肾肿瘤的围手术期护理.

1、泌尿外科泌尿外科-周肖周肖 2012015 5. .8 8. .3131 肾肿瘤的围手术期肾肿瘤的围手术期 护理护理 病例介绍病例介绍 患者35床徐兴五，男62岁以“体检发现左肾占 位半月余”为主诉入院，患者半月前因摔伤后 致右腿疼痛及右侧胸部疼痛，无尿频尿急，无 会阴放射痛，无发热，为求治疗入解放军101医 院就诊，治疗过程中体检查彩超示：左肾低回 声，进一步查CT示：左肾占位。为求进一步治 疗入我院门诊拟“左肾肿瘤”收住我科。患者 无畏寒发热，无呕心呕吐，无头痛头晕，饮食 睡眠科，大便正常，体重无明显变化。 病例介绍病例介绍 体格检查T:36.5度，P:80次/分,R:20次/分， BP:

2、120/70mmHg。患者在2015年08月27日在全 麻下行后腹腔镜下左肾癌根治术，术中留置 导尿管一根，左腹膜后引流管一根。现术后 第六天。患者已排气，腹腔引流管少许血性 液体，尿管引流通畅，遵医嘱给予患者抗炎 、止血、化痰等对症支持治疗。 概述概述 肾肿瘤是泌尿系统较常见的肿瘤之一，多为 恶性。临床中常见的肾肿瘤包括源自肾实质的 肾细胞癌、肾母细胞瘤以及发生于肾盂肾盏的 移行细胞乳头状肿瘤。成人恶性肿瘤中肾肿瘤 占2%3%，而肾母细胞瘤是婴幼儿中最常见的 实体恶性肿瘤，发病率占婴幼儿恶性肿瘤的 20%左右 常见的肾肿瘤常见的肾肿瘤 来源于肾实质质 1. 1. 肾肾 癌癌2. 肾母细胞瘤

3、常见的肾肿瘤常见的肾肿瘤 来源于肾盂肾盏：尿路上皮肿瘤 病因病因 1、吸烟 大量的前瞻性观察肾癌与吸烟的关系，吸 烟是中等度因素，吸烟与肾癌呈正相关， 并与吸烟量也呈正相关 2、肥胖 肥胖与肾癌呈正相关。大量病例分析明 显说明体重增加发生肾癌的危险性也上升 ，肥胖是肾癌的危险因素。 病因病因 病因病因 3、职业 镉工业、钢铁、焦碳、石油、印刷、干 洗业工人发病率高。也有报道石棉工人易患 肾癌。 病因病因 4、饮酒和食物 饮酒与肾癌发病无关。而食物中发现高摄 入乳制品、低摄入水果和蔬菜是危险因素 。维生素A摄入不足可能增加人类肾癌的危 险性。也有认为水中的铝含量与肾癌有关 。 病因病因 5、激素

4、和药物 雌激素可能与肾皮质癌有关。钙的摄入可 减少肾癌的发生。滥用止痛药尤其是含非 那西汀的易发生肾盂癌。目前也了解服用 利尿药者肾癌的危险性增加。 病因病因 6、其他 患糖尿病者易发生肾癌。因肾功能不全而 透析三年以上者易发生肾癌 1、 无痛性血尿 发生率约为40%60%。肾脏通过尿液与外 界发生联系，因此血尿是肾癌最常见的临 床症状之一。但血尿的发生已不是肾癌的 早期症状，说明肿瘤已侵犯肾盂或肾盏黏 膜。血尿常为间隙性全程肉眼可见，有时 有条状血块。血块堵塞输尿管时可引起肾 绞痛。 临床表现临床表现 2、疼痛 发生率约为20%。疼痛多发生在腹部，多 为钝痛。原因除有肿瘤生长牵拉肾包膜外 ，

