童，病变特病变特 点点：弥漫性上皮细胞足突消失。肾小球基本：弥漫性上皮细胞足突消失。肾小球基本 正常，肾小管

22、上皮细胞内有脂质沉积。正常，肾小管上皮细胞内有脂质沉积。 发病机制：发病机制： 其发生与其发生与T细胞功能异常有关。细胞功能异常有关。T细胞产生细胞产生 的细胞因子或细胞因子样物质作用于上皮细的细胞因子或细胞因子样物质作用于上皮细 胞，导致足突消失和蛋白尿形成。胞，导致足突消失和蛋白尿形成。 病理变化病理变化： 肉眼：肾脏肿胀，色苍白，切面肾皮质肉眼：肾脏肿胀，色苍白，切面肾皮质 内出现黄白色的条纹。内出现黄白色的条纹。 光镜：光镜： 1. 肾小球基本正常。肾小球基本正常。 2.近曲小管上皮细胞内出现大量脂滴，因近曲小管上皮细胞内出现大量脂滴，因 其对脂蛋白重吸收引起。其对脂蛋白重吸收引起。

23、电镜：肾小球内无致密物沉积，脏层上皮细电镜：肾小球内无致密物沉积，脏层上皮细 胞足突消失。足细胞的改变经皮质类固醇治疗胞足突消失。足细胞的改变经皮质类固醇治疗 后可恢复正常。后可恢复正常。 临床病理联系：临床病理联系： 儿童肾病综合症儿童肾病综合症 高度高度选择性选择性蛋白尿，蛋白尿， 蛋白尿的成分主要是蛋白尿的成分主要是 小分子的白蛋白。小分子的白蛋白。 高脂血症、高脂血症、 高度水肿、高度水肿、 低蛋白血症。低蛋白血症。 结局：预后较好。结局：预后较好。 （四）膜性肾小球肾炎（四）膜性肾小球肾炎 （membranous glomerulonephritis） 又称膜性肾病。多见于30-50

24、岁，病变特征为 上皮下电子致密沉积物沉积，引起弥漫性毛细 血管壁增厚。 发病机制发病机制：多认为由抗体与内源性或植入的 肾小球抗原在原位反应引起的。 自身抗体与肾 小球上皮细胞膜抗原反应，在上皮细胞与基底 膜之间形成免疫复合物。 病理变化病理变化 肉眼：肉眼：“大白肾大白肾” 双侧肾脏对称性肿双侧肾脏对称性肿 大，色苍白。大，色苍白。 光镜：光镜： 早期肾小球基本正早期肾小球基本正 常，以后基底膜弥常，以后基底膜弥 漫性增厚，毛细血漫性增厚，毛细血 管管腔变窄（系膜管管腔变窄（系膜 细胞及系膜基质无细胞及系膜基质无 变化）变化） 。 银染色：银染色： 1.早期基底膜外侧有很早期基底膜外侧有很

25、多黑色钉突形成梳齿状多黑色钉突形成梳齿状 伸向沉积物内。伸向沉积物内。 2. 钉突增大、融合，沉钉突增大、融合，沉 积物被包埋在积物被包埋在GBM内，内， 使其增厚，沉积物逐渐使其增厚，沉积物逐渐 被溶解，形成被溶解，形成“虫蚀状虫蚀状” 空隙。空隙渐被基膜样空隙。空隙渐被基膜样 物质充填。物质充填。 电镜：上皮下有小丘状沉积物电镜：上皮下有小丘状沉积物,大小相似，分布均匀，基大小相似，分布均匀，基 底膜增生形成钉状突起插在沉积物之间。病变发展过程底膜增生形成钉状突起插在沉积物之间。病变发展过程 分四期（图分四期（图24-25）。早期：基底膜外）。早期：基底膜外IC沉积，基底膜呈沉积，基底膜呈

