糖尿病的诊断及治疗

1、 A American Diabetes Association. Diabetes Care 2007; 30 (suppl 1):s141. AACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) 2007 IDF Global Guideline for Management of Postmeal Glucose, 2007 IDF WPR2002, Chinese Diabetes Prevention 287:2563-2569 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 01234567 Years in

2、 EDIC No. Evaluated Conventional169 203 220 581 158 192 200 Intensive 191 222 197 596 170 218 180 DCCT End of randomized treatment EDIC Year 1 EDIC Year 7 6% 8% 10% 12% A1C Retinopathy progression (incidence) IntensiveConventional P0.001 P0.001P=0.61 Adapted from Koro CE, Bowlin SJ, Bourgeois N, Fed

3、der DO. Glycemic Control From 1988 to 2000 Among U.S. Adults Diagnosed With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2004; 27:17-20. 6 6.5 7 7.5 8 8.5 1988-19941999-2000 A1C 1Saydah SH et al. JAMA 2004; 291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 20

4、02. NHANES 19992000 (US)1 达到达到 HbA1C 6.5% 的患者的患者 比例比例 6.5%6.5% CODIC(China)2 28% 72% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 达到达到 HbA1C 7.0% 的患者的患者 比例比例 7.0%7.0% 37% 63% 0 10 20 30 40 50 60 70 胰岛素治疗的焦点胰岛素治疗的焦点 American Diabetes Association. Diabetes Care 2007; 30 (suppl 1):s141. AACE Diabetes Mellitus Guidelines,

5、 Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) 2007 IDF Global Guideline for Management of Postmeal Glucose, 2007 IDF WPR2002, Chinese Diabetes Prevention 28:S1S133. 2. ADA clinical practice recommendations 2005. Diabetes Care 2006; 29:S4S42. Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000 病人教育病人教育 饮食控制饮食控制 锻炼锻炼 二甲双胍二甲双

6、胍 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 磺脲类磺脲类 胰岛素胰岛素 80(4.4) 120(6.6) 160(8.8) 200(11.1) 空腹血糖空腹血糖 (mg/dl) 100 80 60 40 20 0 OGTT时平均时平均 胰岛素水平胰岛素水平 (mU/l) 糖尿病诊断糖尿病诊断 生活方式干预二甲双胍生活方式干预二甲双胍 HbA1c7% 是是 否否 加基础胰岛素最有效加基础胰岛素最有效 加磺脲类最经济加磺脲类最经济 加格列酮类无低血糖加格列酮类无低血糖 HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7% 强化胰岛素强化胰岛素加格列酮类加格列酮类 加基础胰岛素加基础胰岛素加磺脲类加磺脲类 HbA1c7 % H

7、bA1c7 % 加基础胰岛素或强化胰岛素加基础胰岛素或强化胰岛素 强化胰岛素二甲双胍强化胰岛素二甲双胍/格列酮类格列酮类 是是是是是是 否否否否 否否 是是 ADA-EASD关于关于T2D诊治流程共识声明诊治流程共识声明 Diabetes Care 2006,29(8):1963 预混胰岛素、预混胰岛预混胰岛素、预混胰岛 素类似物制剂及肠降糖素类似物制剂及肠降糖 素制剂为被包含在内素制剂为被包含在内 ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force. Endocrine Practice. 13(3) 260. 2007. 血糖控制目标血糖控制目标： A1C 6.5%

8、 餐前血糖餐前血糖 6.0 mmol/L PPG 7.8 mmol/L 评估是否达标评估是否达标 评价评价 FPG/ PPG 调整治疗方案调整治疗方案 ( 2 - 3 ( 2 - 3 月月 ) ) 监测监测/ /调整调整 至药物最大至药物最大 剂量以达标剂量以达标 如果未达到如果未达到HbA1c HbA1c 6.5% 6.5% 的目标的目标 加强生活方式干预加强生活方式干预 强化或联合治疗强化或联合治疗 GLP-1GLP-1 干预干预 开始药物治疗开始药物治疗 首选首选 二甲双胍二甲双胍 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 DPP-4 DPP-4 抑制剂抑制剂 次选次选 格列

