用血安全与风险如何合理用血

1、|维持组织器官的氧供维持组织器官的氧供 |维持有效的容量负荷维持有效的容量负荷 |维护机体的止血、凝血功能维护机体的止血、凝血功能 红细胞（每200ml全血分离的红细胞为1U） 血浆（每100ml血浆为1U） 血小板（每袋治疗剂量为10U，约200ml） 冷沉淀（每次治疗剂量为8-12U） 携氧携氧 止血止血 免疫免疫 传导神经递质传导神经递质 止血止血 红细胞可加速早红细胞可加速早 期血栓的形成期血栓的形成 影响血液黏滞性的最主影响血液黏滞性的最主 要因素是红细胞比容。要因素是红细胞比容。 血管中心的红细胞轴流血管中心的红细胞轴流 可将血小板推向血管边可将血小板推向血管边 缘区域，使血小板靠

2、近缘区域，使血小板靠近 出血部位，血小板处于出血部位，血小板处于 切应力较大的区域容易切应力较大的区域容易 被激活。被激活。 红细胞主要通过红细胞主要通过 粘附致病原并将其粘附致病原并将其 运送到肝脾网状内运送到肝脾网状内 皮系统，余下的少皮系统，余下的少 数致病原可被红细数致病原可被红细 胞、胞、T T、B B淋巴细淋巴细 胞及吞噬细胞共同胞及吞噬细胞共同 免疫粘附免疫粘附 和杀伤。和杀伤。 红细胞还可能在T、B淋巴细胞 特异性免疫反应的调控方面具 有重要影响 红细胞数量巨大，在血液免疫 反应中的地位是显而易见的 1. 1.红细胞不能穿透到血管外，因而仅对红细胞不能穿透到血管外，因而仅对 进

3、入到血管内的物质发生作用。进入到血管内的物质发生作用。 2.2.病原体进入血液后与红细胞黏附有两病原体进入血液后与红细胞黏附有两 种结果，一是提交给抗原递呈细胞自种结果，一是提交给抗原递呈细胞自 身免于破坏；二是病原体进入到红细身免于破坏；二是病原体进入到红细 胞内，红细胞自身被破坏。胞内，红细胞自身被破坏。 3 3、红细胞携带药物或毒物的功能。、红细胞携带药物或毒物的功能。 疟原虫破坏两个红细胞 AABB推荐限制性输血策略： 非手术患者Hb70g/L 手术患者Hb80g/L 年轻而原来健康的患者Hb 60g/L 重度创伤患者液体复苏后Hb 70g/L 出血性休克患者Hb 70g/L 机械通气

4、患者Hb 70g/L 有稳定心脏病的重症患者Hb 70g/L 非手术肿瘤患者Hb 80g/L 急性冠脉综合征患者Hb 80g/L 病情稳定的患儿Hb 70g/L 宫缩乏力产后出血Hb100g/L 严重烧伤患者维持Hb100g/L 重度海洋性贫血维持Hb120g/L以上 原来健康的年轻患者，即使失血量达血容 量的40%，用晶体液复苏也能成功 n 患者的主观感受：胸痛、疲劳、气短 n 体位性低血压 n 心动过速且输液无效 n 充血性心力衰竭症状 个体化 达到安全剂量即可 尽量避免给孕妇输血 血容量减少15%，无需输血 血容量减少15%30%，输晶体液或胶体 液 血容量减少30%40%，输晶体液或胶

5、体 液快速扩容，可能需要输红细胞 血容量减少40%以上，需要包括红细胞在 内的快速扩容 采用与急性失血相同的输血阈值 过度输血增加重症贫血病人的死亡率 采用限制性输血策略反而使死亡率更低 急性低血容量患者的补液，晶体液优于胶 体液 胶体液具有超敏反应、凝血障碍等危险 I血型是第27个血型系统 胎儿i抗原多，出生2年后变成I 大部分成年人有抗-I，是冷抗体，不致病 严重感染时抗-I的反应温度上升，自免溶 贫患者病情加重 红细胞输注指征红细胞输注指征 出生出生24h24h内内120120 1 1周内累计失血周内累计失血10%10% ICUICU的新生儿的新生儿120120 急性失血急性失血10%1

