老年人肺部感染现代诊治

1、老年人肺部感染老年人肺部感染 发病率高发病率高 与人口老年化加剧有关与人口老年化加剧有关 96年年 2000年年 65岁岁 11.4% 12.5% 80岁岁 0.91% 2.23% 老年人肺部感染老年人肺部感染 死亡率高死亡率高 病原体变迁病原体变迁 不合理使用抗生素不合理使用抗生素 病原学检查困难病原学检查困难 临床表现不典型临床表现不典型 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 免疫功能低下免疫功能低下 呼吸道防御机制下降呼吸道防御机制下降 基础病多基础病多 部分人口贫困加剧部分人口贫困加剧 老年人肺部感染老年人肺部感染 危害大危害大 美国美国 20亿美元亿美元/年年 上海上海 85年年 3 114

2、元元 93年年 10 000元元 抗菌药物的使用情况抗菌药物的使用情况 使用频率使用频率 占药品总费用占药品总费用 WHO 30% 15%30% 国内国内 40%80% 25%45% 12岁岁生长发育期生长发育期 25岁岁发育成熟发育成熟 25岁岁开始出现退行性改变开始出现退行性改变 60岁岁老化明显老化明显 老年呼吸系统解剖生理学特点老年呼吸系统解剖生理学特点 桶状胸桶状胸 胸骨、肋骨脱钙、胸骨、肋骨脱钙、 疏松，疏松， 呼吸肌老化呼吸肌老化 胸廓胸廓 弹性下降弹性下降 呼吸肌力下降呼吸肌力下降 呼吸效率下降呼吸效率下降 膈肌退行性变膈肌退行性变 膈收缩幅度下降膈收缩幅度下降 肺通气功能下降

3、肺通气功能下降 （肺活量、深吸气量、最大通气量）（肺活量、深吸气量、最大通气量） 膈 肌 胸膜腔胸膜腔 胸膜腔粘连胸膜腔粘连 胸腔容积可变胸腔容积可变 率下降率下降 胸膜增厚胸膜增厚 呼吸道呼吸道 鼻粘膜变薄鼻粘膜变薄 腺体萎缩、分泌减少腺体萎缩、分泌减少 气道整体防御气道整体防御 功能下降功能下降 咽粘膜、淋巴组织萎缩咽粘膜、淋巴组织萎缩 咽腔变大咽腔变大 喉粘膜变薄喉粘膜变薄 喉上皮角化喉上皮角化 甲状软骨骨化甲状软骨骨化 发音洪亮程度下降发音洪亮程度下降 气管、支气管气管、支气管 各层组织退变、各层组织退变、 萎缩弹性下降萎缩弹性下降 气管、支气管腔气管、支气管腔 略扩大略扩大 杯状细胞

4、数增多杯状细胞数增多 分泌亢进分泌亢进 粘液储留粘液储留 管腔变窄管腔变窄 气流阻力增加气流阻力增加 小气道萎陷、闭合小气道萎陷、闭合呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 肺 泡 管 、 肺 泡 囊 、 肺 泡 肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小 呼吸性细支气管和肺泡管扩大呼吸性细支气管和肺泡管扩大 肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管 数量和管内血流量减少数量和管内血流量减少 肺泡相互融合，数量减少肺泡相互融合，数量减少 肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿 老人肺 生生 理理 学学 特特 点点 结构上的老化必然导致肺功能的降

5、低结构上的老化必然导致肺功能的降低 且且 随随 年年 龄龄 加加 速速 20 岁- 100% 60 岁- 75% 80 岁-60% 用用 力力 呼呼 气气 量量 下下 降降 用用 力力 呼呼 气气 流流 速速 减减 慢慢 气气 道道 阻阻 力力 升升 高高 闭闭 合合 气气 量量 增增 高高 通通 气气 功功 能能 减减 退退 氧氧 和和 二二 氧氧 化化 碳碳 分分 压压 随随 年年 龄龄 而而 改改 变变 呼呼 吸吸 膜膜 厚厚 度度 增加增加 有有 效效 呼呼 吸吸 面面 积积 减少减少 肺肺 通通 气气 与与 血血 流流 量量 的的 比比 值值(V/Q) 失失 调调 肺肺 换换 气气

