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文档简介
游艇操作人员身体条件证明申请 人 填 报 事 项申 请 人 信 息姓 名性别出生日期国 籍身份证明名称号 码申 告 事 项本人如实申告 具有 下列疾病或者情况，如有隐瞒，责任自负照片器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕 癔 病 震颤麻痹 精神病 痴 呆 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除签名：医疗机构填写事项辨色力（医疗机构盖章）视 力左眼:是否矫正是 否右眼:是 否年 月 日听 力左耳:上 肢左上肢:右耳:右上肢:口头表达能力下 肢左下肢:右下肢:医师结论医师签名 （医疗机构盖章） 备注：游艇操作人员身体条件要求：1.两眼矫正视力达到对数视力表4.9以上；2.无色盲、色弱；3.两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向；4.口头表达无障碍；5.四肢无运动功能性障碍。
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