6、0% 慢性氧依赖慢性氧依赖110110 晚期贫血，病情晚期贫血，病情 稳定稳定7070 需要输血的临床表现需要输血的临床表现 呼吸不规则呼吸不规则 心动过速心动过速 体重增加缓慢体重增加缓慢 嗜睡嗜睡 吸吮无力吸吮无力 血浆乳酸水平升高血浆乳酸水平升高 重复输血的新生儿重复输血的新生儿 输注同一供血者输注同一供血者 的血液是良好的的血液是良好的 输血规范输血规范 大多数新生儿输血大多数新生儿输血 为少量输血，以补为少量输血，以补 充医源性失血充医源性失血 10-20ml/kg10-20ml/kg 不推荐使用不推荐使用EPOEPO TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT

7、 较高水平的Hb和Hct（0.40）可改善呼吸 将Hct维持在0.40以上，能够改善氧供，特 别是支气管肺发育不良婴儿的氧耗量减少 建立在临床经建立在临床经 验的基础上验的基础上 早产儿或足月儿，病情稳定，无出血，早产儿或足月儿，病情稳定，无出血， 2020109109 早产儿或足月儿，有出血，早产儿或足月儿，有出血，505010109 9 血小板含有足够的红细胞基质，可刺激血小板含有足够的红细胞基质，可刺激 产生产生RhRh免疫免疫 早产儿或足月儿，无出血，早产儿或足月儿，无出血，3030109109 PTPT、APTTAPTT1.51.5 出血危险出血危险 有创治疗有创治疗 曾发生曾发生P

8、VHPVH的患的患 儿儿 应输应输FFPFFP， 输注剂量输注剂量 15ml/kg15ml/kg 注意：注意：FFPFFP的的RhDRhD 状态并不重要，状态并不重要， 但必须不含有其但必须不含有其 他有临床意义的他有临床意义的 意外红细胞抗体意外红细胞抗体 正常新正常新 生儿的生儿的 凝血时凝血时 间比成间比成 人长，人长， 早产儿早产儿 肝脏蛋肝脏蛋 白质合白质合 成功能成功能 低低 1 1、FFPFFP决不可用于单纯决不可用于单纯 补充补充 血容量。对于新生儿低血容量。对于新生儿低 血压，血压， FFPFFP的疗效不优于晶体、的疗效不优于晶体、 胶体液。胶体液。 2 2、对早产儿试图通过

9、、对早产儿试图通过 常规使用常规使用FFPFFP来预防脑来预防脑 室周围出血室周围出血 （PVH)PVH)被证明无益，应被证明无益，应 避免使用。避免使用。 3 3、FFPFFP用于提高败血症用于提高败血症 患儿的免疫功能还未被患儿的免疫功能还未被 证实，败血症证实，败血症 患儿使用患儿使用FFPFFP可能增加可能增加 死亡率，死亡率， 原因不明，但可以使用原因不明，但可以使用 CryoCryo 出生时混杂了母亲和婴儿的血液标本 多胎新生儿 血小板的及时供应为现代输血做出了很大 贡献 血小板使用量持续增加 发展目标：提高疗效、减少副作用 骨髓衰竭：血小板10109/L时，发生 出血的可能性很小

10、 急性白血病：血小板降低至10109/L时 输注。如果发热38，没有出血，血 小板输注阈值可降低至5109/L M3型白血病：如果存在凝血障碍、出血， 血小板应20109/L 表面看来，手术中血小板和凝血因子丢失、 内源性和外源性凝血途径激活消耗，需要 同时补充凝血因子和血小板 大量研究表明，只有失血量达到整个血容 量时，凝血机制方被破坏 稀释性血小板减少（ 50109/L）是止 血异常的最重要的原因 整个创面弥漫性渗血 渗出的血液无凝块或凝块很少 渗出的血液淡红色，有形成分较少 输注冷沉淀或血浆有效 微血管出血：外科切口和静脉插管部位持 续出血 流出的血液无凝块或凝块很少 流出的血液接近全血