6、功功 能能 下下 降降 老年肺炎临床特点老年肺炎临床特点 临床表现常不典型临床表现常不典型： 常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。 往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食欲往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食欲 不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱， 大小便失禁。大小便失禁。 最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速等最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速等 易于与基础疾病的表现相混淆易于与基础疾病的表现相混淆，因此容易漏诊、误，因此容易漏诊、误 诊、误治。诊、误治。 辅助检查辅助检查 外周血白细胞外周血白细胞：1/

7、3老年肺炎病人计数无明老年肺炎病人计数无明 显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内 出现中毒颗粒。出现中毒颗粒。 胸部胸部X线线：缺乏诊断的特异性。：缺乏诊断的特异性。 痰液检查痰液检查：是发现老年肺炎肺部异常最有效：是发现老年肺炎肺部异常最有效 辅助诊断方法辅助诊断方法。 病原学检查困难病原学检查困难 人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含 有众多的微生物有众多的微生物-“正常菌群正常菌群” 包括包括21属、属、200种以上，部分细菌浓度甚高种以上，部分细菌浓度甚高 唾液含菌量约为唾液含菌量约为108109/ml 老年、

8、重症或住院病人上呼吸道细菌定植老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植 明显增加明显增加 正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长 迅速影响痰液中致病菌的分离迅速影响痰液中致病菌的分离 辅助检查辅助检查 痰菌检查痰菌检查：是选择抗生素的主要依据，老：是选择抗生素的主要依据，老 年人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养年人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养 外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞 25/低倍镜低倍镜，则痰培养结果则痰培养结果 可信度较高。可信度较高。 其它其它 可采用血清学或可采用血清学或PCR方法检测军团方法检测军团 菌、

9、支原体、衣原体及病毒等病原体。菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。 辅助检查辅助检查 对重症病例、疑难或抗感染治疗失败的病对重症病例、疑难或抗感染治疗失败的病 例以及免疫抑制宿主肺部感染，应积极采用例以及免疫抑制宿主肺部感染，应积极采用 可避免口咽部定植污染的可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接下呼吸道标本直接 采样技术：采样技术： 环甲膜穿刺经气管吸引、环甲膜穿刺经气管吸引、 经胸壁穿刺肺吸引、经胸壁穿刺肺吸引、 经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污 染标本毛刷采样、染标本毛刷采样、 经纤维支气管镜防污染经纤维支气管镜防污染BAL等等 老年肺炎的临床特点老年肺

10、炎的临床特点 常常 见见 mental status changes failure to thrive higher mortality rates severe sepsis tachypnea and tachycardia as presenting signals normal or low wbc 少少 见见 fever cough and sputum typical radiographic findings rapid resolution clinical response to treatment 诊诊 断断 根据感染的症状和体征，根据感染的症状和体征， 结合胸部结合胸部

11、X X线改变，诊断肺炎一线改变，诊断肺炎一 般不难，困难的问题是病原菌般不难，困难的问题是病原菌 的确定的确定 鉴别诊断鉴别诊断 肺结核肺结核 尤其是干酪性肺炎，临床上表现为高热、尤其是干酪性肺炎，临床上表现为高热、 咳嗽、乏力及全身中毒症状，咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显示肺线显示肺 部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。 但干酪性肺炎全身中毒症状更重，但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线线 阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。 可通过可通过PPD、痰查结核杆菌或痰结核杆菌痰查结核杆菌或痰结核杆菌 培养等，以明确诊断。培养等，

12、以明确诊断。 鉴别诊断鉴别诊断 肺癌肺癌 中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊 为一般肺炎。为一般肺炎。 这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺 段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。 胸部胸部CT可发现相应的叶支气管阻塞，并可发现相应的叶支气管阻塞，并 可能有纵隔淋巴结肿大、胸水等。可能有纵隔淋巴结肿大、胸水等。 痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发 现新生物，活检阳性。现新生物，活检阳性。 鉴别诊断鉴别诊断 当两肺满布湿性罗音时，需与当两肺满布湿性罗音时，需与左心衰左

