踝关节正常解剖和损伤性病变的影像表现20160617

1、踝关节正常解剖及损伤性病变的影像表现踝关节正常解剖及损伤性病变的影像表现 赤峰市医院赤峰市医院 戴纪男戴纪男 大体解剖与影像解剖 l 全身第三大持重关节 l 踝关节包括：胫距关节、远端胫腓关节、距下关节 l 踝关节组成 1、胫腓骨、距骨、跟骨 2、三个主要韧带组：内侧副韧带、外侧副韧带、韧带联合复 合体 3、远端胫腓骨纤维关节 踝关节病变的影像检查方法 l X线平片 前后位、侧位、踝穴位 l CT 平扫、三维重建（MPR、VR） l MRI 常规MRI、增强MRI、关节腔造影 平片、CT、MRI在踝关节损伤中的合理应用 三者各有优缺点，互为补充。了解三种检查各自的特点，根据病情合理 使用。 首

2、选X线平片 优点：平片对骨结构的空间分辨力最高。 显示病灶整体（定位定性），为CT、MR扫描方案的制定提供帮助。 缺点：软组织层次显示差，骨性结果为重叠影像。 常规X线平片正位 v 显示内、外踝，距骨上面及胫骨 关节面的影像：踝关节间隙显示 清晰，呈八字形或鞍形，顶部横 行，中部微凹，两侧斜行部，分 别为内、外踝关节间隙，整个关 节间隙连续不中断。 v 远端胫、腓骨关节面，外踝与距 骨是重叠的 常规X线平片侧位 v 清晰显示后踝以及距骨的前 面的影像 v 内、外踝相互重叠 常规X线平片 正位显示：内踝撕脱骨折、 外踝骨折 侧位显示：内踝撕脱骨折、 外踝骨折 平片、CT、MRI在踝关节损伤中的合

3、理应用 v CT密度分辨力高，无结构重叠。 能显示细微骨折，能行多平面重组(MPR)、VR图像，从多方位显示 骨折的情况。 显示软组织有无肿胀，关节囊有无积液。 v 缺点不能显示肌腱、韧带以及软骨的损伤 CT检查 平片、CT、MRI在踝关节损伤中的合理应用 v MR对软组织结构显示最佳，在关节及软组织损伤的定性诊断价值 最高。 v 适合于显示踝关节非骨性结构的损伤，踝关节周围的韧带、肌腱 以及关节软骨的损伤 v 缺点：禁忌症：病情危重患者、有心脏起搏器、人工瓣膜、骨折后 植入钢钉及钢板、人工关节、人工耳蜗等不能行MRI检查 l踝关节的支持结构包括关节囊、内侧和外侧韧带 以及骨间韧带。 l内侧三

4、角韧带顶端附着于内踝。分为表层和深层 纤维，并呈扇形向远端延伸，向前止于足舟骨粗 隆，其余的纤维止于载距突和距骨。 l外侧韧带复合体包括三条韧带。距腓前韧带最薄 弱，容易损伤。距腓后韧带比距腓前韧带强壮， 自外踝后方横行或水平走行。跟腓韧带自外踝几 乎垂直走行延伸至跟骨外侧面。 踝关节解剖 韧 带 显 示 技 术 要 点 T1WI能清晰显示踝关节解剖，T2WI及PD像 对显示病变有更大的帮助。 横断面及冠状面能够显示大多数的韧带，应首 先考虑行横断面和冠状面扫描，矢状面作为适 当的补充 正常踝关节韧带MR表现 l内、外侧韧带在所 有序列中均表现为条 或带状低信号改变 l由于韧带间脂肪信 号的镶

5、嵌，韧带在 MRI上常表现为纤维 条索样改变 v 正常韧带在MRI所有序列上均 表现为低信号 v 轴位和冠状位能显示其全貌 v 韧带在MRI上表现为纤维索条 样改变 踝关节韧带损伤MR表现 直接征象 l韧带形态学上改变：韧带走行、宽厚度异常；韧 带边缘不光整；韧带连续性部分或完全中断 l韧带信号异常改变 辅助征象 l韧带周围结构改变：脂肪间隙及关节腔异常变化 l其他邻近组织或结构的异常改变，包括：骨、软 骨损伤、肌腱损伤、关节腔积液等 距腓前韧带撕裂 l 病因病理机制：病因病理机制： 最脆弱的外侧韧带，也最先断裂 内翻内旋伴跖屈 距腓前韧带撕裂致内旋受限 并发症：前踝撞击综合征 临床表现为前外

6、踝疼痛，活动受限 距腓前韧带（红箭）连续性和张力尚可，但是韧带显著 增粗，关节镜下发现主要为瘢痕组织 距腓后韧带距腓后韧带 三角韧带 三角韧带损伤 跟腓跟腓韧带韧带 跟腓韧带损伤 踝关节损伤肌腱部分、完全撕裂 v10-20%的跟腱损伤临床上难以判断，MRI成为必要 v完全或部分撕裂临床上有时诊断困难，需要影像检查判定， MRI有助于制定治疗方案 vX线平片及无法诊断 踝关节损伤肌腱部分、完全撕裂 v 完全撕裂： 跟腱附着点上34cm常见； 矢状位用于T2WI显示肌腱及其周围软组织出血和水肿； 横断位用于显示积液、出血或跟腱炎症变化、评价其它肌腱和踝关节支持 带的完整性； v 部分撕裂： 表现为

