黄疸病脉证并治第十五

1、黄疸病脉证并治第十五 目的要求 了解本篇对黄疸的分类和范围。 熟悉黄疸病的病因病机。 掌握谷疸、酒疸、女劳疸的证候特 点和脉因证治。 背诵原文第2、13、15、19条。 黄疸病脉证并治第十五 1. 1. 概念：有广义和狭义之分概念：有广义和狭义之分 概概 述述 狭义黄疸：以身黄、目黄、小便黄为狭义黄疸：以身黄、目黄、小便黄为 主证，以目睛黄染为特点。主证，以目睛黄染为特点。 广义黄疸：广义黄疸： “疸疸”，说文说文：“黄黄 病也病也”。张景岳。张景岳: :“黄疸，黄病也黄疸，黄病也”。黄疸。黄疸 是指以发黄为特点的病证。是指以发黄为特点的病证。 黄疸病脉证并治第十五 病因病机 分类 黄疸治法

2、辨证施治 预后、疗效判断及饮食 黄疸病脉证并治第十五 湿热 寒湿 火劫发黄 房劳伤肾 小便不利 黄疸病脉证并治第十五 寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹 非中风。四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。 （原文第1条） 趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧 则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳 脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气 不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通， 阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷 疸。（原文第2条第一段） 讨论： 1.首条利用脉象说明黄疸的病机： 2.第2条进一步论谷疸病机 黄疸病脉证并治第十五 脉象浮脉主风，风属阳，易化热，故“风” 可作“热”解；缓脉主湿，说文云“痹，湿

3、病也”，故痹可作湿解。 四肢苦烦脾主四肢、肌肉，湿热郁闭于脾， 不能濡养，故现四肢不适、酸痛之类的感觉。 脾色外露，则必呈黄色。湿热郁久及血，行于 体表，则可形成黄疸。 本条重点在“脾色必黄，瘀热以行” 治黄必活血，血行黄易却；治黄要解毒，毒解黄 易除；治黄要化痰，痰化黄易散。 黄疸病脉证并治第十五 脾指病位，瘀言病机 意即湿热郁闭在脾，只有进一步影响及血 并行于周身，方能形成黄疸，否则，不过 中焦湿热而已，故唐容川云：一个瘀 字，便见黄皆发于血分，又说：凡气 分之热，不得称瘀。 注意：不仅湿热发黄必涉及血分，寒湿发 黄亦能影响血分。盖寒为阴邪，其性收涩， 血遇寒则凝，遇温易行；湿性重浊，易伤

4、 阳遏气，寒湿入络，伤及血分，则血脉瘀 滞。 黄疸病脉证并治第十五 谷疸谷疸食谷不节食谷不节 酒疸酒疸饮酒过度饮酒过度 女劳疸女劳疸房劳肾虚房劳肾虚 2 2分类：分类： 对黄疸分类始于对黄疸分类始于金匮要略金匮要略 黑疸上述三种病久不愈，瘀血内停或黑疸上述三种病久不愈，瘀血内停或 由误治引起的一种表现，非为一种独立病证。由误治引起的一种表现，非为一种独立病证。 按病因分为三类按病因分为三类 黄疸病脉证并治第十五 诸病黄家，但利其小便（原文第16条） 利小便为黄疸病基本治法“邪有出 路” 由此亦可反证前面所说“小便不利是 黄疸发作的关键”乃正确论断。 黄疸治法八法兼备 黄疸病脉证并治第十五 汗：

5、脉浮兼表的，当以汗法，如桂枝加黄芪汤； 吐：病势趋于上，脉浮欲吐者，当以吐法，如瓜 蒂散； 下：热结里实，当以下法，如大黄硝石汤； 和：黄疸兼少阳证，当以和法，如小柴胡汤； 温：脾胃虚寒发黄，当以温法，如茵陈术附、茵 陈理中汤、小半夏汤； 清：酒疸，湿热上蒸于心，当以清法，如栀子大 黄汤； 消：女劳疸，湿热挟瘀，当以消法，如硝石矾石 散； 补：虚黄，当以补法，如小建中汤及其类似方。 黄疸病脉证并治第十五 茵陈蒿汤证 大黄硝石汤证 栀子大黄汤证 茵陈五苓散证 茵陈理中、茵陈四逆、茵陈术附汤证 硝石矾石散证 桂枝加黄芪汤证 小建中汤证 猪膏发煎证 小柴胡汤证 小半夏汤证 黄疸病脉证并治第十五 谷疸