26、 钉状增生并逐渐包围沉积物，直至钉状增生并逐渐包围沉积物，直至IC完全被埋藏于增厚完全被埋藏于增厚 的基底膜中，基底膜内的基底膜中，基底膜内IC逐渐溶解，呈逐渐溶解，呈“虫蚀状虫蚀状”。晚。晚 期：基底膜高度增厚，毛细血管腔狭小，肾小球硬化、期：基底膜高度增厚，毛细血管腔狭小，肾小球硬化、 玻变。免疫荧光：玻变。免疫荧光：GBM内有内有IgG和补体沉积，为典型的和补体沉积，为典型的 颗粒状荧光。颗粒状荧光。 临床病理联系临床病理联系： 肾病综合症：肾病综合症：由于由于GBM损伤严重，通透损伤严重，通透 性明显增高，小分子和大分子蛋白均可性明显增高，小分子和大分子蛋白均可 滤过，表现为滤过，表现

27、为非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿。 结局：结局： 少数预后较好，多数病变缓慢进展，少数预后较好，多数病变缓慢进展， 最后演变成硬化性肾小球肾炎。最后演变成硬化性肾小球肾炎。 （五）膜增生性肾小球肾炎（五）膜增生性肾小球肾炎 （membranoproliferative glomerulonephritis） 又常称为又常称为系膜毛细血管性系膜毛细血管性肾小球肾炎。肾小球肾炎。病变病变 特点特点是肾小球基底膜增厚、系膜细胞增生和是肾小球基底膜增厚、系膜细胞增生和 系膜基质增多，血管球呈分叶状。本病可以系膜基质增多，血管球呈分叶状。本病可以 原发，也可以继发。原发性膜增生性肾炎分原发，也可以继发。原

28、发性膜增生性肾炎分 为为I型和型和II型。型。 发病机制：发病机制：I型通常由循环免疫复合物沉积引型通常由循环免疫复合物沉积引 起，并有补体参与。起，并有补体参与。II型常出现补体替代途型常出现补体替代途 径的激活，径的激活，50%-60%患者血清患者血清C3明显降低，明显降低， 血清中可有血清中可有C3肾炎因子。肾炎因子。 病理变化病理变化：光镜：系膜细胞和基质增生光镜：系膜细胞和基质增生,系系 膜区增宽，毛细血管壁不规则增厚，管腔变膜区增宽，毛细血管壁不规则增厚，管腔变 窄（为什么？图窄（为什么？图18）。原因：系膜细胞增生）。原因：系膜细胞增生 并插入内皮细胞与基底膜之间（图并插入内皮细

29、胞与基底膜之间（图19），甚），甚 至环绕管壁至环绕管壁,使管壁增厚、血管球呈分叶状。使管壁增厚、血管球呈分叶状。 六胺银和六胺银和PAS染色显示染色显示增厚的基膜呈双轨状增厚的基膜呈双轨状。 图18 电镜：电镜：I型内皮细胞下出现电子致密沉积型内皮细胞下出现电子致密沉积 物（图物（图20）。）。 II型基膜致密层内有大量型基膜致密层内有大量 块状高电子密度的沉积物呈带状沉积块状高电子密度的沉积物呈带状沉积 （图（图21）。）。 免疫荧光：免疫荧光：I型可见型可见IgG及及IgM和和C4等早等早 期补体成分。期补体成分。 II型显示型显示C3沉积，通常无沉积，通常无 IgG、 IgM和和C4。

30、 。 临床病理联系：主要发生于儿临床病理联系：主要发生于儿 童和青年，多表现为肾病综合童和青年，多表现为肾病综合 征，也可出现血尿或蛋白尿。征，也可出现血尿或蛋白尿。 结局：预后差。结局：预后差。II型较型较I型预后型预后 差差 （六） 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 （mesangial proliferative glomerulonephritis） 病变特点病变特点是弥漫性系膜细胞增生及系膜基质是弥漫性系膜细胞增生及系膜基质 增多，毛细血管壁无变化。我国及亚太地区增多，毛细血管壁无变化。我国及亚太地区 多见。多见。 病因及发病机制未明。病因及发病机制未明。 病理变化病理变化:

