高通量血液透析对终末期患者的微炎症和心室结构的影响(开题)

1、滨 州 医 学 院研究生学位论文开题报告书学 号：姓 名：导师姓名：研究方向：论文题目：高通量血液透析对终末期患者的微炎症和心室结构的影响院（系）：入学时间： 年 月 日开题时间： 年 月 日二 年 月 日一、立论依据（包括研究意义、国内外研究现状分析，并附主要参考文献及出处）1.研究意义作为机体的一个重要器官，肾脏功能的正常与否直接关系着人体的健康状况，一旦出现肾脏功能障碍，就会引发多种疾病，出现水钠潴留或机体电解质紊乱的状况，肾脏无法将代谢产生的有毒物顺利的排出，从而在体内不断的积累，危害人体健康。对于慢性肾功能衰竭患者来说，血液透析可以使电解质达到平衡的状态，将代谢有毒物质、体内的水分潴

2、留排泄出去，延长患者的寿命，已经广泛的应用到临床治疗中。然而维持性血液透析治疗法也存在一定的弊端，无法有效的提高患者的生存率，一旦患者合并其他疾病，会具有极高的死亡率。研究高通量血液透析对终末期患者微炎症、心室结构的影响具有非常重要的意义，能够有效的指导临床工作的开展，为相关研究提供参考意见。经过长期的研究和探索，综合多方面因素能够发现心血管疾病、贫血、炎症、肾性骨营养不良、蛋白质营养不良等都有可能导致血透患者死亡，心血管疾病是主要的诱因。当前医学者们已经充分意识到微炎症的重要程度，发现慢性肾功能衰竭患者的预后同炎症状态有很大的联系，同心血管疾病和营养状况直接相关。C反应蛋白是检测炎症的主要指

3、标，同维持性血液透析患者的并发症相关，例如动脉粥样硬化、营养不良等，除此之外，营养不良和心血管疾病还会对维持性血液透析患者的预后造成干扰。由此可以得出这一结论：维持性血液透析患者预后不良的直接影响因素就是C反应蛋白，患者的营养状况、心室结构及动脉粥样硬化均受炎症状态的影响。探究慢性肾功能衰竭患者炎症状况的减轻和缓解方式具有非常重要的意义，C反应蛋白可提高超敏感的方法进行检测，能够及时、准确的发现患者的微炎症状况。就当前慢性肾功能衰竭患者的治疗状况来看，普遍选用血液灌流、血液超滤等方式进行治疗，能够将患者的大分子物质排除掉，然而由于治疗费用较大，所以部分患者无法接受有效的治疗。随着医学技术的不断

4、发展，逐渐研制出了高通量血液透析治疗法，在普通的血液透析机中配置血滤器，从而对患者机体水分、溶质行高通量透析的方式。该透析器具有较大的孔径和薄的结构，透析膜的生物相容性良好，能够使水分、溶质顺利通过，在清除溶质的过程中，运用的主要原理就是吸附、对流及弥散，白介素-6及肿瘤坏死因子类大分子物质可以通过吸附作用来消除。在高通量血液透析治疗方式下，配置的透析器要满足以下两大条件：首先血流速度应在300到450ml/min之间，其次超滤系数大于等于20 ml/h/mmHg。针对终末期患者的微炎症及心室结构，高通量血液透析治疗会产生很大的影响，能够有效的清除患者机体的中大分子毒素、小分子物质，然而部分学

5、者指出也可能会存在引发营养不良、清除机体营养元素的弊端。2.国内外研究现状针对终末期慢性肾功能衰竭患者的治疗，国内外研究学者均开展了分析和研究，很多学者采用高通量血液透析的方式进行治疗，总结了大量的临床经验和研究结论。生存质量低是慢性肾功能衰竭患者的主要特征，虽然应用维持性血液透析进行治疗，但仍存在较大的合并病死亡率，其中微炎症、心血管疾病等最为典型，主要是因为低通量透析器无法将大分子梁有毒物质排出。当前国内外医学界针对终末期慢性肾功能衰竭患者，提高患者存活及高透析质量的主要方法就是高通量血液透析，备受人们的关注。国外Zoccali G学者在其研究中指出，透析患者因为不同因素均会引发心血管疾病

