老年肺部感染与抗菌药物的应用

1、老年肺炎的流行病学老年肺炎的流行病学 流行病学流行病学 老年肺炎分为三类： CAP（community-acquired pneumonia) NHAP( nursing home-acquired pneumonia) HAP(hospital- acquired pneumonia) “Pneumonia is the special enemy of old age” “Pneumonia is the friend of the aged” William Osler 1892 流行病学流行病学 肺炎是感染相关死亡的最常见最常见原因； USA：肺炎列死亡顺位中列第6位，在老年人升至第

2、4位。因肺炎死亡的患者89%为65岁以上的老年人； USA：1992年较1979年，65岁者因肺炎和流感死 亡率增加44%，145.6/100 000 209.1/100 000 UK：25万CAP/年，其中67%为老年人。肺炎列死亡 顺位第5位，其中95%为65岁以上的老年人； ATS CAP guidelines 2001 流行病学流行病学 肺炎的发病率：老年人群是青年人的2020倍 往往是另一种致死疾病的晚期合并症晚期合并症 60岁以上尸检中有肺炎者45%45%( (北京医院)。 “肺炎是老年人的自然终点肺炎是老年人的自然终点 ” 肺炎的发病率和死亡率随年龄的增长而上升肺炎的发病率和死亡

3、率随年龄的增长而上升 老年肺炎老年肺炎 发病机制和危险因素发病机制和危险因素 发病机制发病机制 宿主因素宿主因素 共性共性：适应能力减退，储备能力减少，抵抗能力下降。 免疫功能下降 ，基础肺脏功能下降 粘膜清除功能减退 有效咳嗽减少，隐性吸入增加 差异差异：遗传因素，慢性疾病 发病机制发病机制 环境因素：环境因素： 家中：39% 养老院：20% 慢性病房：4060% 病原病原：寄植 相关危险因素相关危险因素 COPD 糖尿病 充血性心衰 肾功能不全 恶性肿瘤 冠心病 神经系统疾病 慢性肝病 支气管哮喘 慢性的基础疾病main risk factor，住院的 CAP老年患者6091%患一种或多种

4、基础疾病 相关危险因素相关危险因素 口咽部寄植吸入 粘液纤毛清除能力下降养老院 宿主免疫防御机制受损镇静催眠药物 近期住院气管插管 留置胃管吸烟、酗酒 基础健康状态不良近期手术 老年肺炎的病理特点老年肺炎的病理特点 北京医院资料北京医院资料 19932001：老年尸检239例，肺炎126例，检出率 为52.7%。 肺炎作为主要疾病的为25例，检出率10.5%。 肺炎作为第二病理诊断即伴发性的有71例检出率 29.7%。 肺炎作为第一和第二病理诊断的共有96例检出率 40.2%。 老年肺炎的临床表现老年肺炎的临床表现 不典型不典型四个四个“I”I” n活动受限活动受限 Immobility n稳

5、定能力下降稳定能力下降 Instability n便失禁便失禁 Incontinence n意识障碍意识障碍 Intellectual Inpairment 这组表现特别常见，几乎任何疾病都出现这组表现特别常见，几乎任何疾病都出现 多发生于基础疾病之上 原发肺炎的临床表现可不典型 常首先出现消化系统和神经系统症状 起病隐袭,病情进展快 病变吸收缓慢 易误诊和漏诊 临床表现特点临床表现特点 经典的吸入性肺炎经典的吸入性肺炎 -Mendelsons-Mendelsons综合征综合征 一次急性吸入大量胃内容物，引起的化学性肺炎。 若将咽部寄居菌带入肺内，可导致以厌氧菌为主 的继发性细菌感染。 神智不