9、奈类格列奈类 磺脲（低剂量）磺脲（低剂量） 餐时胰岛素餐时胰岛素 对于对于A1c 6-7%A1c 6-7%的初诊患者，的初诊患者， 首次提出餐时胰岛素为备选首次提出餐时胰岛素为备选 治疗方案之一。治疗方案之一。 Initial A1c : 6-7% 260 ENDOCRINE PRACTICE Vol 13 No. 3 May/June 2007 干预干预 调整治疗方案调整治疗方案 ( 2 - 3 ( 2 - 3 月月 ) ) 如果未达到如果未达到HbA1c HbA1c 6.5% 6.5% 的目标的目标 评估是否达标评估是否达标 以以 PPG/FPG 为目标为目标 监测监测/ /调整调整 至药

10、物最大至药物最大 剂量以达标剂量以达标 加强生活方式干预加强生活方式干预 强化或联合治疗强化或联合治疗 包括餐时胰岛素、包括餐时胰岛素、 肠促胰岛素类拟物肠促胰岛素类拟物 或胰淀素类似物或胰淀素类似物 联合治疗联合治疗 二甲双胍二甲双胍 TZD SU 格列奈类格列奈类 DPP-4 抑制剂抑制剂 基础胰岛素类似物基础胰岛素类似物 次选次选 餐时胰岛素餐时胰岛素 预混胰岛素预混胰岛素 NPH 其他联合治疗其他联合治疗 A1C 8-9% 以以 PPG/FPG 为目标为目标 监测监测/ /调整调整 至药物最大至药物最大 剂量以达标剂量以达标 加强生活方式干预加强生活方式干预 强化或联合治疗强化或联合治

11、疗 包括肠促胰岛素类似物包括肠促胰岛素类似物 联合联合SUSU、TZDTZD和和/ /或或 二甲双胍二甲双胍 联合治疗联合治疗 二甲双胍二甲双胍 格列奈类格列奈类 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 DPP-4 抑制剂抑制剂 磺脲磺脲 次选次选 餐时胰岛素餐时胰岛素 预混胰岛素预混胰岛素 基础胰岛素基础胰岛素 类似物类似物 A1C 7-8% Endocr Pract. 2007;13:260-268Endocr Pract. 2007;13:260-268Access Roadmap at:Access Roadmap at: 以以 PPG/FPG 为目标为目标 监测监测/ /调

12、整至调整至 药物最大剂药物最大剂 量以达标量以达标 强化生活方式干预强化生活方式干预 开始或强化胰岛素治开始或强化胰岛素治 疗或加用肠促胰岛素疗或加用肠促胰岛素 类似物类似物 联合治疗联合治疗 二甲双胍二甲双胍 TZDTZD SUSU 格列奈类格列奈类 基础胰岛素基础胰岛素 类似物类似物 次选次选 餐时胰岛素餐时胰岛素 预混胰岛素预混胰岛素 NPH 其他联合治疗其他联合治疗 A1c9-10% 对于对于 A1c 7-10%A1c 7-10%的初诊患的初诊患 者，胰岛素补充或替代治者，胰岛素补充或替代治 疗为备选治疗方案之一疗为备选治疗方案之一。 Initial A1c:Initial A1c:

13、10%10% 血糖控制目标：血糖控制目标： A1C 6.5%A1C 6.5% 餐前血糖餐前血糖 6.0 mmol/L 6.0 mmol/L PPG 7.8 mmol/LPPG 7.8 mmol/L 评估是否达标评估是否达标 胰岛素胰岛素 治疗治疗 调整治疗方案调整治疗方案 ( 2 - 3 ( 2 - 3 月月 ) ) 监测监测/ /调整调整 至药物最大至药物最大 剂量以达标剂量以达标 如果未达到如果未达到HbA1c HbA1c 6.5% 6.5% 的目标的目标 强化生活方式干预强化生活方式干预 干预干预 基础胰岛素类似物基础胰岛素类似物 或或 NPH + NPH + 餐时胰岛素餐时胰岛素 预混