6、，患者心脏结构会发生很大的改变，功能性出现变化，还有可能损坏血管内皮。在心壁逐渐变厚或心腔扩大后，心脏功能性、心室结构都会改变，随病情的逐步恶化会演变为心力衰竭，危害患者的生命健康。心脏结构之所以出现变化，根本缘由就是高血压、水钠潴留二者的联合影响，使患者左心室充盈异常，出现肥厚性心肌病，左室舒张期顺应性下降。损坏血管内皮的具体表现就是血小板及血小板在内皮细胞的吸附作用下不断增多，促凝血、炎性细胞两种因子及血管活性分子发生合成反应，导致内斑块凝结于血管内，继而出现破裂或内腔堵塞的状况。就当前国内外的综合研究状况来看，普遍将脂蛋白脂酶活性的降低作为三酰甘油无法正常降解的原因，载脂蛋白c的含量会逐

7、渐增多，对脂蛋白脂酶活性的发挥起到很大的抑制作用。国外部分研究学者指出：同正常人相比，血液透析患者的肿瘤坏死因子的水平较高，能够发挥抑制心肌的作用，会使心肌肌浆网Ca2+-ATP酶（SERCA2a）的活性降低，并减弱心房肌细胞的钙处理作用，致使心肌收缩力减弱，在这种情况下原癌基因可以在正常细胞中表达，心肌无法正常收缩，还会加速心肌细胞坏死率。终末期慢性肾功能衰竭患者微炎症及心室结构的影响因素是当前医学的研究重点之一，国内一些学者通过实践研究表明，当患者的疾病发展到终末期时，患者机体内会存留大量的大、中分子毒素，不能彻底排出羰基化合物。存在于多种细胞表面的特异糖基化终产物受体可以与糖基化终产物进

8、行结合，例如：欣慰细胞、系膜细胞、淋巴细胞及血管内皮细胞等，可以使白细胞介素、血小板衍生生长因子及细胞因子等大量分泌。Stein学者铜鼓研究发现，高通量血液透析会使患者的糖基化终产物浓度会明显降低，可以将生长因子、细胞因子有效的清除掉，使炎症反应减弱，透析膜良好的生物相容性不会对白细胞功能产生较大的影响，对白细胞及补体活性有较好的保护作用。在对患者应用高通量血液透析方式进行治疗的过程中，细胞因子可以通过透析膜有效的清除掉，2-微球蛋白、血管紧张素受体拮抗剂及脂蛋白脂酶抑制物等大分子物质清除效果良好，还可以降低糖基化终产物的浓度。因为透析膜自身的特点，患者机体白细胞活化、补体水平均会出现降低的现

9、象。部分研究学者针对这一问题进行了研究，认为高通量血液透析治疗可能因为透析膜的高通性质而导致患者发生营养不良的状况，导致机体蛋白大量流失，而上世纪九十年代末期的Stenvinkel学者在研究中总结了炎症同营养不良的关系，归纳了营养不良-炎症反应综合征这一理论，认为患者的营养状况能够通过缓解炎症反应来改善。总结众多研究学者的结论，可以得出慢性肾功能衰竭患者在高通量血液透析治疗法下能够使大分子物质有效清除，降低心血管并发症的出现几率，缓解微炎症状态，有利于促红细胞生成素作用的发挥，使患者血压保持在正常水平，具有较高经济性。3.参考文献1薛晓霞，薛冬霞. 还原型谷胱甘肽对高胆红素血症合并肾功能衰竭透

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12、率及危险因素分析J. 中华临床医师杂志(电子版)，2015，08：1307-1311. 19冯海云，周玲娟，童珠珠，唐盛. 高通量血液透析临床应用进展J. 承德医学院学报，2015，02：150-153. 20马金贵. 高通量血液透析对维持性透析患者心胸比值的影响J. 中国医药指南，2015，14：38-39.21史晓虎. 通过抑制微炎症，干预糖尿病肾病的分子机制初探D.北京协和医学院，2014.22江洁龙. SDHD对MHD患者贫血及MBD影响D.山东大学，2014. 23蔡振明. 碱基切除修复基因功能变异、DNA氧化损伤与慢性肾功能衰竭的风险机制研究D.南京大学，2013. 24李玉靖.

13、“益气排毒方”治疗慢性肾功能不全的实验研究D.广州中医药大学，2014. 25徐海斌. 电子脉冲导入丹参注射液对动静脉内瘘成熟的影响D.广州中医药大学，2014. 26丁文飞. 尿毒清颗粒对造影剂肾病的实验研究D.南昌大学，2014. 27吴晓. 云南灯盏花胶囊对CRF大鼠TGF-_1、PAI-1及IL-6、TNF-表达的影响D.云南中医学院，2014.28宋业旭. 真武汤加味对单侧输尿管梗阻大鼠肾组织差异蛋白影响的研究D.黑龙江中医药大学，2015. 29赖丽金. 加减温胆汤对慢性肾脏病3期微炎症状态的临床观察D.广州中医药大学，2015. 30张嘉琰. 低T3综合征血液透析患者的中医证候研