11、成分 输注血小板有效 手术的预防性输注：腰穿、硬膜外麻醉、 胃镜和胃组织活检、留置管插入、支气管 活检、肝活检、剖腹手术，血小板计数应 50109/L 重要部位如脑或眼部手术，血小板计数应 100109/L 输注血小板不一定能升高血小板计数 极少需要输注血小板 初次月经可能发生严重出血 可以加重已有凝血功能受损患者的出血 为了预防同种免疫，过去常推荐HLA配合 的血小板，现在发现去除白细胞的血液成 分很少引起HLA同种免疫 重组a可以预防和治疗此类患者的出血 当发生与严重血小板减少相关的胃肠道、 泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位出 血并危及生命时，应输注血小板 需要大剂量血小板浓缩液才能取得

12、止血效 果 同时配合其他治疗措施，如静脉注射甲强 和丙球，可增强止血效果和提升血小板计 数 TTP。除非出血危及生命，否则禁止输注 血小板。血小板输注与TTP恶化有关 肝素引起的血小板减少症：是一种药物诱 发的免疫性血小板减少症，常伴有严重的 血栓形成，输注血小板会导致急性动脉血 栓形成 首选ABO同型输注 紧急情况下可以ABO不同型输注，虽然 升高血小板计数不理想，但止血效果没有 差异 不含高效价抗A和抗B时，O型血小板可 用于A型、B型、AB型患者，也适用于 ABO相容的原则 有溶血危险，特别是小儿科病例 RhD阳性血小板输给RhD阴性的具有生育 能力的妇女，推荐使用抗D抗体，一个剂 量为

13、250IU，皮下注射，足以在6周内封 闭5个成人治疗量的RhD阳性血小板 对于男性或没有生育能力的妇女，不必使 用抗D抗体 注意细菌污染的异常颜色或混浊 成人30分钟内输完，儿童2030ml/kg.h 血小板输入体内，约33%将汇集在脾脏 应使用新的输血器，最好是血小板专用输 血器，这种输血器死腔较小，可减少血小 板浪费 输注血小板过敏反应多见 PT、APTT1.5倍 INR 1.5 20U红细胞，尽早用FFP 需要补充抗凝血酶 创面弥漫性渗血 凝血因子 血浆水平（mg/ml） 半衰期 （h) 最低凝血水平(%) 24109 90120 50100 120 65100 40 10 1525 5

14、10 1 5 510 0.05 10 30 4 2025 30 2 4065 610 6 4565 2030 40 5060 0 20 150200 1 含有、 、vWF 含有Slit蛋白、纤维结合蛋白 是浓缩的凝血因子 主要用于大出血、DIC出血期及低凝期 还用于抗感染治疗 治疗剂量812U/次，必要时连续应用 失血1000ml，无需输血 失血2000ml，输注红细胞5U 失血3000ml，输注红细胞10U+血浆10U, 如出血不止，可能需要输血小板10U 失血4000ml，输注红细胞、血浆、血小 板、冷沉淀各15U（1:1:1:1），如出血量 持续增加，需增加血小板及冷沉淀比例 Hb维持在

15、100g/L以上 PLT 100109/L 体温正常。输血速度50ml/kg/h时，应 使用加温设备 凝血四项正常 Ca 1.13mmol/L 20142014年世界献血年世界献血 者日关注点是：者日关注点是： “安全血液挽救安全血液挽救 母亲生命母亲生命” ” World Blood Donor Day （14 June） 全世界每天约800名妇女死于妊娠或分娩 相关并发症 分娩过程中和分娩后的严重出血是死亡的 主要原因 所有病例均发生在发展中国家 被丈夫和胎儿的红细胞致敏，如果献血者 红细胞含有与丈夫和或胎儿相同的抗原， 则会发生溶血性输血反应 输血相关急性肺损伤（TRALI） 可能发生输

16、血后HDFN、流产、死胎 感染细菌、病毒 应查明贫血原因 只要能采用替代手段，就不要输血 不主张使用EPO 重度贫血时需输注红细胞，输血前务必进 行抗体筛查试验 重度贫血孕妇需进行评估，能否继续妊娠 大量急骤出血 隐性出血、显性出血 产妇对出血的耐受性较强 子宫内容物富含促凝物质，极易诱发DIC， 子宫排空后可迅速缓解 大失血容易导致肾衰 目测法很不准确，经常低估 如果收缩压下降，失血量1000ml Hb测定 综合判断 凝血功能及D-二聚体的动态测定 AABB推荐限制性输血策略： 非手术患者Hb70g/L 手术患者Hb80g/L 宫缩乏力产后出血Hb100g/L 大出血产妇Hb100g/L 一