31、 1.光镜光镜:弥漫性系弥漫性系 膜细胞及基质增生，膜细胞及基质增生， 系膜区增宽，毛细血系膜区增宽，毛细血 管壁无明显变化。管管壁无明显变化。管 腔通畅。严重时系膜腔通畅。严重时系膜 硬化。硬化。 2.电镜电镜:系膜细胞系膜细胞 及基质增生，有电子及基质增生，有电子 致密物沉积。致密物沉积。 3.免疫荧光免疫荧光: IgG、 IgM、 IgA阳性。阳性。 三、临床特征及结局 1. 为我国最常见的类型，多见于儿童和青少年。 2. 多数为无症状蛋白尿复发性血尿；少数表现 为肾病综合征(nephrotic syndrom,NS):三高一低。 3. 临床发展缓慢，一般预后好，2-3年内可消退。 系膜

32、增生明显者对激素及细胞毒性药物疗效差， 少数系膜硬化者可发展为慢性肾小球肾炎 小结：系膜增生性、膜性增生性、膜性肾小球肾炎三者小结：系膜增生性、膜性增生性、膜性肾小球肾炎三者 的比较的比较 （七）（七） IgA肾病 于1968年最先描述，又称Berger病。本病是反 复发作的镜下或肉眼血尿的最常见原因。 发病机制：未阐明。许多证据表明，本病与 IgA的产生与清除异常有关。 病理变化：组织学改变差异很大。最常见系膜 增生性改变；也可表现为局灶性节段性增生或 硬化性改变；偶可有新月体形成。诊断 IgA肾 病的必要依据：免疫荧光检查显示系膜区有 IgA或以IgA为主的免疫球蛋白沉积，常伴C3 和备解

33、素，也可有少量IgG和IgM。 临床病理联系：多发生于儿童和青年，临床病理联系：多发生于儿童和青年， 发病前常有上呼吸道感染、消化道或泌发病前常有上呼吸道感染、消化道或泌 尿道感染。尿道感染。50%以上病人表现为肉眼血以上病人表现为肉眼血 尿，尿，30%-50%病人仅出现镜下血尿，可病人仅出现镜下血尿，可 伴轻度蛋白尿。血尿通常持续数天后消伴轻度蛋白尿。血尿通常持续数天后消 失，每隔数月复发。少数病人表现为急失，每隔数月复发。少数病人表现为急 性肾炎综合征或肾病综合征。性肾炎综合征或肾病综合征。 结局；发病年龄大，出现大量蛋白尿、结局；发病年龄大，出现大量蛋白尿、 高血压或肾活检时发现血管硬化

34、或新月高血压或肾活检时发现血管硬化或新月 体形成者预后较差。体形成者预后较差。 （八）慢性肾小球肾炎八）慢性肾小球肾炎 （chronic glomerulonephritis） 是各型肾炎发展到晚期的共同结果。病变是各型肾炎发展到晚期的共同结果。病变 特点是特点是大量肾小球发生玻璃样变和硬化大量肾小球发生玻璃样变和硬化， 又称慢性硬化性肾小球肾炎（又称慢性硬化性肾小球肾炎（chronic sclerosing glomerulonephritis）。）。 病因和发病机制：病因和发病机制： （1）部分有明显肾炎的病史；）部分有明显肾炎的病史； （2）部分无明显肾炎的病史。）部分无明显肾炎的病史。

35、 病理变化：6+3公式 1、大体、大体:继发性颗粒性固缩肾。继发性颗粒性固缩肾。 双双 侧肾对称性萎缩，与高血压所致的原发侧肾对称性萎缩，与高血压所致的原发 性颗粒性固缩肾相似，不易区别。表现性颗粒性固缩肾相似，不易区别。表现 为六变：体积变小、重量变轻、质地变为六变：体积变小、重量变轻、质地变 硬、表面变形（呈细小颗粒状）、切面硬、表面变形（呈细小颗粒状）、切面 皮质变薄（皮髓分界不清）、颜色变深。皮质变薄（皮髓分界不清）、颜色变深。 大体大体 。 2光镜光镜 大部分肾小球纤维化、玻变大部分肾小球纤维化、玻变(玻璃球玻璃球)； 肾小球内细胞减少肾小球内细胞减少,血浆蛋白血浆蛋白+系膜基质系膜