5、还可由于肿瘤侵犯周围脏器或腰肌所造 成，后一种疼痛往往较重而持久。血尿严 重形成血块导致输尿管梗阻时可发生肾绞 痛。 临床表现临床表现 3、包块 约占20%。肾脏包块在瘦长体型者更易出现 ，肿块位于上腹部肋弓下，可随呼吸运动而 上下移动。检查者能触及之包块可能是肿瘤 本身，也可能是被肿瘤所推移的肾下极。如 果包块固定不动，这说明肿瘤已侵犯肾脏周 围脏器结构。这种病人的肿瘤切除困难，预 后不佳。 临床表现临床表现 4、全身症状：恶心恶吐、食欲减退，晚期 出现消瘦贫血、发热等症状 5、转移症状：肺骨最常见，脑转移头痛， 骨转移有骨痛 诊断检查诊断检查 1、实验室检查 包括血尿、贫血和血沉升高及尿脱

6、落细胞 检查等。 2、超声扫描 是目前最简便无创的检查，可以发现直 径1CM以上的肾内肿物。 诊断检查诊断检查 3. X线检查 X线检查是肾癌的主要检查方法。泌尿 系平片可见患侧肾影增大，肿瘤内可能见 到有钙化。排泄性尿路造影，可以显示肾 盏肾盂受压迫变形、拉长、扭曲等，同时 可了解肾脏功能状态，特别是健侧肾功能 。当静脉尿路造影有禁忌或显示不清时,可 考虑逆行尿路造影。 诊断检查诊断检查 CT和MRI 是近代诊断肾癌的重要方法，可以发现 0.5CM以上实质内占位病变，对肾癌诊 断有决定性意义。并有助于手术前分期。 磁共振成象对肾盏的侵犯范围,肾静脉和 腔静脉内癌栓以及淋巴结转移的诊断有 一定

7、优点。 诊断检查诊断检查 6、 造影检查 肾动脉造影可以决定肾癌诊断，还可显示 出癌肿侵犯邻近器官的范围，以及区域淋 巴结是否有转移。 肾静脉、下腔静脉造影：可明确静脉癌栓 的部位、大小和静脉壁的关系，有助于手 术方案的制定。 肾癌分期肾癌分期 分期：有助于指导手术方式及判断预后分期：有助于指导手术方式及判断预后 肿瘤局限于肾包膜内，d7cm为T2 肾癌分期肾癌分期 分期：有助于指导手术方式及判断预后分期：有助于指导手术方式及判断预后 T3：侵犯肾周脂肪，但局限于肾周筋膜内； T4：侵犯邻近器官或远处转移； 治疗方法治疗方法 1.手术治疗 2.肾动脉栓塞治疗 3.化学治疗 4.免疫治疗 5.放

8、射治疗 手术治疗手术治疗 这是治愈肾癌的主要方法。 治疗肾癌的原则，除切除患有肿瘤的肾脏 以外，亦应切除肿瘤细胞可能蔓延到的周 围组织，包括肾周围脂肪和筋膜、肾上腺 、区域淋巴结和肾静脉及下腔静脉内的癌 栓。 在某种特定情况下如孤立肾、对侧肾功能 不全、双肾肾癌等可考虑作肾部分切除术 或肾肿瘤挖出术。 肾动脉栓塞治疗 对晚期或巨大肾癌必要时可肾动脉插管注 入栓塞剂，或可同时进行动脉内化疗。 化学治疗化学治疗 肾癌具有多药物耐药基因，对化学治疗不 敏感。化疗只作为转移性非 性非透明细胞 的辅助治疗方法。 免疫治疗免疫治疗 肾癌是一种容易诱发免疫功能的肿瘤。采 用免疫治疗可能对肿瘤的发展有一定抑制

9、 作用。 放射治疗放射治疗 对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移 、骨骼或肺转移患者，姑息性放疗可达到 缓解疼痛，改善生存质量的目的。 近年开展的立体定向放疗、三维适形放疗 和调强适形放疗对复发或转移病灶能起到 较好的控制作用。 护理评估护理评估 一、术前评估一、术前评估 1、生命体征 2、年龄 3、营养状况 4、心理状况 5、文化程度 6、接受能力 7、家庭社会支持程度 二、术后评估二、术后评估 1、生命体征 2、疼痛状况 3、术后出血情况 4、伤口情况及各引流管引流情况。 5、自理能力 6、心理和认知状况：包括病人和家属的心理 7、深静脉血栓形成 护理措施护理措施 一，术前护理一，术前护理