6、之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不 安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。（原 文第13条） 提示：湿热俱盛黄疸证治 讨论： 1.条文解释： 2.病机病位： 病机湿热蕴结阳明，湿热俱盛 病位在阳明（胃） 3.临床表现： 4.注意： 5、临床应用 黄疸病脉证并治第十五 寒热不食这种寒热不属表证，而是湿 热交蒸，营卫之源壅塞不利所致。湿热内 蕴，影响脾胃健运功能，所以食欲减退。 食即头眩，心胸不安湿热内困，强与 进食，脾胃不能消化，反助湿热，湿热不 能下行，反而上冲，所以食即头眩，心胸 不安，与第2条“风寒相搏，食谷即眩”同 义。 久久发黄湿热郁阻气机而小便不利； 小便不利则湿热无由排泄，持续日久，故

7、 必然发生黄疸。说明往往有一个湿热郁蒸 过程。 黄疸病脉证并治第十五 临床表现： 黄疸病脉证并治第十五 服药后小便的变化药后，小便当利， 尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减邪 有出路，本方以茵陈为主药（用量达六两）本方以茵陈为主药（用量达六两） 大黄的使用大便干或软均可用 不可见黄疸即用大黄，里、实、热证可用， 表、虚、寒证要注意，使用本方有时可去使用本方有时可去 大黄加龙胆草，效果亦佳。大黄加龙胆草，效果亦佳。 本方适应症虽用得很广，但仍需辨 证，不可无限扩大其使用范围。本方属里 证，表证不可用（可用麻黄连翘赤小豆 汤）黄疸病人常有身痒。 黄疸病脉证并治第十五 v茵陈蒿汤是治疗湿热两盛的著名代表

8、方剂治疗湿热两盛的著名代表方剂， 是临床常用的有效方剂之一。凡肝炎、胆囊 炎、胆石症、钩端螺旋体病 等引起的黄疸， 属于湿热性的均可代裁运用。 v临床上常以茵陈、枙子（大黄酌情使用）加 味治湿热黄疸： v恶寒，发热，头痛 加 柴胡，黄芩，白芍； v大便秘结 加 枳实、虎杖、重用大黄；大便 溏 加 佩兰； v小便短赤 加 四苓散、车前草、金钱草； v腹痛腹胀 加 郁金、枳壳、川栜子； v热毒重 加 龙胆草、板兰根； v黄疸甚 加 鸡骨草、田基黄。（猪胆汁炒龙 胆草退黄效果明显。 黄疸病脉证并治第十五 黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表 和里实，当下之，宜大黄硝石汤。（原文第 19条） 提示：

9、湿热蕴结阳明，热盛里实的黄疸证治 讨论： 1.表和里实表和无病，里热成实 2.条文解释：略 3.临床表现：应结合第8条，常见身黄如橘常见身黄如橘 子色，自汗出，溲赤，腹部满胀疼痛拒按，子色，自汗出，溲赤，腹部满胀疼痛拒按， 大便干结，苔黄，脉沉实，或见发热烦喘，大便干结，苔黄，脉沉实，或见发热烦喘， 胸满口燥，肚热等症。胸满口燥，肚热等症。 4.关于硝石：本方中当用芒硝 黄疸病脉证并治第十五 酒黄疸，心中懊憹或热痛，栀子大黄汤主之。 （原文第15条） 提示：湿热蕴结阳明上蒸于心的证治 讨论： 1.症状解释：略 2.临床表现：联系第2条下半段，及第4、5、 6条为：一身尽黄如橘子色，身热口渴，心