6、清时如全身麻醉、脑血管意外、酒精中毒、 误服大量镇静剂等情况。 王厚东等. Chest 1998,114(5):1496 Cough reflex in night 隐匿性吸入性肺炎隐匿性吸入性肺炎 直接原因直接原因：咽喉功能减退或受抑制。 临床线索：临床线索： 咳嗽和吞咽反射与对照组有明显差异。 痰中P物质与对照组比明显减低。 直接证据直接证据：氯化碘111标记 老年肺炎者：肺部放射性增高71% 对照组：阳性率为10%。 危险因素：酗酒、镇静催眠药物、脑血管疾病、 食道功能减退、鼻饲 老年肺炎的老年肺炎的X-线表现线表现 老年肺炎的病原学特点老年肺炎的病原学特点 欧洲欧洲41项项CAP病因学

7、荟萃分析病因学荟萃分析 致病菌致病菌门诊门诊(n=9)住院住院(n=23)ICU(n=13) 肺炎链球菌19.325.921.7 流感嗜血杆菌3.34.05.1 军团菌1.94.97.9 肺炎支原体11.17.52 肺炎衣原体87 金葡菌0.21.47.6 卡他莫拉菌0.52.5 G肠杆菌0.42.77.5 病毒11.710.95.1 不明原因49.843.841.5 Eur Respir J 2002,20:suple 36 CAPCAP特殊病原感染的危险因素特殊病原感染的危险因素 PRSPPRSP 6565岁岁 3 3个月内应用个月内应用内酰内酰 胺类抗生素胺类抗生素 酗酒酗酒 免疫抑制性

8、疾病免疫抑制性疾病 多种并发疾病多种并发疾病 接触治疗中心的儿童接触治疗中心的儿童 肠杆菌肠杆菌 养老院的老年人养老院的老年人; ; 患有心脏病；患有心脏病； 多种并发疾病；多种并发疾病； 最近应用抗菌药；最近应用抗菌药； 绿脓杆菌绿脓杆菌 结构性肺疾病（支扩）结构性肺疾病（支扩） 激素治疗激素治疗( (强地松强地松 10mg/d)10mg/d) 广谱抗菌药治疗广谱抗菌药治疗77天天 营养不良营养不良 HAP HAP 病原学病原学 早期早期中期中期晚期晚期 1 3 5 10 15 20 链球菌链球菌 流感杆菌流感杆菌 金葡菌金葡菌 MRSA 肠杆菌肠杆菌 肺克，大肠肺克，大肠 绿脓杆菌绿脓杆菌

9、 不动杆菌不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数入院天数 HAP病原分布病原分布 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 21% 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 20% 其它革兰阴性杆菌其它革兰阴性杆菌 35% 念珠菌属念珠菌属 6% Adapted from Crit Care Med. 1999;27:889. 2002年年5地区肺链对青霉素的耐药性地区肺链对青霉素的耐药性 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 120120 北京协和北京协和 杭州杭州 沈阳沈阳 上海上海 武汉武汉 北京幼儿园北京幼儿园 Pen SPen S Pen IPen I Pen RPen R

10、 1) 王辉，俞云松，刘勇，等王辉，俞云松，刘勇，等.20022003年中国社区呼吸道感染常见病原菌的耐药性监测。年中国社区呼吸道感染常见病原菌的耐药性监测。 中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2004，27（3）：）：155-160 20022002年年5 5地区肺链对阿奇霉素的耐药性地区肺链对阿奇霉素的耐药性 1) 王辉，俞云松，刘勇，等.20022003年中国社区呼吸道感染常见病原菌的耐药性监测。 中华结核和呼吸杂志，2004，27（3）：155-160 S. aureus Penicillin 1950s Penicillin-resistant S. aureus Evolut

11、ion of Drug Resistance in S. aureus Methicillin 1970s Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) Vancomycin-resistant enterococci (VRE) Vancomycin 1990s 1997 Vancomycin intermediate- resistant S. aureus (VISA) 2002 Vancomycin- resistant S. aureus MRSAVRE Non-ICU Patients ICU Patients Antimicrobial Resis

12、tance among Pathogens Causing Hospital-Onset Infections Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System 3rd generation cephalosporin- resistant Klebsiella pneumoniae Fluoroquinolone-resistant Pseudomonas aeruginosa Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset Inf

