COPD治疗新进展和COPD治疗新进展

1、COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 COPD治疗新进展治疗新进展 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 GOLD修改部分 发病率高 定义：气流阻塞部分可逆；可预防；可治疗 分级：分0、（ A）、（删除了 合并心功能不全的描述） 疗效评估：综合评估（肺功能、慢性疾病评分、 急性发作次数、运动耐力、病死率） 引入了无创通气治疗COPD急性加重期、稳定期和 Toitropine治疗COPD长期应用的有效性及安全性 的新征据 陈平 世界临床药物，2004 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 COPD是一种慢性常见病，已占世界死亡 原因的第四位 WHO 估计仅2000年全球有 2.74

2、百万人死 于 COPD 1990年, COPD 在疾病负担中排位12; 估计 至2020年将上升至第5位 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 1965-1998年全美死亡率的变化 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 1965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 1998 59%64%35%+163%7% 冠心病冠心病中风中风其它脑血管病其它脑血管病 COPD 其它其它 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 COPD 患病率（患病率（1990年）年） nInd

3、ia4.38 3.44 nChina26.20 23.70 nOther Asia 2.89 1.79 nSub-Saharan Africa4.41 2.49 nLatin America and Caribbean3.36 2.72 nMiddle Eastern Crescent2.69 2.83 nWorld9.34 7.33 *From Murray 女性女性7.33/1000）2004年沈阳全国会议发病率为年沈阳全国会议发病率为8.9% 死亡率高死亡率高 COPD在我国死亡原因中：农村中首位，城市中居第四位我国死亡原因中：农村中首位，城市中居第四位 （全国第一位）（全国第一位） C

4、OPD发病率及死亡率逐年上升发病率及死亡率逐年上升 我国我国COPD经济负担居所有疾病的首位经济负担居所有疾病的首位 每年因每年因COPD死亡的人数达死亡的人数达100万，致残人万，致残人 数达数达100万万 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 WHO和中国呼吸界关注和中国呼吸界关注COPD 世界世界COPD日：每年日：每年11月月17日日 世界戒烟日：每年世界戒烟日：每年5月月31日日 GOLD:Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2002,2004) 中国中国COPD诊治规范诊治规范（1997） 中国中国慢性阻

5、塞性肺疾病诊治指南慢性阻塞性肺疾病诊治指南 （2002年）年） COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 定义 是具有气流阻塞为特征的一类疾病，其气流受 阻部分可逆，且进行性发展，与肺对有害颗粒 或有害气体的异常炎症反应有关（可预防的、 可治疗的疾病） COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 病理 病理改变发生于：中央气道、外周气道、肺实质 和肺血管系统 慢性炎症导致气道壁损伤，修复过程引起气道壁 胶原含量增加、疤痕组织形成，从而引起固定性 气道阻塞。 肺实质破坏：小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细 支气管的扩张和破坏 肺血管的改变以血管壁的增厚为特征。 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展

6、 病理生理改变 粘液高分泌 纤毛功能失调 气流受限 肺过度充气 气体交换异常 肺动脉高压 肺心病 慢性咳嗽及多痰 COPD病理生理 改变的标志 低氧血症、 高碳酸血症 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 可逆：支气管平滑肌收缩、慢性气道肺炎症 反应、气道高分泌 不可逆：气道重塑、肺泡壁的破坏 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 COPD治疗的目的 预防疾病进展 缓解症状 提高运动耐力 改善健康状态 预防和治疗急性加重 预防和治疗并发症 降低死亡率 药物副作用最小 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 无创通气 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 NIPPV治疗COPD急性

7、发作 COPD急发（10例） 有有创通气指征（部分） 紧密面罩 Meduri,Chest,1989 成功率 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 NPPV 43例例 RR 30/min, PaO2 45mmHg 对照对照 42例例 pH 7.35 NPPV 20 cmH2O，给氧，给氧 - 调节调节SaO2 至至 90% 每天每天6小时小时 pH 7.270.10 7.31 0.09 PaO2 (mmHg) 4110 66 17 1 小时小时 PaCO2(mmHg) 7012 68 13 NPPV后后 结局结局 ( 需插管需插管 ) NPPV 11/43 ( 26% ) 对照对照 31/4

8、2 ( 74% ) P 0.001 ( Brochard 1995 ) 无创正压通气治疗无创正压通气治疗 COPD 急性加重急性加重 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 NIPPV治疗COPD急发：多中心研究 236例，pH: 7.257.35，随机分组 普通病房，医护培训 插管率：15比27（p=0.02) pH7.30, 插管率高（对照组） (Plant, Lancet, 2000) COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 NIPPV治疗COPD急性呼吸衰竭（随机研究） 作者/年方法吸/呼 气压力 病例数 （治疗/对照） PaO2 (前/后） PaCO2 (前/后） Bott,19