10、一身尽黄如橘子色，身热口渴，心 中热痛或足下热，懊中热痛或足下热，懊憹憹不宁，不思饮食，不宁，不思饮食， 小便短赤，或大便秘结。苔黄或黄腻，舌小便短赤，或大便秘结。苔黄或黄腻，舌 质红，脉沉或兼数。质红，脉沉或兼数。 黄疸病脉证并治第十五 黄疸病，茵陈五苓散主之。（原文第18条） 讨论： 1.病机病位症状解释：湿热内蕴，湿重于热， 太阴太阳同病 2.临床表现：黄疸初起，全身面目皆黄，黄黄疸初起，全身面目皆黄，黄 色鲜明，小便不利，食纳减退，舌苔白腻，色鲜明，小便不利，食纳减退，舌苔白腻， 脉浮缓。或见形寒发热，头痛，恶心呕吐，脉浮缓。或见形寒发热，头痛，恶心呕吐， 大便溏等症。大便溏等症。 3

11、.本证仍属阳黄，不可误作阴黄。 4.湿热黄疸四方的比较 黄疸病脉证并治第十五 湿热四方比较表 茵陈五苓茵陈五苓 散散 茵陈蒿汤茵陈蒿汤栀子大黄栀子大黄 汤汤 大黄硝石大黄硝石 汤汤 证型证型湿重于热湿重于热湿热并重湿热并重热重于湿热重于湿热盛里实热盛里实 主证主证 黄色鲜明，黄色鲜明， 小便不利，小便不利， 纳呆，苔纳呆，苔 白腻，脉白腻，脉 浮缓浮缓 黄色鲜明，黄色鲜明， 寒热不食，寒热不食， 食即头眩，食即头眩， 心胸不安，心胸不安， 小便不利小便不利 黄色鲜明，黄色鲜明， 心中懊侬心中懊侬 热痛，足热痛，足 下热，小下热，小 便黄赤，便黄赤， 大便干大便干 黄色鲜明，黄色鲜明， 腹满便结

12、，腹满便结， 小便短赤小便短赤 治法治法利湿退黄利湿退黄清利湿热清利湿热泄热除烦泄热除烦通腑泻热通腑泻热 黄疸病脉证并治第十五 黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得 之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑， 足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便 必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满 者难治。硝石矾石散主之。（原文第14条） 提示：湿热伤阴兼瘀，病在肝肾的女劳疸 证治 讨论： 1女劳疸发黄特点：医门法律：女劳 疸额上黑，谓身黄加以额黑也。必先 有胃热脾寒之浊气下流入胃，盖以女劳无 度而成之，其由已非一日。” 黄疸病脉证并治第十五 2.发病机理：这一条指出女劳疸就是黑疸， 但不能划等号。 4.“硝石矾

13、石散主之”一句是倒装文法， 不适于脾肾两败腹满之证。 5.预后：腹如水状不治，腹满者难治。 3.本条病机：阴虚湿热挟瘀 黄疸病脉证并治第十五 黄家日晡所发热而反恶寒湿热伤阴 （讲义的说法有误） 膀胱急，少腹满，腹胀如水状，大便必黑， 时溏瘀血 微汗出，手足中热，薄暮即发相当于 虚劳的骨蒸盗汗，阴虚内热 膀胱急，小便自利挟瘀之象，小便自 利关乎预后（小便相对自利）（原文第2条） 额上黑肾虚其色外露。灵枢： “肾病者颧与颜黑。” 黄疸病脉证并治第十五 6.用药：硝石即火硝，能入血分消瘀活血； 矾石可用皂矾，入气分化湿利水。因为二 石有伤胃耗血的副作用，故用大麦粥汁调 服，以保养胃气。 7.临床运用

14、： 本方常用于急性黄疸型肝炎、慢性肝炎、 肝硬化腹水、血吸虫病、胆石症、囊虫病、 钩虫病、蛔虫病等病症而见本方证者。 黄胖病腹满有块，胸膈跳动，短气不能起 步者，宜此方加铁粉，为丸亦良。本方加 榧子、槟榔、使君子、茵陈、党参、当归 等，可治疗钩虫病。 黄疸病脉证并治第十五 据医学衷中参西录记载，方中大麦如 缺可代以小麦。 具体使用方法如下：火硝一两研细，皂矾 一两研细，大麦面（或小麦）二两焙熟， 水和为丸，如桐子大，每服二钱，日两次。 此即硝石矾石散变散为丸也，此法可供临 床参考。 另有用山药代大麦的报道（襄汾县医院等， 加减“硝石矾石散（丸）”治疗急性传染 性肝炎，山西医药杂志，1978（4