36、基质+ 基底膜样物质基底膜样物质+胶原增多胶原增多,最终玻璃样变最终玻璃样变 和纤维化和纤维化,所属肾小管萎缩所属肾小管萎缩,间质纤维化间质纤维化,使使 玻变肾小球呈玻变肾小球呈“集中现象集中现象”。 病变轻的肾单位代偿性肥大病变轻的肾单位代偿性肥大,肾小管代肾小管代 偿性扩张并见管型。因间质纤维增生而偿性扩张并见管型。因间质纤维增生而 收缩，萎缩的肾单位和肥大的肾单位相收缩，萎缩的肾单位和肥大的肾单位相 互交错，使肾呈颗粒状。互交错，使肾呈颗粒状。 间质间质:纤维组织增生纤维组织增生,L.M浸润浸润,小动脉硬小动脉硬 化。化。 光镜：光镜： 临床病理联系临床病理联系:慢性肾炎合征慢性肾炎合征

37、 多尿多尿,夜尿夜尿,低比重尿低比重尿,蛋白尿、血尿、管型尿不明显。肾单位蛋白尿、血尿、管型尿不明显。肾单位 丧失，血流通过残存肾小球的速度加快，肾小球滤过率丧失，血流通过残存肾小球的速度加快，肾小球滤过率， 肾小管重吸收有限，大量水分不能再吸收。肾小管重吸收有限，大量水分不能再吸收。 高血压高血压:肾缺血肾缺血肾素肾素高血压高血压A硬化硬化加重缺血。加重缺血。 贫血贫血:肾单位肾单位，红细胞生成素，红细胞生成素 ,毒性产物毒性产物抑制骨髓造血。抑制骨髓造血。 氮质血症氮质血症:滤过率下降滤过率下降,血尿素氮血尿素氮(BUN25mg/dl),肌酐肌酐 (2mg/dl)增高。增高。 尿毒症尿毒症

38、:GFR55mg/dl，肌酐，肌酐5mg/dl伴水、伴水、 电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱,全身各系统中毒症状和体征。全身各系统中毒症状和体征。 预后预后:极差极差,死于尿毒症（肾衰），心力衰竭、脑出血（高血死于尿毒症（肾衰），心力衰竭、脑出血（高血 压）或继发性感染。（机体抵抗力压）或继发性感染。（机体抵抗力） 治疗：限制食物中蛋白及磷入量治疗：限制食物中蛋白及磷入量,积极控制高血压积极控制高血压, 透析疗法透析疗法: 血液透析血液透析-先作动静脉瘘管先作动静脉瘘管,每周三次每周三次,每次每次4-6小时小时,腹膜透、腹膜透、 肾移植肾移植 思考题 临床上以肾病综合征为主要临床表现的

39、 肾炎有哪些？其区别是什么？ 列表比较各肾炎的特点（临床表现、发 病机制、病理特点） 第二节、肾盂肾炎第二节、肾盂肾炎 （pyelonephritis） 概述概述: 1、定义：是由细菌引起的主要累及肾盂、定义：是由细菌引起的主要累及肾盂、 肾间质和肾小管的急、慢性化脓性炎症。肾间质和肾小管的急、慢性化脓性炎症。 2、临床表现：常伴发热、临床表现：常伴发热,腰痛腰痛,血、脓、菌尿血、脓、菌尿, 膀胱刺激症状膀胱刺激症状,晚期出现肾功不全和高血压晚期出现肾功不全和高血压,女性女性 多见。多见。 3、发病情况：可发生于任何年龄：女、发病情况：可发生于任何年龄：女男男 （约（约9-10倍）。倍）。 （

