康复医疗交流课件：偏瘫与截瘫的减重步行训练

1、 偏瘫 可由各种脑病和脊髓病变引起。列如脑 血管病（CVD）即是。 CVD是神经系统多发常见病之一。资料表明， 在住院第一周的CVD中，80有行走困难，6 个月后约2030的生存者在无人帮助下仍 不能行走。形势严峻。 引起截瘫的原因很多。例如交通事故引发的脊 髓损伤（SCI）等。完全性SCI后一周，约90 的患者可无任何感觉和运动功能。有报道 236例SCI病人出院后3年，仅10可以独立行 走50m。 在上世纪80年代专家们认为CVD的康复是自然性的，康复其 不了作用。 经过约10年的康复实践，认为康复还是起作用的。例如1989 年世界卫生组织就对CVD康复的功效结论为：“脑卒中患者 经正规康

2、复后，第一年末，日常生活能够自理者达60；在 复杂活动中需要帮助者占20；需较多帮助者占15；完全 依靠帮助者5。在工作年龄的患者中，在第一年末有30可 以恢复工作。 然而在诸多CVD康复的文献中，缺少随机对照，病人数不够 多，也不是盲法。在多种康复方法中也找不出哪一个是最好。 对截瘫来说，康复效果还不如偏瘫。 历史沿革 减重平板车训练（body weight support treadmill training,BWSTT)原名为体重 支持踩车（平板车）训练或减重步行训练。其组 成由平板车步行系统和减重悬吊系统组成。 Finch和Barbeau(1986)根据Rossignal和 Barbe

3、au的动物实验结果首先倡导用于人的身上。 随后Visintin用于治疗下肢瘫痪患者。上世纪80 年代末开始用于SCI患者。 研究表明，设备还可以治疗其他神经性疾患如脑 瘫，多发性硬化，帕金森病，截肢骨科疾患等。 开始需要人帮助病人在平板车上行走，反复步行，姿 势要正确。 一个治疗师，坐在平板车旁，帮助瘫痪肢体摆动，使开 始时能接触跟部，防止关节过伸，使步行对称性得到控 制。 第二个治疗师站在病人后方，帮助体重转向站立肢体， 以拇指压迫骨盘后方与/或以手掌抵体胸部以促使髋和 躯体伸展。要严格防止病人在吊带上摆动，因为他能影 响负重而导致持续的髋屈曲。 据动物实验，下肢交替的负重与不负重和站立时髋

4、关节 伸展是主要外围附加驱使者，由此活化CPG，带的向后 活动进一步促使髋的伸展。 Hesse认为最好的平板车速度为约 0.25m/s,(0.45m/s=1.0mph),减重不要超过30； 在Visintin的病例中经4周训练后，只需减重或不 再需要减重，第4周训练后90病人不再需要减 重。 训练时间与次数 Hesse等：1530min/d.5次/w共计25节段； Wernig等（SCI)：30min/d.5*/w计222周。 一旦能到地上行走，站立要加半小时，并持续8- 12周。 BWSTT是一种特殊的作业(task-specific)方法.要想学习 再行走，就必须去走（who wants

5、to relearn walking has to walk。这种特殊任务即使病人反复练习复杂的步 伐周期。不像传统治疗，在坐与站时主要的策划是对张 力抑制和步行的准备任务。 病人穿戴改良的降落伞吊带以代替缺失的平衡反射，再 借助活动带以增强行走活动，部分体重由吊带负担，使 患者足以能携带他剩余的体重。 使偏瘫下肢在单独站立期不出现膝的倾倒和/或髋的过 度屈曲. 促使形成正常步行模式; 调节平衡,对称和协调,帮助控制姿势; 防止下肢产生废用; 增加心血管容量和耐力; 产生最大节段感觉输入,最佳地易化脊髓和脊髓 上的运动网络. 病人要能独立坐于床边.不一定需要行走、站立能 力； 心脏危险因素，下

6、肢近期深静脉血栓形成，下肢关 节挛缩，关节是限制因素； Pusher综合征不是排除内容（卒中后的特殊行为， 病人从健侧主动地推离至侧位姿势,不平衡并易向 瘫痪侧倾倒)。 中心型发生器理论（Central Pattern Generators, CPGs) 工作基础由Grillner等倡导，CPGs是一种神经元的网络，能够发 生节律性的输出，如运动。它证实存在于中胸段脊髓横断的猫脊 髓中。脊髓CPGs 在脊髓猫借助于运动着的平板车带的外力或其 他外界刺激如卡捏尾巴产生运动。 切断猫或猴的下胸段脊髓，但保存其节段性输入功能，经平板车 训练，可以恢复行走功能。行走功能恢复决定于特殊感觉输入， 可作为