9、93鼻罩/定容30/3065/55 Kramer,1995鼻罩/BiPAP8/216/1567/9274/67 Brochard,199 5 面罩/PSV20/43/4241/6670/68 Angus,1996鼻罩/PSV14/89/876/65 Celikel,1998面罩/PSV15/515/1555/8569/64 Plant,2000鼻（面）罩/ 定容（正压） 118/11852/5666/61 Barbe,1996鼻罩/BiPAP14.8/514/104559 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 BiPAP 治疗组( 11例， 65 9岁 ) 对照组 ( 10例，68 12岁

10、 ) 急性加重 嗜睡，神志模糊 (短时意识不清 ) PaCO2 70 mmHg ( 陈荣昌 中华结核和呼吸杂志1992 ) BiPAP 通气治疗通气治疗 COPD急性加重急性加重 21例 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 Baseline 1th day 7th day Baseline 1th day 7th day pH PaO2(kpa) PaCO2(kpa) SatO2(%) * * * * p0.05 Compared with base line value COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 神志转清 10/11 辅助呼吸肌肉活动减轻 10/11 RR 25 3/m

11、in 17 3 bpm ( 第1天 ) 20 3 bpm ( 第7天 ) HR 110 18/min 96 19 bpm (第1天 ) 10317 bpm (第七天 ) 临床改善 10/11 BiPAP 治疗( 第七天 ) COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 神志转清 4/10 辅助呼吸肌肉活动减低 1/10 RR: ( 第1天 ) 254/min26 + 6 bpm （ n=7） ( 第7天 ) 22 2 bpm （n=5） H R: （第1天） 108 16/min 108 16 bpm （ n=7） （第7天） 98 12 bpm （n=5） 临床改善 4/10 对照组（10例）

12、COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 插管 / 死亡 BiPAP ( n = 11 ) 0 / 0 对照 ( n = 10 ) 3 / 2 P 0.05 临床转归（第7天） COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 COPD常规机械通气前后BiPAP口/ 鼻罩式机械通气的应用 患者基础情况： PH30-40次/min 神志障碍 PaO235-45mmHg (陈平.学报1999) COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 COPD常规机械通气前后BiPAP口/ 鼻罩式机械通气的应用 9/36(25%)免于有创。 COPD机械通气3-5天感染好转早期脱机 （肺部阴影有吸收，体温正常，WBC正常

13、， 白痰，PSV1015cmH2O或SIMV79次/分） BiPAP过渡,20/24(83%)成功 (陈平.学报1999) COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 无创正压通气对阻塞性肺疾病呼吸 衰竭患者气体交换及转归的影响 入选标准：PaCO250mmHg；PaO2 60mmHg 随机对照，入选60例；上机4h/d，2d后 复查血气等；插管标准: Ph0.1,PaO210mmHg,PaCO270mmHg或增高 10mmHg,神志障碍 （周锐，陈平，等。学报，2001：3） COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 无创正压通气对阻塞性肺疾病呼吸 衰竭患者气体交换及转归的影响 结果 PH P

14、aO2 PaCO2 HR RR 无创通气组 前 7.27 53.2 69.9 127 29 后 7.34* 72.6* 59.3* 110* 25* 对照组 前 7.28 52.5 65.4 123.7 28.8 后 7.30 65.2* 66.1 121.8 28.9 插管率 无创通气组：17/30(56.7%); 对照组：7/30(23.3%) （周锐，陈平，等。学报，2001：3） COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 NIPPV治疗COPD急发：早期干预 （全国多中心研究） 342例，17家医院，统一的方案，前 瞻性随机对照研究 COPD急发 pH7.25组：插管率：15.2% V

15、s 4.7% pH24次/分，辅助呼吸肌动用， 反常呼吸。 2. 气体交换的异常： (1) PaCO245mmHg,pH7.35; (2) PaO2/FIO2200mmHg. （Mehta S and Hill NS. AJRCCM 2001 ） COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 无创通气 Keenan等的荟萃分析结果COPD 无创通气 其气管插管率比对照组降低28%，平均住 院时间减少4.57天，平均住院期间病死率下 降10%；对于病情严重者疗效更好，但对 轻度COPD急性发作则不能改善其预后，也 不能降低插管率及减少住院时间。 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 有创通气脱机

16、过渡或拔管后支持 无创通气允许早期拔管,减少有创通气的时 间,早期拔管不增加再插管率 (Girault,et al.Am J Respir Crit Med,1999,160:8692) COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 常规机械通气前后BiPAP口/鼻罩式 机械通气的应用 患者基本情况： PH30-40次/min 神志障碍 PaO235-45mmHg (陈平.湖南医科大学学报1999) COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有 创机械通气后BiPAP序贯治疗 COPD机械通气脱机后无创支持 32例，随机对照；上机后45min，12h后血 气分析；2天内

