内科学教学课件：胸腔积液

1、胸胸 腔腔 积积 液液 pleural effusion 胸膜腔示意图1 胸膜腔胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙 胸膜腔示意图2 胸腔积液转运机制 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 静水压30 5 腔内负压 胶体渗透压34 5 胶体渗透压 静水压24 34 液体渗入胸膜腔 5+5+30-34=6 结果 34-(5+5+24)=0 胸腔积液渗出和再吸收动力学机制示意图 人胸膜腔结构模拟图 壁层胸膜壁层胸膜 胸膜腔胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜 （体循环体循环） （肺循环）（肺循环） SC SC PC SC 微绒毛微绒毛 肺泡 肺泡 肺泡 肺

2、间质淋巴管肺间质淋巴管 单向瓣 壁壁 层层 淋淋 巴巴 管管 淋巴管微孔淋巴管微孔 胸膜毛细血管流体静水压增高-漏出液 胸膜毛细血管通透性增加 -渗出液 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液 壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液 损伤 -血胸、脓胸、乳糜胸 医源性 病因和发病机制病因和发病机制 (pathogenesis: What causes Pleurisy?) （一）发病机制 临临 床床 表表 现现 一、症状症状 (symptom) 1、原有基础疾病的相应症状 2、胸腔积液引起的症状 胸胸 痛（痛（Chest pain) 胸闷或气急胸闷或气急 （ Chest distress or breat

3、h lessness) 呼吸困难（呼吸困难（dyspnea） 注意注意 ：积液量不同, 临床表现不同 病因不同，其症状有所差别 结核性胸膜炎症状特点 （tuberculopleurisy） 多见于青年人青年人 常有发热、干咳、胸痛发热、干咳、胸痛 随着胸水量增加胸痛胸痛可缓解，但胸闷、胸闷、 气急气急加重 恶性胸腔积液症状特点 (malignant pleural effusion) l 多见于中年以上 l 一般无发热 l 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发 部位肿瘤的症状 二、体征二、体征(sign) 原发疾病的体征 胸腔积液的体征 少量：不明显 可有胸膜摩擦感 胸膜摩擦音 中至大量： 实验室

4、检查和辅助检查 右侧肺野一致性密度增高影 上缘呈外高内低的弧形影 肋膈角变钝 （一）胸部X线检查 大量积液表现： 整个患侧密度增高影， 纵隔推向健侧 少量积液：第四前肋以下 中量积液：第二前肋以下，第四前肋以上 大量积液：第二前肋以上 CT优点优点：a胸片难以显示的少量胸水； b鉴别包裹性积液与肺实质病变； c了解肺组织受压和肺实质是否病变； d显示纵隔气管淋巴结。 B超示胸腔积液 （二）（二） 超超 声声 检检 查查 定位、定量、引导穿刺定位、定量、引导穿刺 （三）胸腔穿刺术和胸液检查 一、外观一、外观(appearance) 1、漏出液漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重 1.018。 3、

5、脓性胸液：有臭味臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。 4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。 5、乳糜胸水：乳白色。 6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。 7、黑色胸液：曲菌感染。 外观外观appearanceappearance 二、细胞 cellcell 1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。 2、漏出液：细胞数500 x106/L。 S增多提示急性炎症; Lc为主为结核或肿瘤; Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。 4、脓胸：WBC常多达10 x109/L。 5、血性胸水(haemothorax)： 10 x1010/L肉眼血性 细胞 cellcell 6、恶性胸水(malignant pleur

6、al effusion)： 可以查到肿瘤细胞 多次检查可以提高检出率 注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞 7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。 细胞 cellcell 三、三、PH 结核性、类风湿性、血胸7.3； 脓胸及食管破裂0.5, 蛋白质含量 30g/L, Rivalta试验阳性; 漏出液漏出液(transudation)： 蛋白含量30g/L,以白蛋白为主 Rivalta试验阴性; 蛋白质protein 五、葡萄糖(glucose) 正常人：胸水中与血中含量相近； 漏出液与大多数渗出液含量正常； 脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可3.3mmol/L 脓胸和类风湿性关节炎并发胸腔积液

