急诊医学：体外膜肺氧合—ECMO

1、体外膜肺氧合 ECMO 主要内容 1 23 4 ECMO 的概念、的概念、 原理原理 ECMO 与体外与体外 循环的循环的 比较比较 ECMO 的转流的转流 方式方式 ECMO适适 应症及禁应症及禁 忌症、选忌症、选 择时机择时机 体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO ） u是一项急救支持技术。 u是代表一个医院，甚至一个地区、一个国 家的危重症急救水平的一门技术。 ECMO的概念 u定义：ECMO是一 种呼吸循环支持技 术，其原理是经导 管将静脉血引到体 外，在血泵的驱动 下，经过膜式氧合 器氧合，再输回患 者体内。 u主要作用：一

2、方面 使肺部得到休息， 减少使用呼吸机造 成肺部损伤，另一 方面可辅助心脏功 能，增加心输出量 ，改善全身性循环 灌注。 ECMO的发展史（一） Gibbon为心脏手 术实施的体外循 环具有划时代的 意义。在心脏手 术期间，体外循 环可以短期完全 替代心肺，而可 以实施心内直视 手术。 Hill报道3天的体 外循环成功抢救 外伤患者。于是 一些医院相继开 展ECMO，但很 快因低成功率而 告一段落。 Gattinoni等报告 对严重呼吸衰竭 患者应用ECMO 治疗生存率为 49%。 ECMO的发展史（二） 做出阶段性的总 结：ECMO对新 生儿的疗效优于 成人，对呼吸功 能衰竭疗效优于 心脏功

3、能衰竭。 2009年柳叶刀 杂志：通过对 180例ARDS患 者的随机对照研 究发现,ECMO加 传统治疗组生存 率为63%，而单 纯传统治疗组生 存率为47%。 JAMA杂志发 表澳大利亚和新 西兰15个ICU中 68例甲型H1N1 流感病人应用 ECMO治疗，病 死率为21%。 ECMO的原理 uECMO是走出心脏手术室的体外循环技术。 其原理是将体内的静脉血引出体外，经过 特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动 脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用， 维持人体脏器组织氧合血供。 ECMO示意图 ECMO基本结构 连接管血管内插管 血泵 监测系统 动力泵 供氧管、氧合器 ECMO ECMO的主

4、要技术 u氧合器（人工肺）：其功能是将非氧合血 氧合成氧合血，同时排出二氧化碳，又叫 人工肺。 u动力泵（人工心脏）作用是形成动力驱 使血液向管道的一方流动，类似心脏的功 能。 u肝素涂抹表面（HCS）技术在管路内壁 结合肝素，肝素保留抗凝活性，这就是肝 素涂抹表面（HCS）技术。 膜式氧合器 u膜式氧合器膜式氧合器：不同于鼓泡式氧合器,血液和氧气不直接接 触，通过高分子渗透膜进行气体交换，更接近于肺的气体 交换。 u硅胶膜型硅胶膜型：优点：相容性好，少有血浆渗漏，血液成分破 坏小，适合长时间辅助。缺点：排气困难，价格昂贵。 u中空纤维型中空纤维型：优点：易排气，安装简便，缺点：23日可 见血

5、浆渗漏，血液成分破坏相对大。如需要，稳定病情后 可于一至两日内更换合适的氧合器。 动力泵 u作用：形成动力驱使血液向管道的一方流 动，类似心脏的功能。 u临床上主要有两种类型的动力泵：滚轴泵 、离心泵。 u在急救专业首选离心泵作为动力泵。其优 势是安装移动方便，管理方便，血液破坏 小；在合理的负压范围内有抽吸作用，可 解决某些原因造成的低流量问题。 肝素涂抹表面技术 u在管路内壁结合肝素，肝素保留抗凝活性，这就 是肝素涂抹表面(HCS)技术。 uHCS技术的成功对ECMO技术有强大的促进作用 。使用HCS技术可以使血液在低ACT水平不在管 路产生血栓；HCS技术可减少肝素用量、减少炎 症反应、