13、心衰相鉴别。相鉴别。 发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年 人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化， 往往经利尿治疗有效；往往经利尿治疗有效； 肺性脑病者出现精神神经症状时，应与肺性脑病者出现精神神经症状时，应与精神精神 病、脑血管病病、脑血管病相鉴别；相鉴别； 有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与肺栓塞肺栓塞 鉴别。鉴别。 治治 疗疗 呼吸治疗（吸氧和机械通气）呼吸治疗（吸氧和机械通气） 抗菌治疗抗菌治疗 痰液引流痰液引流 免疫治疗免疫治疗 支持治疗支持治疗 抗菌药物的分类抗菌药物的分类

14、-内酰胺类内酰胺类 氨基糖苷类氨基糖苷类 大环内酯类大环内酯类 林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素 多肽类多肽类 喹诺酮类喹诺酮类 抗真菌药物抗真菌药物 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 头霉素类头霉素类 碳青霉烯类碳青霉烯类 单环类单环类 -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 复方制剂复方制剂 喹诺酮类药物的分类喹诺酮类药物的分类 代表药物代表药物 抗菌谱抗菌谱 应用范围应用范围 第一代第一代 萘啶酸萘啶酸 G-杆菌杆菌 尿路与肠道感染尿路与肠道感染 吡哌酸吡哌酸 第二代第二代 氧氟沙星氧氟沙星 G-杆菌为主杆菌为主 各系统感染各系统感染 环丙沙星环丙沙星

15、第三代第三代 帕珠沙星帕珠沙星 G-杆菌、杆菌、 G+球菌球菌 各系统感染各系统感染 司帕沙星司帕沙星 第四代第四代 加替沙星加替沙星 G-杆菌、杆菌、 G+球菌球菌 莫西沙星莫西沙星 厌氧菌厌氧菌 各系统感染各系统感染 抗菌药物的新的分类抗菌药物的新的分类 特点与分类特点与分类 代表药物代表药物 建议投药方法建议投药方法 时间依赖性时间依赖性 青霉素类青霉素类 缩短间隔，尽量缩短间隔，尽量 13代头孢代头孢 延长血药浓度超延长血药浓度超 氨曲南等氨曲南等 过过MIC的时间的时间 浓度依赖性浓度依赖性 氨基糖苷类氨基糖苷类 提高血药浓度提高血药浓度 喹诺酮类喹诺酮类 适当延长投药间适当延长投药

16、间 隔时间隔时间 介于两者之间介于两者之间 碳青霉烯类碳青霉烯类 第第4代头孢代头孢 大环内酯类大环内酯类 林可、万古林可、万古 老年人使用抗生素注意事项老年人使用抗生素注意事项 吸收：胃酸分泌吸收：胃酸分泌部分药物生物利用部分药物生物利用 度度 分布：脂肪分布：脂肪 血浆蛋白血浆蛋白 排泄：排泄：GFR、肾血流量及肾小管排泄肾血流量及肾小管排泄 临床上关注的细菌耐药问题临床上关注的细菌耐药问题 ESBLs MRSA PRP VRE Ampc Multiple drug resistance( 铜铜 绿绿 假假 单单 胞胞 菌、菌、 嗜麦嗜麦 芽芽 窄窄 食食 单单 胞胞 菌菌 ) 超超 广广

17、 谱谱 - -内内 酰酰 胺胺 酶酶 ( (ESBL)ESBL) 由于三代头孢的使用，从由于三代头孢的使用，从 - -内内 酰胺酶中突变而来的一些高度耐药酰胺酶中突变而来的一些高度耐药 的的 - -内内 酰胺酶亚型酰胺酶亚型 细细 菌菌 对对 - -内内 酰酰 胺胺 类类 抗抗 生生 素素 的的 耐耐 药药 机机 制制 - -内内 酰酰 胺胺 酶的酶的 分分 泌泌 青青 霉霉 素素 结结 合合 蛋蛋 白白( (PBPs) PBPs) 质与质与 量量 的的 改改 变变 细细 菌菌 外外 膜膜 蛋蛋 白白 的的 改改 变变 ESBLsESBLs的特点的特点 1 1、主要由肠杆菌科细菌（肺克和、主要

