《胸腔积液解析》

1、1 2 胸腔也称胸膜腔，由脏层胸膜和壁 层胸膜组成的潜在的间隙。脏层胸膜 因其粘附部位又分为：肋胸膜、纵隔 胸膜、横隔胸膜和胸膜顶。 肋胸膜和横隔胸膜组成的夹角称肋隔 角。 胸膜腔的解剖： 3 胸膜腔胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙壁之间的潜在腔隙 4 胸膜腔示意图2 5 6 7 脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜 腔，在正常情况下，胸膜内含有少量 液体，其产生和吸收经常处于动态平 衡。由于全身或局部病变破坏了此种 动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过 快或吸收过缓，临床产生胸腔积液 (pleural effusions 简称胸水)。 胸腔积液定

2、义胸腔积液定义: 8 正常人胸腔内有3-15mL液体，在呼 吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中 的积液量并非固定不变。即使是正 常人，每24小时亦有500-1000mL的 液体形成与吸收。胸膜腔内液体由 壁层胸膜的淋巴管微孔回吸收至血 液，滤过与吸收处于动态平衡。 9 病因和发病机制 (pathogenesis: What causes Pleurisy) 10 健康人的胸膜腔为负压(呼吸时平 均为-5cmH2O)，胸液中含蛋白质，具 有胶体渗透压(5cmH20)。胸液的积聚 与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、 静水压有密切关系。 胸腔积液与吸收的机制胸腔积液与吸收的机制 11 壁层胸膜由体循环供血

3、，毛细血 管静水压高(30cmH20)；脏层胸膜则 由体循环的支气管动脉及肺循环供 血，静脉压低(24cmH20)。体循环与 肺 循 环 血 管 中 胶 体 渗 透 压 相 同 (34cmH20)。其结果是液体由壁层胸 膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜 的淋巴管微孔经淋巴管回吸收（这 与以前的理论不同） 胸腔积液与吸收的机制胸腔积液与吸收的机制 12 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 （肋间动脉） （肺动脉） 静水压30 5 腔内负压 胶体渗透压34 8 胶体渗透压 11 34 液体渗入胸膜腔 5+8+30-34=9 液体经脏层膜回吸收 34-(5+8+11)=10 胸水循环与有关压力(cmH2O)关

4、系示意图（兔） 胸水循环的旧旧机制 13 人胸膜腔结构模拟图 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜 （体循环体循环） （体循环体循环 肺循环）肺循环） SC SC PC SC 微绒毛微绒毛 肺泡 肺泡 肺泡 肺间质淋巴管肺间质淋巴管 单向瓣 壁壁 层层 淋淋 巴巴 管管 淋巴管微孔淋巴管微孔 14 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比 (cmH2O) 35 静水压30 胸腔内负压5静水压24 胶体渗透压 34胶体渗透压5胶体渗透压 34 2929 29 35-29=629-29=0 胸水循环的新新机制 15 病因病因： 胸膜毛细血管内静水压增高-漏出液 胸膜毛细

5、血管通透性增加 -渗出液 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液 壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液 损伤 -血胸、脓胸、乳糜胸 16 充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻 产生胸腔漏出液漏出液。 一、胸膜毛细血管内静水压增高一、胸膜毛细血管内静水压增高 17 二、胸膜毛细血管通透性增加二、胸膜毛细血管通透性增加 胸膜炎症(结核病、肺炎) 结缔组织病（系统性红斑狼疮、类 风湿关节炎） 胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤) 肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝 脓肿、急性胰腺炎） 产生胸腔渗出液渗出液。 18 胸膜毛细血管内胶体渗透压胸膜毛细血管内胶体渗透压 降低降低 低蛋白血症、肝硬化

6、 肾病综合征、急性肾小球肾炎 粘液性水肿 产生胸腔漏出液漏出液。 三、三、 19 四、壁层胸膜淋巴引流障碍四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症 淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流 异常等，产生胸腔渗出液渗出液。 五、损伤所致胸腔内出血五、损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破 裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。 20 v发生在胸膜表面或淋巴管有病变时， 在由细菌性肺炎、结核病或肿瘤引 起的胸膜疾病，胸腔积液为渗出性 v中青年患者中，结核病尤为常见。 v中老年胸腔积液（尤其是血性胸液） 应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤 (肺癌、乳腺癌、淋巴瘤肺癌、乳腺癌、淋巴瘤 ) 渗出液：渗出液： 21 漏出液漏出