14、胰岛素预混胰岛素 260 ENDOCRINE PRACTICE Vol 13 No. 3 May/June 2007 260 ENDOCRINE PRACTICE Vol 13 No. 3 May/June 2007 ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force. Endocrine Practice. 13(3) 260. 2007. 根据患者体重选择治疗方案根据患者体重选择治疗方案 时间表时间表 1920s 192019251930 在1920s前, 糖尿病没有治疗 的办法 1922 Lilly 的科学家与多伦多大学的合作 共同分离和提纯胰岛素，制造了世 界上

15、第一支胰岛素。 悲伤无助的母亲抱着哭闹 不止的15个月大的小JL 注射了2个月的胰岛素后，小JL看 上去健康多了，还有点坏脾气。 Ted Ryder在1922年开始使用胰岛素治疗， 那年他6岁，死于1992, 他是用于胰岛素治疗 后生存最久的人。 1470 每年每年每年每年 1 1 型糖尿病型糖尿病 动物胰岛素来源动物胰岛素来源 诺和灵人胰岛素的生产过程 酵母细胞酵母细胞 质粒质粒 质粒切断质粒切断 重组质粒重组质粒 质粒插入质粒插入 宿主酵母细胞宿主酵母细胞 质粒复制和分裂质粒复制和分裂 （克隆）蛋白生成（克隆）蛋白生成 （表达）（表达） 大量发酵大量发酵 蛋白回收蛋白回收 和提纯和提纯 分

16、离柱分离柱 溶解溶解 杂质杂质 人胰岛素人胰岛素 层析法提纯层析法提纯 有质量保证有质量保证 的诺和灵的诺和灵 人胰岛素人胰岛素2 2条条B B链链 20-2920-29位氨基位氨基 酸间相互作用形成双体，酸间相互作用形成双体，在中在中 性溶液中及锌离子存在条件下性溶液中及锌离子存在条件下 3 3个二聚体形成六聚体个二聚体形成六聚体 1 5 10 20 25 30 1 5 10 15 21 SS S S S S Pro Lys Insulin aspart (Novolog) Aspartate at position B28 instead of proline Insulin lispro

17、 (Humalog) Positions of proline and lysine reversed at B28 and B29 15 Cys Cys Cys Cys Cys Cys Insulin glulisine (Apidra) Replacements of Asparagine with Lysine at B 3 and of Lysine with Glutamic acid at B29 3 Niskanen L, et al. Clin Ther 2004;26(4): 531-540 Pts were on non-analog insulins at baselin

18、e, but not oral hypoglycemic agents. Overall a mean reduction in A1C of 0.5% from baseline to the end of the 2nd treatment period was found. 不同胰岛素类似物生物学效应相等不同胰岛素类似物生物学效应相等 Kurtzhals P et al. Diabetes 2000;49:999 Insulin analogue 胰岛素类似物更好地模拟生理性胰岛素分泌模式胰岛素类似物更好地模拟生理性胰岛素分泌模式 时间（小时）时间（小时） 相相 对对 胰岛素胰岛素 作作

19、 用用 正规胰岛素，正规胰岛素，6-10 h NPH（中效低精蛋白锌胰岛素（中效低精蛋白锌胰岛素 ）, 10-20 h 门冬、赖脯、赖谷胰岛素（短效速效），门冬、赖脯、赖谷胰岛素（短效速效）， 4-6 h 246810121416182022240 长效胰岛素，16-20 h Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148. ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force. Endocrine Practice. 13(3) 260. 2007. AACE Clinical Practice Guideline Endocri