18、由肠杆菌科细菌（肺克和 E.coliE.coli）产生产生 2 2、可水解青霉素类、三代头孢菌素，如头孢、可水解青霉素类、三代头孢菌素，如头孢 帕肟帕肟 酯酯 、头孢他啶、头孢曲松、头孢他啶、头孢曲松 、头孢噻肟和、头孢噻肟和氨曲南等氨曲南等 3 3、多数可被克拉维酸、多数可被克拉维酸 (CA (CA) )抑制抑制 4 4、由质粒介导、由质粒介导 ，由普通的，由普通的 - -内酰酶基因内酰酶基因( (TEM-1TEM-1 、 TEM-2 TEM-2和和 SHV-1SHV-1等等 ) )突变而来突变而来 。 5 5、临、临 床床 上上 对对 - -内内 酰酰 胺胺 类类 ( (青青 霉霉 素素

19、、 头头 孢孢 菌菌 素素 和氨和氨 曲曲 南等南等 ) ) 耐耐 药药 。 即即 使使 体体 外外 药药 敏敏 试试 验验 敏敏 感感 临临 床床 上上 也也 不不 应应 该该 使使 用用 这这 些些 - -内内 酰酰 胺胺 类类 抗抗 生素生素 6 6、ESBLESBL基基 因因 常常 与与 其其 他他 耐耐 药药 基基 因因 连连 锁锁 ， 常常 使使 其其 产产 生生 菌菌 呈呈 多多 耐耐 药药 性性 ， 如如 同同 时时 耐耐 氨氨 基基 糖糖 苷苷 类类 和和 SMZcoSMZco等等 。 7 7、多、多 不不 能能 水水 解解 非非 典典 型型 - -内内 酰酰 胺胺 类类 抗

20、抗 生生 素素 ，如，如 碳碳 青青 霉霉 烯烯 类类 ( (亚亚 胺胺 培培 南南 ) )、 头头 霉霉 烯烯 类类 等等 ， 故故 ESBL ESBL 产产 生生 菌菌 对对 这这 些些 抗抗 生生 素素 敏敏 感感 。 ESBLs的特点的特点 ESBLs 的的 产产 生生 原原 因因 第第 三三 代代 头头 孢孢 菌菌 素素 （ 如如 头头 孢孢 他他 啶啶 、 头头 孢孢 曲曲 松松 、 头头 孢孢 噻噻 肟肟 ）的）的 滥滥 用用 ， 使使 得得 一一 些些 产产 - 内内 酰酰 胺胺 酶酶 的的 细细 菌菌 在在 选选 择择 性性 遗遗 传传 压力压力 下下 产产 - 内内 酰酰

21、胺胺 酶酶 的的 基基 因因 发发 生生 14个个 位位 点点 突变突变 而而 变变 成成 ESBLs产产 生生 基基 因因 。 对对 于于 细细 菌菌 感感 染染 患患 者者 不不 做做 致致 病病 菌菌 的的 分分 离鉴离鉴 定定 和和 药药 敏敏 ， 凭凭 经经 验验 随随 意意 选选 择择 三三 代代 头头 孢孢 进进 行行 治治 疗疗 。 细细 菌菌 感感 染染 患患 者者 的的 不不 彻彻 底底 治治 疗疗 。对。对 于细于细 菌菌 感感 染染 患患 者者 在在 有有 效效 抗抗 生生 素素 治治 疗疗 后后 ， 症状、体症状、体 征征 明明 显显 好好 转转 的的 情情 况况 下

22、下 ， 尚尚 需需 继继 续续 用用 药药 三三 天天 左左 右右 。 如如 停停 药药 过过 早早 ， 杀杀 菌菌 不不 彻彻 底底 致致 病病 菌菌 可可 复复 苏苏 并并 转转 变变 为为 耐耐 药药 菌菌 。 ESBLs产生原因产生原因 抗抗 感感 染染 药药 物物 的的 频频 繁繁 更更 换换 ： 一一 些些 感感 染染 患患 者者 频频 繁繁 在在 医医 院院 间间 和和 院院 内内 科科 室室 间间 转转 诊诊 ， 经治经治 医医 生生 不不 断断 更更 换换 ， 各各 医医 生生 根根 据据 自自 己己 的的 用用 药药 习习 惯惯 更更 换换 抗抗 生生 素素 ， 致致 使使