7、液 发生在影响胸膜腔液体形成或吸收的全 身因素改变时胸腔积液可为漏出液。 q当心包受累而产生心包积液， q因上腔静脉受阻，使血管内静水压 升高， q因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血 症， 22 临床表现临床表现 23 临临 床床 表表 现现 一、症状症状 (symptom) 呼吸困难（呼吸困难（dyspnea） 胸痛胸痛（Chest pain) 咳嗽咳嗽(cough) 注意注意 ：积液量不同, 临床表现不同 病因不同，其症状有所差别 24 v积液量少于300ml时症状多不明显 v呼吸困难最常见：大量积液时纵 隔脏器受压， v胸闷 :超过500ml v胸痛：炎症刺激胸膜 临床表现临床表现 25 结

8、核性胸膜炎症状特点结核性胸膜炎症状特点 （tuberculopleurisy） 多见于青年人青年人 常有发热、干咳、胸痛发热、干咳、胸痛 随着胸水量增加胸痛胸痛可缓解，但胸闷气促胸闷气促加重 26 恶性胸腔积液症状特点恶性胸腔积液症状特点 (malignant pleural effusion) l 多见于中年以上 l 一般无发热 l 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发 部位肿瘤的症状 27 v炎性积液多为渗出性炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及 发热、 v心力衰竭心力衰竭所致胸腔积液为漏出液 v肝脓肿所伴右侧胸腔积液肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性 胸膜炎，亦可为脓胸。 临床表现临床表现 28

9、二、体征二、体征(sign) 胸腔积液的体征 少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦 音 中至大量： 原发疾病的体征 29 影像诊断影像诊断 30 v胸腔积液量0.3-0.5L时，X线仅 见肋膈角变钝； v更多的积液显示有向外侧、向上 的弧形上缘的积液影。 v平卧时积液散开，使整个肺野透 亮度降低。 影像诊断影像诊断 31 正常胸片正常胸片 32 大量胸 腔积液 33 v 液气胸时积液有液平面。 v大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推 向健侧。积液时常遮盖肺内原发病 灶；抽液后可发现肿瘤或其他病变 v包裹性积液不随体位改变而变动， 边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与 膈之间，超声检查有助诊断。 34 B

10、 B超超 可探查胸液掩盖的肿块，协助胸 腔穿刺的定位。 CT CT 检查能根据胸液的密度不同提示 判断为渗出液、血液或脓液，尚可 显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿 块以及胸膜问皮瘤及胸内转移性肿 瘤。CT检查胸膜病变有较高的敏感 性与密度分辨率。较易检出X线平片 上难以显示的少量积液。 35 右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层 胸膜增厚，胸膜面光滑 36 右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包 中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚。 37 右侧结核性胸膜炎伴纵隔淋巴结肿大。主肺动脉 窗内见多个肿大淋巴结 38 39 实验室检查实验室检查 laboratory examine 40 一、外

11、观一、外观(appearance) 1、漏出液漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重 1.018。 3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。 4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。 5、乳状胸水：乳糜胸。 6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。 7、黑色胸液：曲菌感染。 外观外观appearanceappearance 41 二、细胞 cellcell 1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。 2、漏出液：细胞数500 x106/L。 S增多提示急性炎症; Lc为主为结核或肿瘤; Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。 4、脓胸：WBC常多达10000 x106/L。 5、血性胸水(haemothor

12、ax)： 细胞 cellcell 42 6、恶性胸水(malignant pleural effusion)： 可以查到肿瘤细胞 多次检查可以提高检出率 注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞 7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。 细胞 cellcell 43 三、三、PH 正常约7.6 结核性7.3; 脓胸及食管破裂0.5, 蛋白质含量 30g/L, Rivalta试验阳性; 漏出液漏出液(transudation)： 蛋白含量1.24mmol/L) ， 胆固醇含量不高 见于胸导管胸导管破裂; 2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)： 胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大

13、量退变细胞（淋巴细胞、红细胞） 胆固醇胆固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 见于各种陈旧性陈旧性胸腔积液. 类脂 lipoid 47 七、葡萄糖(glucose) 正常人：胸水中与血中含量相近； 漏出液与大多数渗出液含量正常； 脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可200U/L,胸水/血清0.6。 恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/L 腺苷脱氢酶（腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞淋巴细胞内含量较高。 结核性胸膜炎时100U/L(一般20g/L,胸水/血清CEA 1 胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物 联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性 检出率 肿瘤标志物 51 胸膜活检胸膜活检 v鉴别肿

14、瘤及判定胸膜肉芽肿性病变 时，很有帮助。拟诊结核病时，活 检标本病理检查,还可作结核菌培养 v禁忌：脓胸或有出血倾向的患者不 宜作胸膜活检， v可用胸腔镜或纤维支气管镜插入胸 膜腔窥视，进行活检。 52 鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸 等。对包裹性积液可提供较准确的 定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。 B超示胸腔积液 影 像 诊 断 定位、定量、引导穿刺 54 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 diagnosis and authenticate 55 诊断与鉴别诊断 diagnosis and authenticate 确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液 渗漏鉴别渗漏鉴别 寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积