13、ections Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Non-ICU Patients ICU Patients 老年肺炎的诊断老年肺炎的诊断 肺炎的临床处理方法肺炎的临床处理方法 分级治疗 是肺炎 评价危险因素 评价:症状,实变体征,X-线,痰的分析 呼吸系统症状：发热,咳嗽,咳痰,胸痛,心悸 老年肺炎的诊断困难老年肺炎的诊断困难 临床表现不典型 辅助检查受限 微生物学方面 漏诊、误诊、过诊漏诊、误诊、过诊 重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准 意识障碍 R30次/分 PaO260mmHg, PaO

14、2/FiO2300 或需机械通气治疗 BP90/60mmHg 胸片双侧或多肺叶受累，或入院48小时病变扩大50% 少尿，20ml/h 或80ml/4h ,或出现急性肾衰需透析治 疗 老年肺炎的治疗原则老年肺炎的治疗原则 治疗目的治疗目的 个案治疗成功 避免和减少不良反应 抑制耐药产生 卫生经济学 针对正确诊断诊断的疾病 选用正确的药物药物 确定正确的用药药剂量剂量和 疗程疗程 Right drug at the right dose for the right duration in the right disease 追追 求求 老年肺炎的治疗困难老年肺炎的治疗困难 缓慢吸收的肺炎 慢性细菌

15、性肺炎 机化性肺炎 X-线阴性 多发小脓肿 真菌性肺炎 CAP的治疗的治疗 第二代或第三代头孢菌素或联合大环内酯类 内酰胺类/酶抑制剂或联合大环内酯类 新喹诺酮类 联合抗厌氧菌药物 HAP的治疗的治疗 早发早发 第二代或第三代头孢菌 素 内酰胺类/酶抑制剂 喹诺酮类 晚发晚发 抗绿脓的内酰胺类 喹诺酮类 氨基糖苷类 必要时加用万古 治疗的地区差异治疗的地区差异 幅员辽阔，地区间差异巨大 经济发展不平衡 医院大小、层次分布差异 抗生素的种类来源差异 致病菌的流行病学特征在不同省市、医院及科室 均存在差异 没有没有万能的万能的方案和指南方案和指南 预防预防 流感疫苗 肺炎疫苗 改善脑血流，肺病医脑

16、 改善咳嗽和吞咽反射 防治胃食道反流 减少口咽部菌量 其它增强免疫治疗 护理 老年人抗菌药物的应用老年人抗菌药物的应用 人体人体 细菌细菌 抗菌药物抗菌药物 吸收 分布 代谢 排泄 不 良 反 应 耐药 抗 菌 作 用 吞 噬 免 疫 感 染 人体、抗菌药物和细菌的相互关系人体、抗菌药物和细菌的相互关系 天然PG、PV 青霉素类 耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 广谱青霉素： 氨基青霉素：氨苄、阿莫西林 广谱青霉素：哌拉、替卡、羧苄、磺 苄 一代：头孢唑啉、头孢拉定 -内酰胺类 头孢菌素 二代：头孢呋辛、头孢克洛 三代：头孢噻肟、曲松、哌酮、他啶 四代：头孢吡肟、头孢匹罗 头霉素类：头

17、孢西丁、先锋美他醇 非典型 碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南 -内酰胺类 单环类：氨曲南 酶抑制剂复合制剂：哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 AMO/CLA等 - -内酰胺类内酰胺类临床使用最广泛的抗菌药物临床使用最广泛的抗菌药物 头孢菌素分代比较头孢菌素分代比较 头孢菌素头孢菌素 第一代头孢特点：第一代头孢特点： 抗菌谱：主要对革兰阳性菌、和部分阴性菌，如大肠杆菌、克雷 白杆菌等，但对假单胞菌属、肠杆菌属和沙雷氏菌等无效。 对-内酰胺酶稳定性较差，小于第2、3代头孢。 对肾脏有一定毒性 第二代头孢特点：第二代头孢特点： 对G+菌作用第1代头孢，G-菌作用较强，但对绿脓杆菌无效。 肾毒性MI