23、 致致 病病 菌菌 突突 变变 为为 耐耐 药药 株株 不合理地使用抗不合理地使用抗 生生 素素 ： 如剂如剂 量不量不 足足 或或 每每 日日 给给 药药 次次 数数 减减 少少 ， 致致 使使 致致 病病 菌菌 处处 于亚于亚 抑抑 菌菌 浓浓 度度 的的 抗抗 生生 素素 作作 用用 下下 ，突，突 变变 为为 耐耐 药药 株株 ESBLa产生原因产生原因 ESBL s 产产 生菌生菌 感感 染染 的的 严严 重重 性性 1 1、该菌对三代头孢体外药敏试验敏感，体内疗效、该菌对三代头孢体外药敏试验敏感，体内疗效 却不佳；却不佳； 2 2、常呈多药耐药性，给治疗带来困难；、常呈多药耐药性，

24、给治疗带来困难； 3 3、耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间、耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间 通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药 菌，引起严重院内交叉感染和院外耐药菌扩散；菌，引起严重院内交叉感染和院外耐药菌扩散； 4 4、产生、产生ESBLsESBLs的致病菌越来越多，表现在产酶率的致病菌越来越多，表现在产酶率 的提高和产酶菌的增多。的提高和产酶菌的增多。 ESBL s 产产 生菌生菌 感感 染染 的治疗的治疗 首选碳青霉烯类首选碳青霉烯类 泰能（亚胺培南泰能（亚胺培南+ +西司他丁西司他丁） 美平（美洛培南）美平（美洛培

25、南） 克倍宁（帕尼培南克倍宁（帕尼培南+ +倍他米隆）倍他米隆） 其他其他 - -内酰胺酶内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂抑制剂组成的复方制剂 头霉烯类、头霉烯类、 氨基糖苷类氨基糖苷类 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA） 不均一耐药性不均一耐药性 广谱耐药性广谱耐药性 生长特殊性生长特殊性 MRSA的治疗的治疗 MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难感染的治疗是临床十分棘手的难 题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药 糖肽类是目前临床上唯一治疗糖肽类是目前临床上唯一治疗MRSA的有的有 效抗生素效抗生素 MRSA的预防的预防 合理使

26、用抗生素合理使用抗生素 早期检出带菌者早期检出带菌者 加强消毒制度加强消毒制度 医院内下呼吸道感染发病机制医院内下呼吸道感染发病机制 及其防治及其防治 医院内下呼吸道感染发病机制医院内下呼吸道感染发病机制 感染来源和类型感染来源和类型 内源性感染内源性感染 原发性内源性感染原发性内源性感染 继发性内源性感染继发性内源性感染 外源性感染外源性感染 原发性内源性感染原发性内源性感染 由潜在性病原微生物（由潜在性病原微生物（PPMs）所致：所致： 这些微生物通常存在有肺损伤或气管插这些微生物通常存在有肺损伤或气管插 管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住 院早期。院早期

27、。 原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流 感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌 等；等； 有基础疾病者：肺炎克雷伯杆菌有基础疾病者：肺炎克雷伯杆菌。 继发性内源性感染继发性内源性感染 大多数由大多数由G-杆菌引起，系住院期间继发性定杆菌引起，系住院期间继发性定 植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者 或携带者经由医务人员的手传播而来；或携带者经由医务人员的手传播而来； 尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有 定植并增殖，然后吸入下呼道导致发病定植并增殖，然

28、后吸入下呼道导致发病 外源性感染外源性感染 接触传播：最常见接触传播：最常见 分直接和间接分直接和间接 空气传播空气传播 媒介传播：指经昆虫或动物传播媒介传播：指经昆虫或动物传播 病原体定植和误吸病原体定植和误吸 定植于上呼吸道的病原菌随口咽部定植于上呼吸道的病原菌随口咽部 分泌物分泌物误吸误吸进入下呼吸道和肺泡是进入下呼吸道和肺泡是 医院内下呼吸道感染的中心环节医院内下呼吸道感染的中心环节 发病相关危险因素发病相关危险因素 宿主相关因素宿主相关因素：年龄：年龄60岁岁 慢性肺部疾慢性肺部疾 病病 免疫功能受损免疫功能受损 营养不良营养不良 意识障碍意识障碍 先前感染先前感染 休克休克 神经肌