15、液的病因 三步骤：三步骤： 56 首先判断有无胸腔积液： 中量以上的胸腔积液诊断不难，症状 和体征均较明显。少量积液 肿瘤、循环系统 疾病：上腔静脉受阻， 充血性心衰，缩窄性 心包炎 2 低蛋白血症：肾 病综合征、肝硬化 3腹膜透析、药物过 敏、放射反应 透明清亮 1.018 感染性疾病：结核性 胸膜炎、肺感染、隔下 脓肿 2恶性肿瘤、胸膜间皮 瘤、肺梗塞 3风湿热、SLE、胸部 术后 草黄色、混浊、血性 1.018 500106/L 58 漏出液渗出液 PH 病原体 Rivalta Test 葡萄糖定 量 7.46（）0.05 无 30g/L 0.5 阴性 与血糖类似 结核7.40 可有 3

16、0g/L 阳性 低于血糖 59 v病史、症状： 起病似感冒，伴发热、咳嗽、胸 痛积液较多时有呼吸困难及气短，有 的有盗汗、乏力、食欲减退等症状。 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 60 v体检发现：体检发现： q干性胸膜炎患侧呼吸运动受限，局部有 压痛，可触及胸膜摩擦感，听诊有胸膜 摩擦音。 q渗出性胸膜炎胸腔积液较多时，患侧胸 廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度、语颤 减弱，气管和心脏向健侧移位，液平面 以下扣诊浊音，呼吸音减弱或消失， q有胸膜粘连肥厚局部胸廓下陷，呼吸运 动受限扣诊浊音，呼吸音减弱。 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 61 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 辅助检查: qX线胸片：干性胸膜炎患侧仅肋膈

17、角变钝，渗出性胸 膜炎中等量以上积液可见大片均匀致密影，其上缘呈 从外上向内下的弧形，肋膈角消失，膈影及心影不清。 大量积液时纵膈向健侧移位，肋间隙变宽，膈肌下降。 q超声波检查：可了解胸水数量，确定胸腔穿刺部位， 鉴别胸腔积液与胸膜肥厚。 q其他检查：血白细胞计数和中性粒细胞可增高，血 沉多增快。胸液检查多为草黄色渗出液，少数可为血 性积液。 62 恶性胸水恶性胸水结核性胸水结核性胸水 年龄 中老年多见 青少年多见 胸液细胞类型大量间皮细胞淋巴细胞为主， 间皮细胞5 % 病理细胞学检查 可找到肿瘤细胞 无肿瘤细胞 PH 7.40 7.30 (7.3化脓 腺苷脱氨酶(ADA）100 乳酸脱氢酶

18、 （LDH） 500u/L 胸水/血清 LDH2.0 胸水/血清LDH2.0 癌胚抗原（CEA) 20ug/L，胸水 CEA/血清CEA1 20ug/L，胸水CEA/ 血清 CEA 2 ，或胸水CEA进行性增高。 8经皮穿刺胸膜活检，胸腔镜检查对诊断具有重 要价值。 65 治治 疗疗 treatmenttreatment 66 病因治疗十分重要，病因治疗十分重要，胸腔积 液为胸部或全身疾患的一部分， 漏出液常在病因纠正后自行吸收。 渗出性胸膜炎为常见病，其中结结 核病、癌症核病、癌症和肺炎肺炎为最主要病因。 简述渗出性胸膜炎：(1)结核性 胸膜炎(2)脓胸(3)恶性胸腔积液 的处理原则 治疗治

19、疗 67 治治 疗疗 treatmenttreatment 一、结核性胸膜炎 1、一般治疗 2、胸腔排液 3、抗结核化疗 4、糖皮质激素应用 全身结核中毒症状严重、大量胸水时全身结核中毒症状严重、大量胸水时 1 首次排液量不超过首次排液量不超过700ml。 2 以后每次抽液量不超过以后每次抽液量不超过1000ml 3 大量胸腔积液每周抽液大量胸腔积液每周抽液23次次 4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、注意胸膜反应（头晕、冷汗、 心悸、面色苍白、脉细）。心悸、面色苍白、脉细）。 注意事项注意事项 68 多数患者用抗结核药物治疗效果良好多数患者用抗结核药物治疗效果良好( (略）略） 1异烟肼（INH）

20、：对结核菌具有极强的杀灭 作用，其价格低廉，是治疗结核病必不可少的药物。 2链霉素（SM）：是初治肺结核强化期开 始两个月治疗化疗方案组成药物之一，对结核杆 菌有明显杀菌作用该药对颅神经有损害，可引起 眩晕耳鸣、听力减退甚至耳聋，口唇麻木等副作用， 故孕妇、儿童及老人应禁用或慎用。 结核性胸膜炎的治疗 69 3利福平（RFP）：对结核菌有很强的杀 灭作用，是继异烟肼之后最为有效的抗结核药， 也是初治肺结核治疗方案中不可缺少的组成药 物。 4乙氨丁醇（EMB）：对结核菌有抑制作 用，特别是对已耐异烟肼、链霉素的结核菌仍 有抑制作用，用药期间应注意视力变化。 5吡嗪酰胺（PZA）：对细胞内或静止状