7、存在运动环路的间接证据，即在腰骶部脊髓中存在着 CPGS。 因而CPGS对低水平的运动是实线(hardwired),刻板神经性连接， 在运动情况下，存在于脊髓中。然而 CPGS单独不能发生正常步 态也不能解释步态作业的随意运动控制。 中心型发生器理论 CPGs在灵长类与人类则不能明显呈现.这似乎是个体发生学与系 统发育中对CPGs逐渐产生抑制所致. BWSTT在人行走功能上训练取得疗效,说明在人腰骶部也可能存 在一个类似CPGs。在人不完性颈或胸髓损伤时或当完全性SCI 患者在进行BWSTT时,在无自主活动的下肢可见有EMG活动,它 们不是由机械性牵拉肌肉,肌腱等引起,说明可能存在CPGs.

8、对脊髓功能学习机制,甚至在没有脊髓连接下,训练反复将节段感 觉或本体感觉输入到腰髓神经元和中间神经元,可导致长时程增 强(LTP)。由依赖性感觉运动学习机制（包括LTP）超脊髓损伤 的技巧学习对皮质代表区的可塑性起重要作用。由于这种机制， 保持最大量的步行训练，就有可能恢复行走。 运动控制动力性系论 （Dynamic Systems Theory of Motor Control) 这个理论阐述了运动控制是环绕着指向性行为目标而组 织的。对有关于神经疾患损伤的病状如步行等需要一种 导向性的作用（任务）训练，即干预要集中在需要的功 能性任务上。必须提出基本障碍，再施用某些恢复实施。 应鼓励使用迟

9、缓的反馈，言词和能触知的信号通过转换。 脑的实践，任务的监护以促使好转。 强迫使用概念（The Concept of forced use) 由平板车提供的反复，特殊任务（行走）的训练由 Nudo等（1998）的动物试验进一步得到支持。 在松鼠猴造成偏瘫，在与未接受干预的猴相比时，经每 日反复训练使猴的手恢复和有利于皮质发芽。卒中前后 脑组织电生理检查,在自然恢复组发现手的,为作业(任务) 所需要的皮质代表区缩小,而在反复训练的猴,皮质手的 代表区扩大,且可伸展至其他代表区。 因而反复特殊任务（作业，task-specific)训练可以加强 功能与促进恢复。 临床应用 Visintin M,B

10、arbean H.Bitensky N.etal.A new approach to retrain gait in stroke patients through body weight and treadmill stimulation. stroke 1998;29:1122-1128 100名卒中病人随机临床分为二组： BWSTT和TT（对照组）经6周训练后 BWSTT减重40开始，后逐步增加负重,6周未80%可不减重行 走。 行走速度，平衡能力，下肢运动功能，地面行走耐力得分明显增 高。 3个月后随诊，地面行走速度和下肢运动能得分继续增加。 S.Hesse,B Helm,J.kraj

11、nik,etal.Treadmill training with partial body weight support:Influence of body weight release on the gait of hemiparetic patients,J Neuroreabil.1997,11:15-20 9例慢性脑卒中患者首先接受3周全面步行训练， 未见有步行能力的改善； 接受BWSTT，经25个节段训练后： 患者在平衡能力，下肢运动功能和行走耐力恢复 上均有改善； 病人行走速度，节律，步长和步态对称性等方 面均有显著改善。 结果显示20个指标中17个(85%)均有功能操作上的进步.

12、9个指标中 的8个(89%)在干预一个月后有进步或保持着功能性操作. 对56名平均年龄为711SEM于卒中后403天进行试验,目的在探测BWSTT 与均等支持但在生理上较少支撑行走程序(ABAW)=者对步行训练上的作用.后 者包括早期使用膝踝联合夹板与半侧平行杠帮助病人行走. BWSTT与ASAW(对照组)治疗时间为45min/d,5x/w,直至病人毋需帮助在平地 上行走. 两组结果大体上元差别. 一个亚组具有三偏征的半球严重患者,他们各接受了12个节段的治疗后相比,在 BWSTT组平地行走耐力,行走速度上均有显著功效. 临床显示,急慢性脑卒中病人不能行走,由BWSTT可以获益,严重病人开始功