29、肉疾病等神经肌肉疾病等 医疗相关因素医疗相关因素：交叉感染：交叉感染 空气和供水系空气和供水系 统污染统污染 住住ICU 长期住院长期住院 先期抗生素治先期抗生素治 疗疗 手术手术 抗酸及抗酸及H2阻滞剂阻滞剂 气管插管和气管插管和 再插管再插管 鼻胃管鼻胃管 颅内压监测颅内压监测 平卧位等平卧位等 预防和控制技术预防和控制技术 减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定 植与吸入植与吸入 改进营养支持治疗方法改进营养支持治疗方法 半卧位半卧位 小号胃管少量持续小号胃管少量持续 导管直接插入空肠导管直接插入空肠 控制胃内容物反流控制胃内容物反流 硫糖铝防治消化性溃疡硫糖铝

30、防治消化性溃疡 声门下分泌物引流声门下分泌物引流 选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染 减少和消除气管导管表面生物被膜减少和消除气管导管表面生物被膜 合理应用抗生素合理应用抗生素 切断（外源性）传播途径切断（外源性）传播途径 洗手洗手 公用器械的消毒灭菌公用器械的消毒灭菌 患者和病原携带者的隔离患者和病原携带者的隔离 保护性隔离保护性隔离 临床重症感染的抗生素使用策略临床重症感染的抗生素使用策略 -重锤猛击重锤猛击 重症重症社区获得性社区获得性肺炎（肺炎（CAPCAP）和医院和医院 内感染的肺炎（内感染的肺炎（HAPHAP）的经验性初治抗菌的经验性初治抗菌 方案如不恰当方案如不恰当, ,随后再

31、改变初治方案的确随后再改变初治方案的确 会增加死亡率，即使根据培养结果来变会增加死亡率，即使根据培养结果来变 更不恰当的初治方案，其死亡风险仍比更不恰当的初治方案，其死亡风险仍比 选用正确初治方案有所增加。选用正确初治方案有所增加。 椐此建议联合应用抗生素以广泛覆盖椐此建议联合应用抗生素以广泛覆盖 可能的致病菌可能的致病菌 细菌耐药性的发生机制细菌耐药性的发生机制 细菌细胞壁通透性下降细菌细胞壁通透性下降 抗生素作用靶位的修饰抗生素作用靶位的修饰 产生灭活酶产生灭活酶 绕过抗生素的旁路机制绕过抗生素的旁路机制 临床上重要的耐药菌临床上重要的耐药菌 肺炎链球菌（肺炎链球菌（PBPPBPS S的修

32、饰）的修饰） 金黄色葡萄球菌（产金黄色葡萄球菌（产 - -内酰胺酶，产甲内酰胺酶，产甲 氧西林酶，氧西林酶， PBPPBPS S的修饰）的修饰） 大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产 - -内酰内酰 胺酶和超广谱胺酶和超广谱 - -内酰胺酶）内酰胺酶） 重症细菌性感染相关致病菌的耐药性重症细菌性感染相关致病菌的耐药性 重症肺部感染最常见的致病菌重症肺部感染最常见的致病菌 CAPCAP 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎衣原体肺炎衣原体 肺炎支原体肺炎支原体 肺炎军团菌肺炎军团菌 HAPHAP 肠道革兰氏阴性杆菌肠道革兰氏阴性杆菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆

33、菌 金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感）金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感） 肺炎链球菌肺炎链球菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 不动杆菌属不动杆菌属 重症医院获得性肺炎的界定标准重症医院获得性肺炎的界定标准 住入住入ICU 呼吸衰竭呼吸衰竭 病变迅速进展，病变迅速进展，X线可见累及多个肺线可见累及多个肺 叶或双肺有浸润性病变并出现空洞叶或双肺有浸润性病变并出现空洞 有严重脓毒血症的证据有严重脓毒血症的证据 SHAP最初的经验性抗菌治疗最初的经验性抗菌治疗 不足够或不合理：病死率显著高于不足够或不合理：病死率显著高于 治疗足够组治疗足够组 最初治疗不足，后根据药敏调整抗最初治疗不足，后根据药敏调整抗 菌治