10、 功能锻炼：练习床上大小便及有效咳嗽 术前准备：根据医嘱备皮、备血、皮试、 清洁肠道、术前宣教 心理护理：关心体贴患者，多与其交流， 消除其顾虑 二，术后护理 1：症状护理：观察患者有无腹胀、恶心呕 吐，疼痛等不适主诉，遵医嘱给予对症处 理 2：饮食护理：术后禁食水，待肠蠕动恢复 恢复后根据医嘱给予流质-半流质-软食逐 渐过渡到普食。多饮水，保证大便通畅。 3：体位与活动：去枕平卧6小时，头偏向一 侧。待麻醉清醒，血压平稳，改半卧或侧 卧位以便引流。 术后护理术后护理 4：病情观察：定时挤压引流管，保证通畅 ，严密观察患者的意识和生命体征。注意 伤口情况和引流液的颜色、量、性状，注 意有无新鲜

11、出血。监测肾功 肾癌有癌栓时 ，如果结扎下腔静脉，术后可能出现蛋白 尿，术后24 h监测尿量，监测肾功能。 5：用药护理：观察药物的作用与不良反应 。 术后护理术后护理 6：并发症的护理，常见并发症有感染、出 血、。 感染：观察提问及白细胞的变化，遵医嘱 合理使用抗生素，每天消毒尿道口两次。 出血：观察伤口纱布是否有渗血，观察引 流液颜色、性状和量，发现异常，及时通 知医生。 7：心理护理：耐心讲解有关疾病的治疗和护 理知识，帮助病人建立战胜疾病的信心。 护理诊断护理诊断 一、疼痛：与手术切口和引流管刺激有关一、疼痛：与手术切口和引流管刺激有关 护理措施： 妥善固定引流管，保持通畅，防止因牵拉

12、、 堵 塞造成不适。 向患者说明疼痛的原因及影响疼痛的因素， 必 要时遵医嘱予止痛剂应用。 二、清理呼吸道无效：与长期卧床有关二、清理呼吸道无效：与长期卧床有关 护理措施： 教会病人深呼吸和有效咳嗽 痰液粘稠时应配合雾化吸入 定时帮助病人翻身拍背。 三、组织灌注不足：与术中失血失液有关三、组织灌注不足：与术中失血失液有关 护理措施： 严密检测患者血压 术后病情允许情况下遵医嘱快速大量补液。 四、焦虑：与缺乏疾病知识和担心愈后有关四、焦虑：与缺乏疾病知识和担心愈后有关 护理措施 帮助病人寻找产生焦虑的原因，进行心理 疏导，使其树立战胜疾病的信心。 向病人适当解释疾病的治疗方法和效 果，增强病人的

13、治疗信心，表现为主动参 与治疗和护理计划的制定、实施。 五、有感染的危险：与切口及留置引流管有关五、有感染的危险：与切口及留置引流管有关 术后每日定时监测体温三次，连续三天至平稳。 保持口腔清洁卫生，每日口腔护理两次。 床旁引流袋低于导尿管出口水平,每周更换引流 袋1次，防止引流液逆流造成逆行感染。 预防肺部感染，每2小时协助翻身、叩背、咳痰， 必要时雾化吸入。 增强营养，提高机体抵抗力。 遵医嘱使用抗生素，并观察其疗效。 六六 ，潜在并发症：深静脉血栓：与长期卧床，潜在并发症：深静脉血栓：与长期卧床 有关有关 护理措施： 术后帮助患者做被动活动双下肢，如协助膝 踝关节的屈伸旋转运动，麻醉清醒后，鼓励 主动运动，如用力蹬床等。避免膝下垫枕， 协助翻身，术后第3天可在床边活动，第四日 可屋内活动。 避免从下肢静脉输液，注意下肢保暖，必要 时抬高下肢20-30度。 密切观察双下肢有无水肿，皮肤颜色、温度、 周径，询问患者有无酸、胀、痛等不适。 健康教育健康教育 1、指导患者掌握合理营养的饮食要求，以 清淡、低盐、低脂、优质蛋白、低糖、多 维生素为主，食物要合理加工与烹饪，养