15、）： 47） 黄疸病脉证并治第十五 8.注意事项： 程门雪谓：“硝石矾石散为女劳疸之去瘀 专方二味均能坠胎以此二味去胞 室之瘀浊，最为适当”。由此可见，本方 孕妇当慎用。 因本方对胃有刺激，故不宜空腹服用。 在初服本方的4-5天中，如胃部觉有阵发 性嘈杂，可将剂量减轻，待无嘈杂感觉时， 再逐渐增加剂量。 黄疸病脉证并治第十五 诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以 汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。 （原文第 16条） 提示：黄疸兼太阳表虚证治 汗法是黄疸的变法：汗法是黄疸的变法： 利小便是治黄疸的常法，但常中有变常中有变，假 如黄疸初起，见脉浮 表虚 湿郁而热不显 者，则可用汗法，方中桂枝汤调和营卫

16、而 解表，加黄芪扶正托表，使湿邪和风邪都 从微汗而解。 按：本方毕竟偏温，故临床上用于黄疸的 机会很少. 黄疸病脉证并治第十五 男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。 （原文第22条） 讨论： 1.小便自利而黄不去，知非湿热黄疸。 2.本方能否治黄疸？有医案为证！ 3.本条症状除条文所言外，尚可见纳呆少 气、身倦肢困、腹痛便溏等。 4.本节既云虚劳，毫无疑问就应用补法， 小建中汤不过举例而己，此外如黄芪建中 汤、人参养营汤、十全大补汤等，皆可随 证选用。 黄疸病脉证并治第十五 两服身体皆黄，小便自利而清，此属脾虚， 非湿热也。名曰虚劳。诒按：此疸病 中另有一种，以小便清利为据，证不多见， 录之以

17、备一格。环溪草堂医案 面目身体悉黄，而中元痞闷，小便自利， 此仲景所谓虚劳也。即以仲景法治之。桂 枝、黄芪、白芍、茯苓、生姜、炙甘草、 大枣。静香楼医案 黄疸病脉证并治第十五 诸黄，猪膏发煎主之。（原文第17条） 提示：瘀血发黄属虚证的证治（实证可用 抵当汤） 讨论： 1.诸黄：要活看。 2.能否治黄疸？有医案为证！ 3.临床运用：本方可用于黑疸、阴吹等， 亦可用于燥热内结之大便秘结及痔疾便干 漏血者。除内服外，还可制成栓剂用于肛 肠疾病。 4.关于乱发： 黄疸病脉证并治第十五 据爱庐医案猪膏发煎治黑疸验案记载， 可将此油用于烧菜而便于服用。 近年来，有人撰文认为本方实是吃发，决非 饮油，只不

18、过仲景煎炸头发之油所用者是猪 膏罢了。此说颇有新意，可供参考。 猪膏发煎方中用猪膏（俗称猪油）利血脉、 解风热、润燥结；配合消瘀利水道的乱发， 使余邪得濡泄流利，而从小便排除。 黄疸病脉证并治第十五 诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。（原文第 21条） 提示：本条论述黄疸见少阳证的证治 讨论： 1.柴胡汤并非黄疸病的通治方，故服柴胡 汤腹痛呕吐缓解后，仍应辨证论治选取相 应的方剂来治疗。 2.宜柴胡汤，并非专指大、小柴胡汤，柴 胡剂之化裁方，如四逆散、丹栀逍遥散、 柴胡疏肝散等，皆属宜柴胡汤之例。 黄疸病脉证并治第十五 黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘， 不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主 之。方见痰饮中。（原文第20条） 提示：本条论述黄疸误治变哕的治法 讨论： 从本条可以看出，黄疸病不能随便使用寒 凉药，否则变证丛生。目前临床上大量使 用苦寒药治肝炎，后患无穷，应加以注意。 黄疸病脉