34、疗，其预后亦无改善菌治疗，其预后亦无改善 最初经验性治疗不足主要未能覆盖最初经验性治疗不足主要未能覆盖 绿脓杆菌绿脓杆菌 不动杆菌不动杆菌 MRSA 产超广谱产超广谱-内酰胺酶的内酰胺酶的G-杆菌等杆菌等 在在获得细菌培养结果之前，应获得细菌培养结果之前，应早期早期给给 予予广谱广谱抗生素联合治疗，并要求覆盖抗生素联合治疗，并要求覆盖 所有最可能的致病菌所有最可能的致病菌 碳青酶烯类碳青酶烯类或具有抗假单胞菌活性的或具有抗假单胞菌活性的 -内酰胺类内酰胺类联合联合氨基糖苷类或喹诺酮氨基糖苷类或喹诺酮 类作为推荐方案类作为推荐方案 是否需要针对是否需要针对MRSA的治疗？的治疗？ 下呼吸道标本涂

35、片发现下呼吸道标本涂片发现G+球菌与培养分球菌与培养分 离到离到MRSA之间高度一致之间高度一致 主张若涂片发现主张若涂片发现G+球菌，最初经验性治球菌，最初经验性治 疗即应当联合万古霉素或替考拉宁疗即应当联合万古霉素或替考拉宁 Kollef提出，重度医院内获得性肺炎提出，重度医院内获得性肺炎 的最初经验性抗菌治疗的原则应当的最初经验性抗菌治疗的原则应当 是是“猛击猛击”。这种超广谱治疗方案。这种超广谱治疗方案 在一旦获得细菌学诊断后应立即改在一旦获得细菌学诊断后应立即改 为有针对性的、敏感的、相对窄谱为有针对性的、敏感的、相对窄谱 的抗生素治疗的抗生素治疗。 超广谱抗生素的超广谱抗生素的“猛

36、击猛击”治疗与避治疗与避 免广谱、超广谱抗生素不合理使用免广谱、超广谱抗生素不合理使用 或滥用是不矛盾的或滥用是不矛盾的 最初的超广谱抗生素治疗在最初的超广谱抗生素治疗在2472小小 时后即有可能改用窄谱治疗时后即有可能改用窄谱治疗 难治性细菌性呼吸道感染难治性细菌性呼吸道感染 （Intractable Bacterial Respiratory Infection IBRI） 指针对细菌性呼吸道感染虽然使用了指针对细菌性呼吸道感染虽然使用了 适宜的抗菌药物仍不能达到治疗效果适宜的抗菌药物仍不能达到治疗效果 高龄者高龄者IBRI的难治性还包括：的难治性还包括： 易感染性易感染性 迁延性迁延性

37、高龄者高龄者IBRI的原因的原因 宿主的机体状态宿主的机体状态 致病菌致病菌 抗菌药物抗菌药物 高龄者机体免疫力降低高龄者机体免疫力降低 高龄者自然通气功能的减退高龄者自然通气功能的减退 中枢性咳嗽反射的降低使气道净化清除能力减低中枢性咳嗽反射的降低使气道净化清除能力减低 引起高龄者引起高龄者IBRI的基础疾病及的基础疾病及 基础病因基础病因 COPD 支扩支扩 哮喘哮喘 肺纤维化肺纤维化 尘肺尘肺 陈旧性陈旧性TB 吸入性肺炎吸入性肺炎 肾功能障碍肾功能障碍 脑血管病脑血管病 DM 肝病肝病 药物药物 糖皮质激素糖皮质激素 抗癌药物抗癌药物 免疫抑制剂免疫抑制剂 放疗放疗 机械处置机械处置

38、气管内插管气管内插管 气管切开气管切开 不适当气雾吸入治疗不适当气雾吸入治疗 经鼻胃管经鼻胃管 常见高龄者的易感性原因常见高龄者的易感性原因 机体的老化、低营养状态、恶性肿瘤机体的老化、低营养状态、恶性肿瘤 长期服用糖皮质激素引起免疫功能低下长期服用糖皮质激素引起免疫功能低下 呼吸道净化功能的减弱引起感染防御能力呼吸道净化功能的减弱引起感染防御能力 降低降低 高龄者高龄者IBRIIBRI：吸入性肺炎发病率高吸入性肺炎发病率高 误咽是吸入性肺炎的常见原因误咽是吸入性肺炎的常见原因 IBRI的治疗的治疗 是全球甚为棘手的治疗难题是全球甚为棘手的治疗难题 难治关键在于不断开发新型抗菌药物后难治关键在

