消化道出血2016.05.28.

1、河北医科大学附属以岭医院 消化内科 董胜利 临床常见危急重症，上消化道出血约 占80%，多为大出血，死亡率高。下消化 道出血近年逐渐增加。 消化道大出血：消化道大出血：数小时内，出血量在 20%以上（1000mL以上）伴急性周围循环衰 竭，死亡率高。 一、上消化道出血： 屈氏韧带(Treitz Ligment)以上，食道、 胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空 肠上段。 二、下消化道出血： 屈氏韧带以下，包括小肠和大肠 。 常见病因依次为：消化性溃疡、胃肠粘膜 损害、消化系统肿瘤和食管胃底静脉曲张 等。 Ns类、阿司匹林等抗血小板药：近年来逐 渐成为重要病因 少见的病因有：Mallory-

2、Weiss综合征 血 管畸形 Dieulafoy 病等。 （一）消化道疾病 1、食管：食管炎，食管癌，食管损伤 (Mallory-Weiss综合征、异物、强酸/碱等)。 2、胃、十二指肠：消化性溃疡、急性 胃粘膜病变、胃癌、食管裂孔疝，吻合口 溃疡、Dieulafoy 病及其他。 3、小肠：Ns类小肠粘膜损害、 Crohn病、肿瘤等 。 4、大肠：IBD、孤立性溃疡、结肠癌、 息肉、憩室等。 （二）肝硬化门静脉高压引起的食管胃底 静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 （三）消化道邻近器官或组织疾病： 1、胆道出血：胆管结石/癌、胆道 蛔虫病、肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆 道等。 2 、胰腺疾病累及十二

3、指肠 ：急性胰 腺炎并发脓肿溃破。 3、主动脉瘤破入消化道。 4、腹腔肿瘤侵犯消化道。 （四）全身性疾病 1、血管性疾病：过敏性紫癜、遗传 性毛细血管扩张症（Osler-Weber-Rendu病） 等。 2、血液病：血友病、血小板减少性紫 癜，白血病、弥散性血管内凝血及其他凝 血机制障碍。 3、尿毒症。 4、结缔组织病：结节性多动脉炎，系 统性红斑性狼疮或其他血管炎。 5、急性感染：流行性出血热，钩体病 等。 （一）呕血与黑粪： 幽门以上：多有呕血。 幽门以下：多仅有黑粪，量大而快时亦 可因反流人胃引起呕血 下消化道为黑粪或血便粪便可呈暗 红甚至鲜红色，但上消化道如出血量大、 胃肠蠕动快，亦可

4、出现。 呕血呈棕褐色、咖啡样液状物出 血经胃酸作用形成正铁血红素。如出血量 大、未与胃酸充分混合则为鲜红色。 粪便呈柏油样，黑色、粘稠而发 亮血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成 硫化铁。 下消化道出血如停留时间长，亦可表现 为黑粪。 （二）失血性周围循环衰竭 头晕、心慌、乏力、淡漠，皮肤湿 冷、心率加快、血压偏低 体位性晕厥：排便后站立时晕倒 P（120次/分），脉压缩小 （30mmHg）， BP（收缩压 80mmHg)。 （三）贫血和血象变化 早期： RBC、Hb、HCT无变化， 3-4h后：RBC、Hb、HCT均 组织液渗入血管使血液稀释。 24-72 h：RBC、Hb、HCT均 血液稀释到

5、最大限度。 24h内网织红细胞即增高，白细胞轻中 度升高，出血停止后逐渐降至正常。 （四）发热 多数患者在24小时内出现低热，持 续35天后降 至正常。可能与周围循环衰 竭，导致体温调节中枢的功能障碍等因素 有关。 （五）氮质血症 出血后数小时：血尿素氮开始上升 24-48h：达高峰，多小于14.3mmoI L 3-4d：降至正常。 原因：1、肠源性，由于大量血液蛋 白 质的消化产物在肠 道被吸收； 2、容量不足。 （一）消化道出血诊断的确立 1、呕血、黑粪和失血性周围循环衰 竭的临床表现； 2、呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性 3、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细 胞比容下降的 4、排除消化道以外