13、能 行走分类0或1,有忽略征,偏侧感觉过敏,同向偏盲病人收益最大. 年龄,偏轻瘫侧,卒中后治疗时间不能作为BWSTT干预后果预测. 对10名慢性脑卒中病人(年龄6713.38岁;病期为12.813.9月; 左侧卒中4名,右侧为6名,所有病人均能独立行走至少9.14m.应用 或不用助具或AFO. 病人随机分为3组行走,(1)平地行走有帮助;(2)平地行走有减重;(3) 平板车行走有减重.3组均保持正常行走速度,减重至少为30%,但 不超过40%. 3组病人行走时,胫前肌与四头肌两侧以表面EMG(sEMG)记录和 开/关足型以stride分析器分析。 10名病人第2,第3组均有站立,摆动时的对称性

14、改进和所测肌的 sEMG改进,在第1组的8名病人经68周反复减重训练增进了单 肢支持,改进了全面步态对称性,Tinetti平衡计分也显著增进， sEMG测未见改变，故PBWTT可帮助卒中病人使步行平衡和正常 化。 对5名平均年龄为60.42.7缺血性卒中后264.6月病人以改良的 “起立,行走”任务即定向性任务平板车训练方式,试验能否改善步行 的各个方面. 平板车训练研究,3x/w共3个月,所有病人均有步态的不对称性. 在试验前与后3个月平板车需氧训练(AEX)包括从椅上起立,行走3.1m 无辅助,要安全和快以后回到座位,均进行录像.在3个月需氧训练后,所 有起立和反归到座位(GURS)时间和

15、立刻行走(SAW)节段进行计算. 结果说明GURS改进21%;SAW改进24%,步行速度改进33%(P0.01). 平均节奏(步/m)增加9(p0.05). 较多障碍病人在步行速度上获益最大. 故说明对慢性,已经稳定偏瘫病人平板车练习可改进功能性地面行走. 对10名帕金森病人进行前曕性交叉BWSTT试验,病人年龄平均为 67.6岁,病期平均为4.2年.Hoehn和Yahr分期分别为2.5或3. 病人随机接受4周BWSTT,减重20%后再接受4周常规PT治疗或且 相反. 以The Unified Parkinsons Disease Rating Scale(UPDRS),Ambulation

16、endurance,Speed(sec/10m),NO.of steps for 10 meter walk作治疗试验前后评测. 治疗中药物不变. 病人经治疗后,帕金森病人应用BWSTT者较PT治疗者在ADL上,运 动操作上与行走上均有较大进步. 对10名患脑性瘫痪儿童进行BWSTT治疗.其中6名(A组)不能行走 平均年龄11.1;4名(B组)平均年龄11.7其中2名要经常物理性帮 助,1名可独立短矩行走,3名籍帮助行走. 10名患孩中,3名两侧性痉挛瘫痪,4名强直性四肢瘫,3名强直瘫伴 共济失调. 10名中8名为围产期缺氧,2名病因不清. 实行开放,不随机,基线-治疗研究,以(1)Funct

17、ional Ambulation categories,(2)standing and walking section of the Gross Measure于研究开始前6周和3周进行2个基线测定.于治疗开始和 完了时再评测. A组6名患孩:4名转移能力进步;1名可以短矩行走;1名以物理支撑 持续行走. B组 4名, 1名可以单独爬楼梯. 3名行走时需言语鼓劲. 治疗所有孩子,不用手可以站起. 3名不完全慢性胸段SCIS,按美国脊髓损伤学会障碍量表(ASIA)分 类2名为D和1名为C. 干预包括12周BWSTT,有2名治疗师帮助.开始减重40,速度为 0.16kmph(1.0mph=0.45

18、m/s)逐渐减少减重并增加行速使平板车 行走时间达20min. 训练每日1h,5x/w即3个月.节段期间平板车上行走达20min,以有 关量表评测。 3名病人步速增加，由开始0.118m/s,12周训练后为0.318m/s. 步行耐力由20.3m/5min增至63.5m/5min. 氧消耗在12周训练后由开始的1.96减至1.33ml/kg/min. 故BWSTT导航性研究提示在应用上述评定指标证实不完全SCIS 能改善其步态. 本研究标本数不够大,无对照等设计研究. 对36例急性SCI患者中.33例依靠轮椅代步,不能 独立行走; 数周后开始BWSTT; 最终均能独立行走,随诊6个月6年,几乎所有均