39、于不断开发新型抗菌药物后 迅速出现新的耐药菌株迅速出现新的耐药菌株 滥用抗菌药物是产生耐药菌、菌群失调滥用抗菌药物是产生耐药菌、菌群失调 乃至乃至L型细菌导致型细菌导致IBRI的原因的原因 主要致病菌：流感主要致病菌：流感b 绿脓绿脓b 高龄患者的用药治疗首先要检测肝肾高龄患者的用药治疗首先要检测肝肾 功能，以免药物性中毒和机体毒性反功能，以免药物性中毒和机体毒性反 应，诸如氨基糖苷类、万古霉素对耳、应，诸如氨基糖苷类、万古霉素对耳、 肾毒性作用。肾毒性作用。 高龄患者应慎用喹诺酮类药物，避免高龄患者应慎用喹诺酮类药物，避免 大剂量或长期服用，以免引起精神、大剂量或长期服用，以免引起精神、 神

40、经症状。神经症状。 提高机体免疫防御功能提高机体免疫防御功能 免疫球蛋白免疫球蛋白 集落刺激因子集落刺激因子 干扰素干扰素 抗内毒素抗体抗内毒素抗体 促炎细胞因子拮抗剂促炎细胞因子拮抗剂 支持治疗-必不可少的治疗措施 高龄者高龄者IBRI的预防的预防 存在致使机体免疫状态低下病因时，可存在致使机体免疫状态低下病因时，可 接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗 吸入性肺炎占高龄吸入性肺炎占高龄IBRI的首位，应对引的首位，应对引 起肺炎的致病因素加以分析并提出预防起肺炎的致病因素加以分析并提出预防 性措施，指导患者的家庭护理是防止吸性措施，指导患者的家庭护理是防止吸 入性肺炎的

41、措施之一。入性肺炎的措施之一。 药物预防吸入性肺炎的研究药物预防吸入性肺炎的研究 咳嗽反射与老年吸入性肺炎咳嗽反射与老年吸入性肺炎 Sekizawa等（等（1990）证实：无症状性吞咽）证实：无症状性吞咽 障碍的老年人，咳嗽反射降低；障碍的老年人，咳嗽反射降低； Kikuchi等对老年社区获得性肺炎进行研等对老年社区获得性肺炎进行研 究发现，究发现，70%存在误吸，而正常人群仅存在误吸，而正常人群仅 10%； 脑血栓和脑出血的病人，夜间无症状性吞脑血栓和脑出血的病人，夜间无症状性吞 咽障碍更为明显，发生吸入性肺炎是由于咽障碍更为明显，发生吸入性肺炎是由于 咳嗽反射减弱所致。咳嗽反射减弱所致。

42、ACEI具有抗高血压、扩血管和保护肾脏等具有抗高血压、扩血管和保护肾脏等 作用作用 副作用：慢性或阵发性干咳副作用：慢性或阵发性干咳 具有增强咳嗽反射的作用具有增强咳嗽反射的作用 降低吸入性肺炎的发生率，起到预防吸入降低吸入性肺炎的发生率，起到预防吸入 性肺炎的作用性肺炎的作用 吸入性肺炎患者，特别是高龄患者，发吸入性肺炎患者，特别是高龄患者，发 病原因多为脑血管病，特别是大脑基底核脑病原因多为脑血管病，特别是大脑基底核脑 血管病变所致。因此，由黑质、纹状体产生血管病变所致。因此，由黑质、纹状体产生 的多巴胺减少，导致迷走的多巴胺减少，导致迷走N释放到咽部和气释放到咽部和气 道的神经肽，即道的神经肽，即P物质减少。物质减少。 作为吞咽和咳嗽反射原动力的作为吞咽和咳嗽反射原动力的P物质减物质减 少，造成显性和隐性误吸机会增多，从而导少，造成显性和隐性误吸机会增多，从而导 致吸入性肺炎。致吸入性肺炎。 ACEI类药物引起血清和类药物引起血清和/或气道或气道 中中P物质增加，可能是其减少吸入物质增加，可能是其减少吸入 性肺炎的机制之一性肺炎的机制之一 总 结 病死率高的原因病死率高的原因 组织结构及生理学特点组织结构及生理学特点 临床特点临