6、的出血因素 (1)排除来自呼吸道的出血（见表1） (2)排除口、鼻、咽喉部出血 (3)排除进食引起的黑粪：如动物血、 炭粉、铁剂或铋剂等药物。 表一表一 呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别 项目 呕血 咯血 病史： 胃/十二指肠/肝病 肺TB/ 支扩 方式： 呕吐引起 咳 嗽后吐出 颜色： 呈咖啡色 鲜 红 内容物： 食物残渣及胃液 混有痰 液 症状： 上腹痛/胀/不适 痒、 胸闷 反应： 酸性 弱碱性 大便： 黑粪，OB(+) 正常，OB(- ) 5、判断是上/下消化道出血 呕血：上消化道出血 黑粪：上消化道出血，下消化道 （高位小肠乃至右半结肠）出血在肠腔停 留时间久亦可表现为黑粪。 便血：多为

7、下消化道出血，上消 化道短时间、大量出血亦可表现为血便。 （二）出血程度估计和周围循环状态的判断 5-10ml/日：粪隐血试验阳性， 50-100ml /日：黑粪。 250-300ml胃内积血：可有呕血。 400-500ml以上：可出现头昏、心慌、乏力 等血容量不足症状。 1000ml或20%以上：可出现周围循环衰竭 表现。 周围循环衰竭是导致死亡的直接原因， 最具临床价值，应将周围循环状态的观察 放在首位。 血压和心率是关键指标，须动态观察。 颈静脉充盈 神志和尿量等亦可判断血容量 减少程度。 客观指标：中心静脉压和血乳酸 血红蛋白、红细胞比容不能在急性失 血后立即反映出来，因此也只供参考。

8、 患者由平卧位改为坐位时出现血压 下降下降（幅度大于1520mmHg)、心 率加快(大于10次/分)，提示血容量明显不 足/早期休克，是紧急输血的指征。 收缩压低于90mmHg、心率大于 120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦 躁不安或神志不清则已进入明显休克状态， 属严重大量出血，需积极输血抢救。 呕血与黑粪的频度与量对出血量的 估计有一定帮助，但出血大部分积存于胃 肠道，且混有胃内容物、粪便，因此不精 确。 留置胃管常给患者带来明显不适， 对改善患者预后无明确价值，新指南不建 议常规留置胃管。 （三）出血是否停止的判断： 由于肠道内积血需经数日（约3日） 才能排尽，故不能以黑粪作为继续出

9、血的 指标。临床上出现下列情况应考虑继续出 血或再出血： 呕血、黑粪增多、粪质稀薄，肠呜亢进 周围循环衰竭经充分输血、补液未见明 显改善或好转后又恶化 Hb、RBC与HCT持续 网织红持续 补液、尿量足够情况下，Bun持续/再次 （四）出血的病因： 1、重视病史与体征的作用，但确诊 原因需器械检查： 慢性、周期性、节律性上腹痛 消化性溃疡 有应激因素及服用Ns者急性 胃肠粘膜损害 有黄疸 右上腹绞痛症状应考虑 胆道出血 有肝病史及其表现者，可能是食 管胃底静脉曲张破裂出血 有乏力、食欲不振 消瘦表现及 老年病人应排除肿瘤 2、实验室检查： WBC、PLT 肝硬化 肝功明显异常肝硬化 胆红素胆道

10、出血、壶腹部肿瘤 3、内镜检查 诊断病因的首选检查方法，急诊内 镜是在出血后24-48小时内进行检查，称 (emergency endoscopy)。急诊内镜还能估计 再出血的危险性，并进行镜下止血。 内镜检查应先纠正休克、改善贫血， 在生命体征稳定情况进行。同时，需在进 行充分的胃/肠道清洁准备后检查。 3、上消化道钡餐造影：出血停止后， 可进行。 4、上腹部B超、CT、MRI：对肝胆胰 病变有诊断价值。 5、其他检查：选择性肠系膜动脉造影 可能发现出血部位，并同时进行介入治疗。 还有胶囊内镜及小肠镜检查等主要适用于 不明原因消化道出血。 （五）下列情况预后估计较差： 1、高龄患者(60岁)

11、 2、严重伴随病（心/肺/肝/肾功能不全） 3、本次出血量大或短期内反复出血 4、食管胃底静脉曲张破裂出血 5、消化性溃疡伴内镜下活动性出血、 近期出血征象如血管暴露或溃疡面上有血 痂 消化道大量出血病情急、变化快， 严重者可危及生命，应采取积极措施进行 抢救。抗休克、迅速补充血容量治疗应放 在一切医疗措施的首位。 （一）一般急救措施 1、绝对卧床：避免误呕血吸窒息、晕倒 2、禁食，吸氧 3、监测心率、血压、呼吸、尿量、神志 4、观察呕血与黑粪情况； 5、定期复查Hb、HCT、Bun等。 6、留置胃管常引起明显不适，对改善预 后无明确价值，指南不建议常规留置胃管 （二）积极补充血容量 1、尽快