40、一）急性肾盂肾炎（一）急性肾盂肾炎 （acute pyelonephritis） 由细菌感染引起的肾盂、肾间质和肾小管的化脓由细菌感染引起的肾盂、肾间质和肾小管的化脓 性炎症性炎症. . 病因和发病机制病因和发病机制 大肠杆菌大肠杆菌 60-80% 1、病因：细菌感染、病因：细菌感染G-菌菌 变形杆菌、产气杆菌、肠杆菌和葡萄球菌变形杆菌、产气杆菌、肠杆菌和葡萄球菌 2、感染途径、感染途径: 血源性：少见血源性：少见 由败血症、感染性心内膜炎由败血症、感染性心内膜炎细菌细菌 栓塞于肾小球或肾小管周围毛细血管，葡萄球菌多栓塞于肾小球或肾小管周围毛细血管，葡萄球菌多 见，两侧肾可同时受累。见，两侧肾

41、可同时受累。 上行性：常见，由膀胱炎、尿道炎上行性：常见，由膀胱炎、尿道炎输尿管或输尿输尿管或输尿 管周围淋巴管管周围淋巴管肾盂肾盂肾盏、肾间质。大肠杆菌多肾盏、肾间质。大肠杆菌多 见。病变累及一侧或双侧肾脏。见。病变累及一侧或双侧肾脏。 3.发病机制发病机制: 首先大肠杆菌在尿道首先大肠杆菌在尿道 内生长：内生长：A细菌的粘附细菌的粘附 力强。力强。B尿道插管，膀尿道插管，膀 胱镜检。胱镜检。C女性尿道短。女性尿道短。 合并有尿路梗阻，细合并有尿路梗阻，细 菌 滞 留 而 繁 殖 。菌 滞 留 而 繁 殖 。 返流：输尿管开口返流：输尿管开口 异常，先天缺失、变异常，先天缺失、变 短，憩室。

42、膀胱内压短，憩室。膀胱内压， 尿液返流入输尿管尿液返流入输尿管 肾盂肾盂 肾盏肾盏肾乳头肾乳头 孔孔肾实质肾实质肾内返肾内返 流（见图流（见图) 致病诱因： 1.尿路阻塞 2.医源性因素 3.先天性畸形 4.女性尿道短 病理变化病理变化 光镜：灶状的间质化脓性炎或脓肿形成光镜：灶状的间质化脓性炎或脓肿形成 和肾小管坏死。和肾小管坏死。 上行性感染上行性感染：肾盂：肾盂 肾间质肾间质 肾小管。很少累及肾小球。肾小管。很少累及肾小球。 血源性感染血源性感染：肾皮质：肾皮质 肾小球肾小球 肾小管肾小管 肾间质肾间质 肾盂肾盂 并发症：并发症： 1.坏死性乳头炎：糖尿病 严重尿路阻塞 2.肾盂积脓 3

43、.肾周围脓肿 临床病理联系 患者出现发热、寒战、白细胞增多、腰部酸痛 和肾区扣击痛。尿道膀胱刺激症状。脓尿、蛋 白尿、管型尿和菌尿。白细胞管型仅在肾小管 内形成。 结局：及时治疗，短期内痊愈；若诱因不去除， 易复发。 （二）慢性肾盂肾炎（二）慢性肾盂肾炎（chronic pyelonephritis） 概况：由急性肾盂肾炎因未及时治疗或者治 疗不彻底；尿路梗阻未完全解除；或者存在 膀胱输尿管返流，反复发作而转为慢性 发病机制： 1.慢性阻塞性肾盂肾炎：尿路阻塞使感染反复发生， 并有大量疤痕形成。肾脏病变为单侧或双侧。 2.慢性反流性肾盂肾炎：更常见。具有先天性膀胱 输尿管反流或肾内反流的病人常