14、究D.北京中医药大学，2015. 31王云霞. 71例维持性血液透析患者认知功能状况及其中医证型特点D.北京中医药大学，2015. 32张晓利. 黄葵胶囊在糖尿病肾病中的作用及其机制D.新乡医学院，2014. 33彭清莲. 单中心维持性血液透析患者死亡相关因素分析D.吉林大学，2015. 34许多. CAPD患者血清PTX-3水平与心血管疾病的相关性研究D.吉林大学，2015. 35王超. 慢性肾脏病的尿液蛋白质组学及升清降浊胶囊的作用机制研究D.广州中医药大学，2014. 36张崧. 高密度脂蛋白胆固醇与心血管、肾脏功能关系的研究D.南开大学，2014. 37 Roberto Marcn,J

15、os Luis Teruel. Patient outcomes after kidney allograft lossJ. Transplantation Reviews. 2012(1) 38 Antonio M. Gotto. Role of C-Reactive Protein in Coronary Risk Reduction: Focus on Primary PreventionJ. The American Journal of Cardiology. 2013(5)39 Michael Allon,John Daugirdas,Thomas A. Depner,Tom Gr

16、eene,Daniel Ornt,Steve J. Schwab. Effect of Change in Vascular Access on Patient Mortality in Hemodialysis PatientsJ. American Journal of Kidney Diseases. 2012 (3) 40 PeterStenvinkel,RobertoPecoitsFilho,BengtLindholm. Gene Polymorphism Association Studies in Dialysis: The NutritionInflammation AxisJ

17、. Seminars in Dialysis. 2014 (4)41 A Meguid El Nahas,Aminu K Bello. Chronic kidney disease: the global challengeJ. The Lancet . 2014(9456) 42 Michael Danielski,T.Alp Ikizler,Ellen McMonagle,Jane Conner Kane,Lara Pupim,Jason Morrow,Jonathan Himmelfarb. Linkage of hypoalbuminemia, inflammation, and ox

18、idative stress in patients receiving maintenance hemodialysis therapyJ. American Journal of Kidney Diseases. 2013 (2)43 Wolfgang Koenig. Inflammation and Coronary Heart Disease: An OverviewJ. Cardiology in Review. 2012 (1) 44 Paul M. Ridker,Nader Rifai,Susan Pitman Lowenthal. Rapid Reduction in C-Re

19、active Protein With Cerivastatin Among 785 Patients With Primary HypercholesterolemiaJ. Circulation: Journal of the American Heart Association. 2013 (9)45 Harry Yu,Nader Rifai. High-Sensitivity C-Reactive Protein and Atherosclerosis: From Theory to TherapyJ. Clinical Biochemistry . 2012 (8) 46 Miche

20、lle A. Albert MD,Paul M. Ridker MD, MPH. The role of C-reactive protein in cardiovascular disease riskJ. Current Cardiology Reports . 2013 (2)二、研究方案1.研究目标、研究内容和拟解决的关键问题1.1研究目标对高通量血液透析对终末期患者的微炎症和心室结构的影响进行分析和研究，观察该治疗方法对患者代谢有毒物质的清除效果，缓解患者的并发症，以期提高维持性血液透析患者的存活率。1.2研究内容将我院从2013年12月2014年12月收治的共60例维持性血液透析患

21、者作为研究对象，患者病情均保持在稳定的状态，随机将患者划分为常规血液透析组及高通量血液透析组，两组患者均为30例。1）常规血液透析组。患者应用Baxter高性能中空纤维膜透析器进行治疗，透析膜的有效表面积为1.7平方米，血流量控制在200-250mL/min的范围内，超滤系数是12.7 mL/hmm Hg；2）高通量血液透析组。应用Gambro 17R高分子聚酰胺合成膜透析器对患者进行治疗，透析膜的有效表面积为1.7平方米，血流量控制在300-350mL/min的范围内，超滤系数是56 mL/hmm Hg。对两组患者的临床指标、超声心动图进行检测，对比观察治疗前、治疗6个月和12个月后两组患者

22、在白细胞介素-18、血肌酐、P3+、基质金属蛋白酶、营养指标及室间隔厚度、心脏左室舒张末径等方面的差异，分析经过高通量血液透析治疗的研究组患者室间隔厚度、心脏左室舒张末径、白蛋白、血红蛋白等指标同超敏C-反应蛋白水平的关系。1.3拟解决的关键问题了解终末期维持性血液透析患者进行高通量血液透析治疗后，患者心室结构及微炎症状态的受高通量血液透析治疗的影响，探究患者代谢性毒物的清除效果。2.拟采取的研究方法、技术路线、实验方案及可行性分析2.1对象与分组选取我院从2013年12月2014年12月收治的共60例维持性血液透析患者，患者病情均保持在稳定的状态，随机划分为常规血液透析组（30例）及高通量血