7、线状或局灶的高信号和局灶纤维增厚； 肌腱联合处增厚； 慢性损伤：T2WI低到中等信号 ； 胫前、胫后肌腱撕裂 l 病因病理机制：病因病理机制： 好发于中年人，胫骨前肌腱多见于登上运动员。 类风湿性关节炎、有副舟骨患者好发。 足踝运动障碍、疼痛。胫骨前肌腱病变可出现块样征。 胫骨后肌腱是维持足弓的重要力量，撕裂后易出现扁足。 胫前、胫后肌腱撕裂 lMR表现： 胫骨前肌腱较少发生撕裂，一旦发生，多为全肌 腱损伤 胫骨后肌腱出现横截撕裂或纵行撕裂 肌腱增粗，原本椭圆形的肌腱横断面变成圆形 可为横向或纵向撕裂；完全或部分撕裂 相应的腱鞘积液和鞘膜增厚 邻近关节见骨关节炎表现 胫前肌腱撕裂 跟腱断裂 l

8、病因病理机制病因病理机制： 有体育运动史，对抗收缩力的足被动背屈（小腿三头肌群） 常位于跟骨上方26cm处发生断裂 类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病和痛风 急性断裂：易患因素包括慢性跟腱炎和部分撕裂 跟腱断裂 l MR表现表现：（信号：（信号+形态）形态） 正常跟腱呈均匀低信号 脂肪抑制T2WI图像上，跟腱内部或跟腱周围软组 织出血或水肿表现为信号增高，跟腱断裂/撕裂表 现为跟腱连续性中断或不伴波浪状回缩 跟腱近端回缩，跟腱边缘磨损，呈螺旋状形态 撕裂处增粗的近端与远端之间可见疏松的连接 跟腱断裂 跟腱完全断裂 踝关节损伤肌腱部分、完全撕裂 T2WI显示跟腱增粗，呈混杂 信号；周围软组织

9、水肿 踝关节撞击综合征 v踝关节撞击综合征为在运动时踝关节周围软组织或骨相互 撞击、挤压所致造成的疼痛状态。主要表现为踝关节慢性 疼痛，过度活动时疼痛加剧。 v其病因主要为反复微创伤所致软骨损伤，引起韧带、滑膜 炎性增生和骨赘产生，关节活动时增生的滑膜嵌入骨赘中 而产生挤压疼痛。 踝关节撞击综合征 v 包括骨性撞击和软组织撞击两类。 v 骨性撞击综合症一般是指距骨和胫骨骨赘之间的撞击。 v 软组织撞击为关节囊、滑膜、韧带增生、肥厚或瘢痕组织 增生所致。 踝关节撞击综合征分类 按照损伤部位的不同，踝关节撞击综合症可分为： 1前外踝撞击综合症： 2前踝撞击综合症： 3前内踝撞击综合症： 4内踝撞击

10、综合症： 5. 后内踝撞击综合症： 6. 后踝撞击综合症： 前踝撞击 特征特征:鸟嘴样骨刺鸟嘴样骨刺 骨刺骨刺位置位置：踝关节囊内：踝关节囊内 胫骨关节面前缘及与之胫骨关节面前缘及与之 相对应的距骨颈部距骨相对应的距骨颈部距骨 关节面关节面 随着反复强力背屈时相随着反复强力背屈时相 互接近并撞击，互接近并撞击， 骨嵴骨嵴 越来越大，越来越大， 撞击越加撞击越加 明显明显 病理解剖基础病理解剖基础 前踝撞击 发生机制发生机制 l牵引学说：反复过度跖屈，前关节囊附着处张力 增加，引起局部牵引性骨赘形成 l损伤修复学说：踝关节跖屈时产生的压力反复作 用于踝关节引起局部软骨损伤、骨小梁骨折和骨 膜出血

11、，最终都以骨性增生形式愈合 前踝撞击综合征（Spur formation anterior inferior tibial plafond + talar neck） 胫骨前下骨刺（鸟嘴样）与距骨 颈撞击所致损伤； 前踝撞击综合征（Spur formation anterior inferior tibial plafond + talar neck） 胫骨关节面前缘及与之相对应的距骨颈部距骨关节面胫骨关节面前缘及与之相对应的距骨颈部距骨关节面 前踝撞击 度：滑膜撞击，X线片 显示有炎性反应，骨刺大 小为3mm； 度：骨软骨反应性骨赘 3mm； 度：严重的外生骨赘， 可伴有或不伴有碎裂, 在 距骨背侧可见继发性骨赘， 常伴有骨赘的碎裂； 度：距骨和胫骨关节骨 性关节炎改变。 后踝撞击综合症 1.骨性撞击多见，例如距骨后三角骨损伤，距骨或 跟骨后突过度增生。 2.软组织撞击表现为后胫腓韧带下部分、横韧带、 后踝间韧带的撕裂或肥厚增生。 l影像学表现为距骨