6、保护血小板及凝血因子。 uHCS可减少ECMO并发症，延长支持时间。 ECMO作用 uOut goes the bad blood， in goes the good blood。 u心脏和肺得到休息 u氧合 uCO2排除 u血流动力学稳定 传统体外循环（Cardiopulmonary Bypass，CPB） uCPB是指用一种特殊装置暂时代替人的心 脏和肺脏工作，进行血液循环及气体交换 的技术。这一装置分别称为人工心和人工 肺，亦统称体外循环装置。 u主要应用于心脏、大血管手术。 u技术成熟 体外循环示意图 ECMO和CPB的区别 CPBECMO 使用场所外科手术室 重症监护室，手术室，病

7、房，急诊抢救室等 使用目的 心外科手术期间暂时替 代心肺功能 长时间的体外循环，代替 部分心肺功能，以待心肺 功能恢复或器官移植 运转时间600s160220s ECMO和CPB的区别（续） CPBECMO 溶血较多较少 系统密闭性开放密闭 氧合器膜式或鼓泡式氧合器硅胶模或微孔膜氧合器 血液稀释需要不需要 血栓过滤器需要不需要 降低体温常用少用 ECMO的转流方式 u即血液在人体与体外循环管道之间的连接 方式。 uV-V转流 uV-A转流 V-V转流 u血液自静脉出，静脉入，目前常用股静脉 出，颈内静脉入。 u主要作用：弥补肺功能不足。 u适用对象：单纯肺功能受损，无心脏停搏 危险者 u缺点：

8、血液重复氧合 V-A转流 u血液自静脉出，动脉入。常用股静脉、颈 内静脉出，股动脉入。 u作用：同时支持心肺功能 u适用对象：心功能衰竭、肺功能衰竭，并 有心脏停搏可能者 u缺点：管路与心肺并联，增加心脏后负荷 ECMO转流方式 ECMO转流方式的选择 灵活选择灵活选择 肺功能衰 竭，肺替 代： V-V转流 心脏功能 衰竭及肺 衰竭，心 肺联合替 代： V-A转流 病因？病因？ 病情？病情？ 严重心脏功 能衰竭 常规治疗无 效、急性 严重肺功能 衰竭 ECMO的适应症 u急性严重心功能衰竭： 1、 容量充足，但LVEF20ug/（kgmin），或肾上 腺素0.2ug/（kgmin） 3、收缩压

9、80mmHg，CI5mmol/L，时间 30分钟。 ECMO的适应症 u急性严重呼吸功能衰竭 1、PEEP10cmH2O， PaO2/FIO2150mmHg 2、肺顺应性10cmH2O， PaO270岁 u胎龄32周，体重2kg u恶性肿瘤晚期 u自然死亡 u脑功能严重受损，预计无法恢复者 u成人ARDS并慢性阻塞性肺病 ECMO并发症 u出血 ：最常见。 u血栓：管路内及体内。 u感染：创伤、长时间运转造成。 u远端肢体缺血坏死。 ECMO的时机 过早介入：浪费，风险大，得不偿失 过晚介入：临终状态，成功率低 怎么办？到底什么样的情况才适合ECMO？ 新兴技术，标准不统一 ECMO的时机 原则：在除ECMO外，所有的救治手段均已 经实施，但是无效时，可考虑ECMO 应用前景 u儿童或成人的呼吸衰竭 u心脏手术后的支持 国内现状 u只有少数医院使用。 u阜外心血管病医院自2004年12月至2009年12月 对121 例心心肺功能衰竭患者行ECMO 支持治疗 ，其中108例心脏术后，13例内科病例。 u82例顺利撤离ECMO 装置，其中69例康复出院 ，13例撤机后院内死亡。39例患者因多种原因不 能脱机或放弃治疗。23例经ECMO辅助后行心脏 移植, 其中14例康复出院。 E