17、手肝素，一手凝血因子制品和血小板 凝血因子制品：新鲜血浆、冷沉淀 冷沉淀的首剂量：12U 注意补充AT- 出现凝集倾向时，肝素应见好就收 如果凝血功能得到改善，仍不能控制出血 应在强有力的输血支持下果断切除子宫 病原体感染 细菌污染败血症 发热反应、过敏反应、溶血反应、TA- GVHD、PTP、TRALI、含铁血黄素沉着 症、肺微血管栓塞、循环超负荷、枸橼酸 盐中毒、低体温 输血无效 临床护士临床护士 输血输血 临床医师临床医师 输血后评估输血后评估 输血科输血科 备血备血 临床医师临床医师 输血前评估输血前评估 提出申请提出申请 患者患者 输血科输血科 发血发血 同一患者同一天用血申请 量

18、医务部批准医务部批准 科室主任签字科室主任签字科室主任签字科室主任签字 上级医师核准上级医师核准上级医师核准上级医师核准上级医师核准上级医师核准 中级及以上申请中级及以上申请中级及以上申请中级及以上申请 中级及以上申中级及以上申 请请 800ml 800ml1600ml 1600ml 严格掌握输血适应症 医务人员到输血科取血 取血、发血双方四查 (查血袋有无凝块、 溶血、细菌污染迹象、渗漏)七对( 对受血 者姓名、ID号、血型、血袋编号、血量、 采血日期、保质日期) 为避免血液浪费，原则上1次只能取1袋 红细胞，血液发出，不能退回 输血记录至少包括：输血原因、血液成分、 血型和剂量、输血过程观

19、察情况、有无输 血不良反应等 不同的输血方式 记录输血起始及终止时间：红细胞出库后 4h内输完，血小板、血浆及冷沉淀出库 后30min内输完 输血后疗效评估 手术输血患者的手术记录、麻醉记录、护 理记录、术后记录中出血量与输血量要完 整一致；输血量与发血量一致 输血治疗知情同意书、输血记录单随病历 保存 不备血做手术 备少量血做大手术 大量输血不履行报批手续 择期手术走紧急用血绿色通道 输少量血、安慰血、搭配血、人情血、营 养血 无效输血不查原因，只是一味加大输血量 输血适应症不能把握 严重的输血反应 大出血病例的输血方案制定及抢救 溶血性贫血的输血换血治疗 输血无效 特殊病例的输血：如产生了

20、意外血型抗体、稀 有血型、ITP、TTP 免疫性疾病的换血治疗：TPE、LPE、WBE 输血前评估：5个要求点 输血申请分级管理：A 输血前检测：B 签署输血治疗同意书: A 完整填写输血申请单: C 输血适应症明确: A 输血过程管理：6个要求点 输血前查对：A 输血过程观察及监测：B 输血治疗病程记录：A 输血反应上报：A 采取自身输血措施：B 采取血液保护措施：C 输血后评价：3个要求点 输血疗效评价 ：A 实验室检查指标：B 发生输血无效后的措施：C 用血病历存在下列缺陷即为不合格： 1个A 2个B 3个C 1个B+2个C 0 10000 20000 30000 40000 急诊科 儿科 消化内科 血液科 烧伤科 脊柱外科 骨科 泌尿外科 普外科 神经外科 胸外科 产科 妇科 中心ICU 主要用血科室用血情况 血小板U 冷沉淀U 血浆U 红细胞U 各科室用血占比 急诊科 9% 儿科 1% 消化内科 3% 烧伤科 2% 脊柱外科 2% 骨科 2% 泌尿外科 1% 普外科 4% 神经外科 7% 胸外科 5% 产科 2% 妇科 1% 中心ICU 6% 其他手术科室用血 4% 血液科 23% 其他内科室用血 28% 主要用血科室红细胞用量U 急诊科 7%