7、1.24mmol/L) ， 胆固醇含量不高 见于胸导管压迫或胸导管压迫或破裂; 2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)： 胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞） 胆固醇胆固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 见于各种陈旧性陈旧性胸腔积液. 类脂 lipoid 酶 enzyme 七、酶 (enzyme) LDH(lactic dehydrogenase)： 活性可反应胸膜炎症胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显 渗出液：LDH200U/L,胸水/血清0.6。 恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/L 腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADA）：）：在淋巴

8、细胞淋巴细胞内含量较高。 结核性胸膜炎时可达100U/L(一般20g/L,胸水/血清CEA 1诊断 胸水的敏感性和特异性超过90% 其他肿瘤标志物 联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性 检出率 肿瘤标志物 九、免疫学检查 (immunology examination) 1、结核性和恶性胸水中淋巴C，结核以CD4+ 辅助淋巴细胞为主，而恶性CD4+细胞数及 CD4+/CD8+较结核性低。 2、SLE及类风湿：胸水中补体C3、C4，免疫 复合物的含量。 immunology examination 十、病原体 (pathogeny) 1、结核性胸水培养，阳性率仅20%； 2、巧克力脓液应镜检阿米巴

9、滋养体。 病原体pathogeny 胸膜活检：阳性诊断率：40-75 简单、易行、损伤小。CT或B超引导 胸腔镜或开胸活检： 阳性诊断率：70-100 诊断与鉴别诊断 diagnosis and authenticate 确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液 渗漏鉴别渗漏鉴别 寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因 三步骤：三步骤： 一、确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液 症状、体征、X线、CT、B超 注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别 体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄肋间隙变窄 气管向患侧移位气管向患侧移位 二、鉴别渗出液(extrava

10、sate)与漏出液(leakage) 鉴别要点鉴别要点漏出液漏出液渗出液渗出液 原 因非炎症所致炎症、肿瘤等 外 观无色透明或淡黄 浆液性不自凝 草黄、血性、脓 性多混浊能自凝 比 重1.018 1.018 Rivalta试验阴 性阳 性 蛋白定量30g/L30g/L 细胞100106 /L500106/L 葡萄糖正常正常或降低 1.胸腔积液/血清 蛋白蛋白比例0.5 2.胸腔积液/血清 LDH比例0.6 3.胸腔积液LDH水平2/3血清正常值上限 符合以下任何一条： 渗出液渗出液 Light标准标准 漏出液：漏出液：应寻找全身因素，如充血性心衰充血性心衰、 肾病综合征肾病综合征、肝硬化肝硬化

11、及及其他其他。 渗出液：渗出液：除与胸膜本身病变有关外，也可 由全身疾病引起。 渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎； 其次为恶性肿瘤和细菌感染，肺栓塞少见。 三、寻找胸腔积液的病因 类肺炎性胸腔积液 (parapneumonic effusion) 病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。 有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。 血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。 先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一 般不多。 胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以 中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。 结核性胸腔积液结核性胸腔积液 恶性胸腔积液恶性胸腔积液 发病年龄发病年龄 年龄较轻年龄较轻 年龄较大年龄较大 胸

12、水外观胸水外观 多为草黄色多为草黄色 多为血性多为血性 胸水增长速度胸水增长速度 慢慢 快快 癌细胞癌细胞 阴性阴性 阳性阳性 LDH 200400U/L 500U/L PH 7.3 7.4 ADA 45 U/L 45 U/L CEA 阴性阴性 阳性阳性 PPD 试验试验 阳性阳性 阴性阴性 胸膜活检胸膜活检 结核肉芽肿结核肉芽肿 肿瘤组织肿瘤组织 结核性与恶性胸腔积液的鉴别结核性与恶性胸腔积液的鉴别 治治 疗疗 treatmenttreatment 一、结核性胸膜炎一、结核性胸膜炎 1、抗结核化疗 2、胸腔排液 3、糖皮质激素应用 全身结核中毒症状严重、大量胸水时全身结核中毒症状严重、大量胸水时 1 首次排液量不超过首次排液量不超过700ml。 2 以后每次抽液量不超过以后每次抽液量不超过1000ml 3 注意胸膜反应（头晕、冷汗、注意胸膜反应（头晕、冷汗、 心悸、面色苍白、脉细）。心悸、面色苍白、脉