12、建立通畅静脉通道 2、可先输生理盐水、平衡盐或代血浆 3、立即查血型和配血，尽早输血是纠 正急性周围循环衰竭的关键。 4、出多少，补多少，肝硬化补2/3， 5、老年患者或有心脏病应避免过快/多 引起肺水肿，可测中心静脉压。 下列情况为紧急输血指征： 体位性晕厥、血压下降和心率加快 失血性休克 血红蛋白低于70gL或血细胞压积低 于25 对于合并有缺血性心脏病等严重疾患 的患者，输血目标可适当提高 （三）止血措施 1、食管、胃底静脉曲张破裂大出 血 （1）血管加压素：其作用是收缩全身 血管，主要是作用于小动脉，使胃肠血液 回流减少，门静脉血流减少、压力降低而 止血。副作用大：腹痛、血压升高、心绞

13、 痛、心肌梗死等。有冠心病、高血压者忌 用。 代表药物及用法： 垂体后叶素（含血管加压素和催产 素）：0.2-0.4Umin，持续静注。用量比 较大，可同时合用硝酸甘油。 特利加压素：止血效果好，副作用少， 国内很少使用。 （2）生长抑素及其类似物： 选择性收缩胃肠小动脉，减少门静 脉回流，降低门脉压止血。但不收缩其它 部位如心脑等重要脏器的血管，因此没有 心脑血管副作用。该类药物已成为近年治 疗食管胃底静脉曲张出血的最常用药物。 生长抑素：250-500gh持续静注， 本品半衰期极短，应注意滴注过程中不能 中断。 奥曲肽：是8肽的生长抑素（14肽） 似物，该药半衰期较长，常用量为首剂 100

14、g静注，继以25-50gh持续静脉滴 注。 （3）抑制胃酸分泌的药物： 血小板聚集及血浆凝血功能需在 pH6.0时才能完成，而且新形成的凝血块 在pH5.0的胃液中会迅速被消化。 因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值 具有止血作用。 抑酸剂包括质子泵抑制剂(PPIs)和H2受 体拮抗剂(H2 RAs)。 PPIs ：埃索美拉唑 奥美拉唑 泮托 拉唑、兰索拉唑等； H2 Ras：法莫替丁等。 PPIs 的止血效果显著优于H2 RAs ：起 效快并可显著降低再出血率任务 埃索美拉唑80 mg 静脉推注+8 mg/ h 速 度持续输注72 h，大剂量安全性好，不增加 不良事件发生。 （4）促凝止血药物

15、： 疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使 用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免 滥用此类药物 确有必要时，可应用凝血酶原类制剂， 如巴曲酶等。 可口服此类药物（凝血活酶、去甲肾上 腺素等）。 （5）气囊压迫止血： 患者痛苦大、并发症多(如 窒息、食管 黏膜坏死、心律失常等)，停用后早期再出 血率高。指南不推荐气囊压迫作为止血措 施。 （6）内镜治疗： 内镜直视下硬化/套扎曲张静脉，不 但能达到止血目的，而且防止早期再出血。 一般经药物治疗，大出血基本控制， 患者基本情况稳定，在进行急诊内镜检查 同时进行治疗。 （7）经颈内静脉肝内门体分流术（ TIPSS） 有条件的单位亦可用经颈静脉肝内门 体静

16、脉分流术治疗，该法尤适用于准备做 肝移植的患者。 （8）外科手术： 急诊外科手术并发症多、死 亡率高， 应尽量避免。但在大量出血上述方法治疗 无效时唯有进行外科手术。 2、非曲张静脉上消化道大出血 （1）抑制胃酸分泌的药物：同前。 （2）止血药物：同前。 （3）生长抑素类：出血量大、前2类药物 疗效差时。 （4）血管加压素：多为生长抑素类替代。 （5）内镜治疗： 药物局部注射：1/10000肾上腺素盐 水 热凝止血：电凝/氩离子凝固术(APC） 机械止血：止血夹，尤其适用于活动 性出血。 （6）手术治疗： 内科积极治疗仍大量出血不止危及患 者生命，须不失时机行 手术治疗。不同病 因所致的上消化道大出血的具体手术指征 和手术方式各有不同。 （7）介入治疗：患者严重消化道大出 血在少数特殊情况下，既无法进行内镜治 疗，