44、反复发生感染，导 致一侧或双侧慢性肾盂肾炎。 病理变化病理变化 疤痕性肾固缩肾（又称 疤痕肾），与慢性肾小 球肾 炎主要不同点有： 双肾不对称,大小不等， 体积缩小，质地变硬。 表面高度变形:不规则 疤痕（见图）。 皮髓分不清，肾乳头 萎缩。 肾盂肾盏变形、肾盂 粘膜增厚、粗糙。 光镜：光镜： 肾盂粘膜和间质慢性炎症： 病变呈不规则片状分布，纤维 组织增生，大量淋巴细胞及浆 细胞浸润。肾小管坏死、萎 缩,有的明显扩张，腔内有均质 红染的胶样管型，与甲状腺滤 泡相似。肾小球早期病变主 要为肾球囊周围纤维化，毛细 血管丛病变不明显，晚期肾小 球纤维化、玻变（见图33） 小动脉早期可有动脉内膜炎，

45、晚期则玻变和硬化。部分肾 小球可代偿性肥大。急性发 作时有较多嗜中性粒细胞浸润 甚至小脓肿形成。 。 临床病理联系：临床病理联系： 1.间歇性无症状性菌尿或急性肾盂肾炎症状的间 隔性发作 2.多尿、夜尿 3.低钾、低钠和代谢性酸中毒 4.高血压 5.氮质血症和尿毒症 结局及时治疗并消除诱发因素，病情可被控制。 严重者可发生尿毒症，也可因高血压引起心力衰 竭，危及生命。 诊断： 病程6个月，伴下列其中之一；肾 盂静脉造影示肾盂、肾盏变形肾外形凹凸不平 肾小管功能受损。 第三节第三节 肾和膀胱常见肿瘤肾和膀胱常见肿瘤 一、 肾细胞癌（renal cell carcinoma） 又称肾癌，是肾脏最常

46、见的恶性肿瘤， 多发生于40岁以后。男女发病之比为2:1- 3:1。 病因和发病机制： 化学性致癌物质、吸烟、肥胖、高血压、 接触石棉、石油产品和重金属等为肾癌 的危险因素。 分类和病理变化分类和病理变化 1.普通型普通型（透明细胞）（透明细胞） 肾癌肾癌：最常见最常见，占肾癌，占肾癌 的的70%-80%。肉眼：。肉眼： 多位于肾脏上下两极。多位于肾脏上下两极。 切面多彩特征。切面多彩特征。 镜下：瘤细胞体积大，镜下：瘤细胞体积大， 透明或颗粒状。透明或颗粒状。 2. 乳头状癌乳头状癌：占肾癌的：占肾癌的 10%-15%。包括嗜碱性和。包括嗜碱性和 嗜酸性细胞两型。嗜酸性细胞两型。病变病变：肉

47、肉 眼眼：多灶或双侧性，常伴出：多灶或双侧性，常伴出 血、囊性变，有时肉眼可见血、囊性变，有时肉眼可见 乳头状结构。肿瘤可蔓延至乳头状结构。肿瘤可蔓延至 肾盏、肾盂及输尿管，侵犯肾盏、肾盂及输尿管，侵犯 肾静脉。静脉内瘤栓可延伸肾静脉。静脉内瘤栓可延伸 至下腔静脉。至下腔静脉。光镜光镜：肿瘤细：肿瘤细 胞立方或矮柱状，呈乳头状胞立方或矮柱状，呈乳头状 排列。乳头中轴间质内可见排列。乳头中轴间质内可见 砂粒体和泡沫细胞。包括家砂粒体和泡沫细胞。包括家 族性和散发性两种。族性和散发性两种。 乳头状癌乳头状癌 3.嫌色细胞癌：嫌色细胞癌：占肾癌的5%。可能源于集合 小管上皮细胞，预后较好。细胞遗传学检查 显示多个染色体缺失和严重的亚二倍体。 临床病理联系 1.全身症状：发热、乏力、体重减轻 2.三个典型症状：腰痛、肾区肿块、血尿 3.副肿瘤综合征：红细胞增多症、高钙血症、 Cushing