17、重插管率（插管标准: Ph0.1,PaO210mmHg,PaCO270mmHg或增高 10mmHg,神志障碍） （罗红，陈平，等. 学报，2001：6） COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有 创机械通气后BiPAP序贯治疗 结果 PH PaO2 PaCO2 无创通气组 0 7.35 70.21 55.1 45min 7.36 78.2 * 45.0 12h 7.36 75.2 * 46.1 重插管率 无创通气组：3/17(15.8%); 对照组：7/13(53.8%) （罗红，陈平，等。学报，2001：6） COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 常规机械

18、通气前后BiPAP口/鼻罩式 机械通气的应用 COPD机械通气3-5天感染好转早期脱机 （肺部阴影有吸收，体温正常，WBC正常， 白痰，PSV1015cmH2O或SIMV79次/分） BiPAP过渡,20/24(83%)成功 (陈平.学报1999) COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 指征：指征：COPD引起的慢性呼吸衰竭引起的慢性呼吸衰竭 1 症状：疲劳，嗜睡，气促等； 2气体交换的异常：（1）PaCO255mmHg 或PaO2 在5054mmHg之间伴SatO24小时/天） 和有效者继续使用。 （Mehta S and Hill NS. AJRCCM 2001 ） COPD治疗新进展

19、和COPD治疗新 进展 脱机 无创通气在无创通气在COPD呼吸衰竭中的地位呼吸衰竭中的地位 无创通气有创通气 疾病的 恶化 呼吸衰竭 的早期 严重的 呼吸衰竭 预防 呼吸衰竭 康复治疗 延长 生命 无创通气 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 吸入性长效支气管扩张剂在COPD 中的应用 针对COPD支气管平滑肌收缩的病理改变， 支气管扩张剂治疗COPD已有很长的历史， 至目前为止支气管扩张剂仍是所有COPD患 者初始治疗不可或缺的治疗药物，吸入支 气管扩张剂（包括长效的抗胆碱能药物噻 托嗅铵、长效-2激动剂沙美特罗及福莫特 罗）被推荐用作控制COPD症状的一线治疗。 研究结果显示支气管扩

20、张剂2-受体激动剂、 茶碱及抗胆碱药应用于COPD患者能改善症 状和肺功能，提高生活质量。 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 吸入性长效支气管扩张剂在COPD 中的应用 抗胆碱药仍是COPD病人支气管扩张治疗中 最有效的药物之一，是治疗COPD的基本 药物。 噻托嗅胺（toitropine bromide）选择性抑 制支气管上的M1和M3受体，引起支气管平 滑肌舒张和腺体分泌减少。 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 吸入性长效支气管扩张剂在COPD 中的应用 Casaburi等的多中心随机对照研究结果示，吸入 噻托溴胺1FEV1增加16%；FEV1增加 ，患者气促症状明显改善。

21、 后来Casaburi等还组织了一持续时间一年的多中 心随机对照研究，共有可评价的病例550例，吸 入噻托溴胺12月后增加12，患者气促 症状明显改善，急性发作次数，住院次数和住院 天数显著减少，健康状况评分增加 最近有持续4年的多中心随机对照研究，结果证实 噻托溴胺吸入治疗COPD远期疗效肯定，其远期 疗效优于异丙托溴胺（ipratropium bromide ）和 长效2-受体激动剂，副作用亦较上述二药少。 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 吸入性长效支气管扩张剂在COPD 中的应用 因噻托溴胺疗效肯定，副作用少，且具有 半衰期长的持点，只需一天一次吸入，欧 洲和北美噻托嗅胺已取代

22、异丙托嗅胺成为 治疗COPD的基本药物。 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 吸入性长效支气管扩张剂在COPD 中的应用 长效吸入型2-受体激动剂主要为福莫特罗 （formoterol）和沙美特罗（salmeterol）， 对2-受体选择性高，用量小，副作用小， 一天二次给药，使用方便，是治疗COPD最 有效的方法之一。 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 吸入性长效支气管扩张剂在COPD 中的应用 Boyd等报告，COPD病人用沙美特罗治疗 16周，病人的FEV1提高，与安慰剂比较差 异有显著性。Jones等的研究结果显示沙美 特罗能明显改善COPD病人的生活质量，减 轻临床症状