23、液透析组（30例）。常规血液透析组中男性和女性分别为17和13例，年龄范围为21-75岁，平均年龄为（44.33.5）岁，患者原发病类型分布如下：12例慢性肾炎患者、6例高血压肾病患者、5例多囊肾患者、4例糖尿病肾病患者、3例狼疮性肾炎患者。高通量血液透析组中男性和女性分别为16和14例，年龄范围为22-76岁，平均年龄为（45.12.7）岁，患者原发病类型分布如下：13例慢性肾炎患者、9例高血压肾病患者、3例多囊肾患者、5例糖尿病肾病患者。2.2实验方法两组患者的超滤透析机都为德国费森4008S血液透析机，血管通路治疗方式为自体动静脉内瘘，应用低分子量肝素钙注射液(博璞青)抗栓、抗凝，进行碳

24、酸氢盐行血液透析，将透析液流量设置为每分钟500mL，平均两次/周，每次透析时间为4.5小时。60例患者均不具有手术史，不存在外伤，且以往没有应用细胞毒性药物、激素药物治疗的状况，在透析治疗时不存在免疫疾病或感染现象。在进行血液透析治疗的过程中，给予患者促红细胞生成素、降压药及叶酸等药物进行常规性的治疗，两组患者的透析时间在6个月到13年之间，平均透析时间为3年。对患者进行6个月的观察分析，分别在治疗前、治疗6个月后和治疗12个月后，对常规血液透析组和高通量血液透析组的患者抽取3mL的血液量，检验血标本，对患者的血肌酐、P3+等物质的清除效果进行分析，对比观察微炎症状态、心脏超声指标，分析超敏

25、C-反应蛋白水平与血营养指标和心室结构的相关性。借助由美国贝克曼库尔特公司生产的C反应蛋白试剂或定标卡，采用M2070527定标液，应用速率散射免疫比浊法对C反应蛋白进行检测，标卡进行校准，样本量、试剂量是200L和50 L，0.5分钟完成比浊测定。2.3统计学方法研究数据用SPSS17.0统计软件进行处理，并用t检验统计结果，通过标准差对研究计量资料进行表示，用卡方进行资料的检验。差异具有统计学意义为P0.05。2.4本课题的创新之处血液净化是引发微炎症状态的根本缘由，本研究依次为入手点，选取终末期维持性血液透析实验样本进行常规血液透析、高通量血液透析治疗，根据患者超敏 C-反应蛋白指标的变

26、化状况，研究对患者微炎症及心室结构的影响。3.研究计划及预测进展2015年10月2015年11月 查阅相关文献，撰写开题、综述。2015年12月 标本、资料收集。2016年1月2016年6月 实验实施阶段。2016年7月2016年12月 收集整理资料，分析结果，写出研究报告，申请答辩。4.预期研究成果1）在短期治疗过程中，对高通量血液透析治疗对终末期患者血脂水平及白蛋白水平的影响，分析该疗法对患者微炎症状态的改善状况，研究其对降低心血管疾病发生率的积极作用；2）分析维持性血液透析患者hs-CRP水平的变化同左心室肥厚、贫血及营养不良等状况的相关性，将血清hs-CRP水平作为明确心室大小、营养状

27、况的关键指标；3）短期认为高通量血液透析治疗对终末期维持性血液透析患者有很好的疗效，但具体的积极影响和作用仍有待进一步的研究。三、研究基础1.与本课题有关的，前期研究工作积累和已取得的研究工作成绩学校有附属医院，有充足且完善的实验设备和相关资料；2.已具备的实验条件，尚缺少的实验条件和拟解决的途径（包括利用国家重点实验室和部门开放实验室的计划与落实情况）笔者对同终末期维持性血液透析患者高通量血液透析治疗有关的国内外研究资料、文献进行了分析和研究，借鉴以往的研究经验结论，为本研究的开展提供指导。根据本研究目的，对实验所需的药物、仪器设备、材料等进行了充分准备，设计了实验方案。在开展临床治疗的过程中，结合临床专业人员的指导，掌握终末期维持性血液透析患者的临床评价标准和病情评估方式，为本研究的顺利实现提供了坚实的保障。3.近期已发表与本课题有关的主要论著目录*论文：作者题目刊名年份卷（期）页码专著：作者书名出版者年份四、经费预算支出科目金额（万元）计算根据及理由1.合计注:预算支出科目按下列顺序填写：1.科研业务费2.实