18、C：抗生素的血药浓度超过致病菌的：抗生素的血药浓度超过致病菌的MIC 的时间的时间 Cmax/MIC：血药浓度峰值与：血药浓度峰值与MIC比值比值 AUC/MIC：血药浓度：血药浓度-时间曲线下面积与时间曲线下面积与MIC 比值比值 不良反应不良反应 肝脏损害肝脏损害： 肝细胞损害：大环内酯类、四环素类和氯霉素类； 胆汁淤滞，氯霉素类和林可霉素类。 肾脏损害：肾脏损害： 氨基糖苷类，与剂量和病程有关。 新霉素卡那霉素庆大霉素丁胺卡那霉素妥布霉素。 多粘菌素类、抗真菌类、两性霉素，万古霉素都有较强肾 毒性； 磺胺类：磺胺噻唑氨苯磺胺磺胺甲基异恶唑。 不良反应不良反应 神经系统损害神经系统损害 氨

19、基糖苷类： 1 耳毒性：前庭功能损害，主要表现为眩晕和平衡失调 耳蜗神经损害，造成耳聋， 2 神经肌肉传导阻滞作用等。 大剂量青霉素静脉滴注可致癫痫样发作的“青霉素脑病”。 四环素可致良性颅压增高症。 亚胺培南/西司他丁(泰能)和氟喹诺酮类药物，已有惊厥和诱 发癫痫的报道。 不良反应不良反应 消化道反应：消化道反应： 最为常见，几乎所有药物均可出现 多表现为恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹泻等 肠道菌群紊乱及二重感染 血液系统损害：血液系统损害： 氯霉素类最容易影响粒白细胞的生成，甚至再障 溶血性贫血：青霉素类、头孢菌素类、氯霉素及两性霉素等 抑制肠道细菌而致维生素K合成障碍而致出血。 不良反应不良

20、反应 过敏反应过敏反应 过敏性休克过敏性休克：多见于青霉素类及链霉素 溶血性贫血溶血性贫血：青霉素类及头孢菌素类均能引起，少见 血清病反应：血清病反应：多见于青霉素类；血管神经性水肿；药物热 接触性皮炎接触性皮炎：最常见的不良反应，青霉素类最高，尤其氨苄 几乎可累及所有器官和脏器，有报告认为其可导致SLE、结节 性动脉周围炎或皮肌炎、间质性肾炎、间质性肺炎等。 老年人药代特点 吸收减少：口服 分布不均 肌肉萎缩，全身含水量减少，脂肪组织中药物浓度升高，亦 蓄积产生持久作用； 血清白蛋白减少，血中游离药物浓度增高。 代谢减慢：肝脏的代谢、解毒、消除功能降低 排泄减慢：半衰期延长，根据肌酐清除率调

21、整剂量 相互作用： 老年人用药原则老年人用药原则 严格掌握用药适应征 合理掌握药物剂量：年龄、体重、肾功能、血药 浓度监测 尽量避免使用毒副作用强的药物，并加强监测 重视药物相互作用 二重感染 注意心功能，水和电解质平衡。 流行病学流行病学 肺炎的发病率：老年人群是青年人的2020倍 往往是另一种致死疾病的晚期合并症晚期合并症 60岁以上尸检中有肺炎者45%45%( (北京医院)。 “肺炎是老年人的自然终点肺炎是老年人的自然终点 ” 老年肺炎的老年肺炎的X-线表现线表现 CAPCAP特殊病原感染的危险因素特殊病原感染的危险因素 PRSPPRSP 6565岁岁 3 3个月内应用个月内应用内酰内酰 胺类抗生素胺类抗生素 酗酒酗酒 免疫抑制性疾病免疫抑制性疾病 多种并发疾病多种