23、和轻度改善肺功能。 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 吸入性长效支气管扩张剂在COPD 中的应用 Jonkins等早已证明2-受体激动剂可增加COPD病 人的运动能力。 Ram和Sestini荟萃分析了13篇随机、双盲、安慰 剂对照的多中心研究，2-受体激动剂通过雾化吸 入或MDI吸入，病人年龄5670岁，基础肺功能 FEV1为6070%预计值，观察时间为7天至8周。 研究结束时肺功能FEV1有轻度的增加，与安慰剂 比较统计学上有显著性差异，同样清晨高峰呼气 流速率（PEFR）与安慰剂比较明显增高，气促 症状改善，治疗失败的危险性下降50%，安慰剂 的治疗失败危险性是2-受体激动剂的9

24、倍。 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 在COPD急性加重期，2-受体激动剂尤其 是通过持续雾化吸入，可有主观症状的改 善。Gazzola 等对20例急性加重期COPD病 人吸入福莫特罗或安慰剂后的FEV1进行测 量，发现福莫特罗组FEV1有显著增加，且 有剂量依赖性，在气流阻塞部分可逆的 COPD急性加重期按需使用比常规剂量高的 福莫特罗能使支气管痉挛得到更好的舒张。 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 吸入性长效支气管扩张剂在COPD 中的应用 亦有报告早期对沙丁胺醇反应不佳的COPD 病人，在使用沙美特罗后也取得较好的疗 效。 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 糖皮

25、质激素在COPD中的应用 COPD病人气道、肺实质和肺血管都存在慢 性炎症，根据糖皮质激素的抗炎作用，尤 其是其在哮喘中的确切疗效，加上目前 COPD尚无理想的药物，人们期望激素对 COPD病人也取得较好的效果。 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 糖皮质激素在COPD中的应用 稳定期COPD病人吸入糖皮质激素仍有争论 从已有的几个大规模、较长期的研究如 EUROSCOP、ISOLDE、Copenhagen和 Lung Health Study的结果表明，稳定期 COPD患者长期吸入糖皮质激素可以减少 COPD急性发作次数、提高病人的生活质量。 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展

26、糖皮质激素 长期吸入糖皮质激素主要适合于以下情况： 有临床症状，并对吸入糖皮质激素治疗肺 功能有反应者；FEV150%预计值的级 以上者，反复急性发作需用抗生素和或 口服皮质激素者（级） 痰中嗜酸性粒细胞增多的COPD病人对吸入 糖皮质激素的疗效较好 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 糖皮质激素在COPD中的应用 几个多中心研究结果表明在COPD急性加重 期全身应用糖皮质激素利大于弊，可以缩 短病程，帮助尽快改善肺功能。但不主张 大剂量长期应用，一般是强的松3040mg， 1014天。同时亦还是要注意其副作用， COPD急性加重期雾化吸入糖皮质激素（如 普米克令舒）其疗效肯定，其副作用

27、较全 身用药明显减少。 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 联合治疗在COPD中的应用 抗胆碱药物主要作用于大气道，抑制气道M 受体，使收缩的支气管扩张，同时减少粘 液的分泌，是治疗COPD的基础药物之一。 而2-受体激动剂主要作用于小气道，通过 兴奋气道2-受体而使痉挛的支气管舒张。 两者作用机制、作用部位不同，联合应用 可提高其疗效。 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 联合治疗在COPD中的应用 抗胆碱药和2-受体激动剂均有长效制剂和 短效制剂，联用的方案有：短效2-受体激 动剂与短效抗胆碱药联合（可必特），长 效2-受体激动剂与短效抗胆碱药联合，长 效2-受体激动剂与长效抗

28、胆碱药联合。 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 联合治疗在COPD中的应用 Friendman等在1067 位COPD患者参与的 双盲，随机对照，平行前瞻性研究中观察 短效2-受体激动剂沙丁胺醇（salbutamol） 与短效抗胆碱药物异丙托溴胺联用对COPD 患者的影响，联用后较单药FEV1显著增加， 急性发作次数和住院天数明显减少。 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 联合治疗在COPD中的应用 Cazzola研究了福莫特罗，噻托溴胺及两者 联用治疗COPD患者的药代动力学，发现噻 托溴胺具有支气管舒张作用持续时间长， 福莫特罗起效迅速，具有较大的峰浓度作 用，两药在药代动力学上具有互补性。 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 联合治疗在COPD中的应用 Tennant等报告沙美特罗或福莫特罗联合噻 托溴胺后，与单一药物相比，联合用药其 肺功能指标（如FEV1和PEF）改善更明显， 耐受性和安全性更好。 COPD治疗新进展和COPD治疗新 进展 联合治疗在COPD中的应用 DUrzo等将172例常规异丙托溴胺症状控制 不良的病人随机分为两组，一组在常规吸 入异丙托溴胺的基础上加用福莫特罗（福 莫特罗组），另一组在在常规吸入异丙托 溴胺的基础上加用沙丁胺醇（沙丁胺醇 组）。3周后，福莫特