20、ne Practice 13(Suppl 1), May/June 2007 胰岛素治疗方案的选择胰岛素治疗方案的选择 每日一次每日一次： 联合联合( (辅助辅助) )治疗治疗 极度肥胖患者、口服药失效者极度肥胖患者、口服药失效者, ,胰岛素用量胰岛素用量20U/20U/日日 每日两次每日两次： 常规治疗常规治疗 日用量较大，并发症多，不适宜口服药的门诊病人日用量较大，并发症多，不适宜口服药的门诊病人 每日三次、四、五次每日三次、四、五次：强化治疗：强化治疗 1 1型糖尿病、常规治疗不能控制的型糖尿病、常规治疗不能控制的2 2型糖尿病型糖尿病 住院或手术病人住院或手术病人 静脉滴注静脉滴注：

21、糖尿病急症（酮症酸中毒、手术病人、禁食病人糖尿病急症（酮症酸中毒、手术病人、禁食病人) ) 胰岛素泵胰岛素泵：血糖不稳定，反复发作低血糖：血糖不稳定，反复发作低血糖 确诊糖尿病确诊糖尿病 生活方式干预生活方式干预 + 二甲双胍二甲双胍 HbA1C7% 加用基础胰岛素加用基础胰岛素最有效最有效加用格列酮类加用格列酮类无低血糖无低血糖加用磺脲类加用磺脲类最便宜最便宜 A1C7% 强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗加用基础胰岛素加用基础胰岛素加用磺脲类加用磺脲类 强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗 + 二甲双胍二甲双胍 +/- - 格列酮类格列酮类 加用格列酮类加用格列酮类 是是否否 A1C7%A1C7% 否否

22、否否否否是是是是是是 A1C7% 否否是是 A1C7% 否否是是 加用基础或强化胰岛素治疗加用基础或强化胰岛素治疗 20062006年年ADA/EASDADA/EASD关于关于2 2型糖尿病治疗流程的共识型糖尿病治疗流程的共识 Nathan DM, et al. Diabetes Care 2006; 29:19631972 Nathan DM, et al. Diabetologia 2006; 49:17111721 有利作用有利作用 降低空腹及餐后高血糖降低空腹及餐后高血糖 减少肝葡萄糖输出量，减轻肝糖原异生及肝糖原分解减少肝葡萄糖输出量，减轻肝糖原异生及肝糖原分解 改善进餐后或葡萄糖刺

23、激后胰岛素的分泌反应改善进餐后或葡萄糖刺激后胰岛素的分泌反应 改善外周组织胰岛素的敏感性改善外周组织胰岛素的敏感性 改善葡萄糖的氧化及贮存改善葡萄糖的氧化及贮存 改善脂代谢异常改善脂代谢异常 减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖化减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖化 不利作用不利作用 增加体重（主要脂肪），增进食欲、饥饿增加体重（主要脂肪），增进食欲、饥饿 水钠潴留水钠潴留 低血糖低血糖 2 2型糖尿病用胰岛素治疗型糖尿病用胰岛素治疗有利有利及及不利不利作用作用 胰岛素治疗的焦点胰岛素治疗的焦点 Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000 病人教育病人教育 饮食控制饮食控

24、制 锻炼锻炼 二甲双胍二甲双胍 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 磺脲类磺脲类 胰岛素胰岛素 80(4.4) 120(6.6) 160(8.8) 200(11.1) 空腹血糖空腹血糖 (mg/dl) 100 80 60 40 20 0 OGTT时平均时平均 胰岛素水平胰岛素水平 (mU/l) 血糖控制目标血糖控制目标： A1C 6.5% 餐前血糖餐前血糖 6.0 mmol/L PPG 7.8 mmol/L 评估是否达标评估是否达标 评价评价 FPG/ PPG 调整治疗方案调整治疗方案 ( 2 - 3 ( 2 - 3 月月 ) ) 监测监测/ /调整调整 至药物最大至药物最大 剂量以达标剂量以达标 如果未达到如果未达到HbA1c HbA1c 6.5% 6.5% 的目标的目标