21、 态下的结核杆菌具有特殊杀灭作用 结核性胸膜炎的治疗 70 v少量胸液一般不需抽液或只作诊断 性穿刺。 v中等量以上积液应当抽液，使肺复 张，纵隔复位，防止因胸膜增厚而 影响肺功能。一般每周抽液23次， 每次抽液不宜超过1000ml ，首次 700ml 结核性胸膜炎的治疗 71 胸膜反应胸膜反应 抽液时发生的头晕、冷汗、心悸、面色 苍白、脉细、四肢发凉等症状 处理处理 v立即停止抽液，使患者平卧，吸氧。 v必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml， v密切观察病情，注意血压，防止休克。 72 肺复张后肺水肿肺复张后肺水肿 抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可 发生肺水肿 ，病人有咳嗽、气促、咳大

22、量泡沫状痰，双肺满布湿罗音，PaO2下 降，X线显示肺水肿征 处理处理: : v 立即吸氧， v应用糖皮质激素及利尿剂， v控制入水量，严密监测病情与酸碱平衡 73 糖皮质激素的应用 v可减轻机体的变态反应及炎症反应，改 善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜 粘连或胸膜增厚等后遗症 v副作用大 v导致结核播散 74 糖皮质激素应用的指征和用法：糖皮质激素应用的指征和用法： v急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状 严重、胸液较多者。 v在抗结核治疗的同时，可加用糖皮质激 素，通常用泼尼松或泼尼松龙25-30mg/d， 分3次口服。待体温正常、全身毒性症状 减轻消退、胸液明显减少时，即应逐渐 减量以至

23、停用。 v停药速度不宜过快，一般疗程约4-6周。 75 脓胸脓胸： 脓胸是指由各种病原微生物引 起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有 外观混浊，具有脓样特性的胸腔渗 出液。细菌是脓胸的最常见病原体。 76 目前感染性胸腔积液中量常见目前感染性胸腔积液中量常见 的病原体为：的病原体为： v革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌(绿脓杆菌绿脓杆菌大肠杆菌) v金色葡萄球菌金色葡萄球菌 v 肺炎球菌肺炎球菌 v 厌氧菌厌氧菌 77 v表现: 高热、消耗状态、胸胀痛 v治疗原则: q控制感染、 q引流胸腔积液及促使肺复张， q恢复肺功能。 急性脓胸急性脓胸 78 引流是脓胸最基本的治疗方法引流是脓胸最基本的治疗方法： 反

24、复抽脓或闭式引流。可用2%碳酸 氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然 后注入适量抗生素及链激酶，使脓 液变稀便于引流。少数脓胸可采用 肋间切开水封瓶闭式引流。对有支 气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免 引起细菌播散。 79 慢性脓胸慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、 慢性消耗、杵状指等， v一般支持治疗，给予高能量、高蛋 白及富含维生素的食物， v纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡， v必要时少量多次输血。 v外科治疗，胸膜剥脱术等 80 恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所 致，是晚期恶性肿瘤常见并发症， 其胸液生长迅速且持续存在，常因 大量积液的压迫引起严重呼吸困难， 甚至导致死亡 恶性胸腔积液恶性胸腔积液 81

25、 v胸液生长迅速故需反复胸腔穿剌抽液， 但反复抽液可使蛋白丢失太多（IL胸液 含蛋白40g），故治疗甚为棘手，效果不 理想。 v正确判断恶性肿瘤及组织类型，及时进 行合理有效治疗，对缓解症状、减轻痛 苦、提高生存质量、延长生命有重要意 义。 恶性胸腔积液恶性胸腔积液 82 v全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔 积液有一定疗效。 v纵隔淋巴有转移者可行局部放射治疗。 在抽吸胸液后，胸腔内注入包括阿霉素、 顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、 博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用 的治疗方法，有助于杀伤肿瘤细胞，减 缓胸液的产生，并可引起胸膜粘连。 恶性胸腔积液恶性胸腔积液 83 v闭锁胸膜腔，可用胸腔插管将胸液 引流完后，注入胸膜粘连剂，如四 环素、红霉素、滑石粉，使两层胸 膜发生粘连，以避免胸液的再度形 成，若同时注入少量利多卡因及地 塞米松，可减轻疼痛及发热等不良 反应。 v虽经上述多种治疗，恶性胸腔积液 的预后不良。 恶性胸腔积液恶性胸腔积液 84 胸腔穿刺术胸腔穿刺术 适应证 ：