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文档简介

1、 漠河县人民医院 年 月考核细则(医技)(总分200分)项 目基本要求主要内容标准分考核方法扣分标准基本职责(45分)科主任是科室医疗质量管理第一责任人。建立健全科室质量管理小组、职能明确科室有质量管理小组,定期活动;科主任全面负责本科室医疗质量管理工作3查活动记录,了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况无质量管理小组扣3分;不按时活动扣2分;科主任抓医疗质量不到位,不落实,发现医疗问题不及时处理扣1分学习各项规章制度和技术操作规程每月至少组织一次科内学习各项规章制度和技术操作规程2医务科按上报计划抽查未组织学习扣2分组织科内读片或临床病例讨论分析会每月至少组织一次科内读片或临床病例讨

2、论分析会,未组织不得分2医务科按上报计划检查和抽查未组织学习扣1分/次努力提高工作质量制定参加医疗岗位工作日程,审签重要诊断报告3医务科抽查未制定和参加医疗岗位工作日程扣2分,重要诊断报告未能审签扣2分/次按时组织业务学习每月至少组织一次科内业务学习3医务科查业务学习记录本或按上报学习计划抽查未组织学习扣2分值班制度落实按时排好科室值班表并报医务科2医务科统计未按时完成排班任务或未报医务科扣1分按时参加科主任会议按时参加科主任会议并将内容传达、贯彻、落实2医务科登记,抽查科室人员迟到、缺席扣2分。(参加急诊手术及急诊抢救和履行请假手续者除外)“二甲”医院复评完成“二甲”医院复评所下达的指令性任

3、务24医务科检查不按时完成扣10分,未完成扣14分完成公立医院改革重点工作按规定开展临床路径规范化治疗,实施电子病历,制定诊疗规范4医务科检查不开展不得分,不按时按进度各扣2分科室管理和制度落实(90分)诊疗操作规范执行制定并严格执行本专业诊疗操作规范4医务科统计和现场检查对照各科操作规范,发现一起违反操作规范扣1分,出现不良后果扣4分认真执行医疗质量管理核心制度首诊负责制,分级诊疗,双项转诊制度。2病人投诉,门诊科室举报推诿或拒收病人,违反分级。双项转诊制度发生一起扣2分查对制度2病人投诉,门诊科室举报,医务科现场检查违反一起扣2分技术准入制度。手术分级审批制度(由科主任报备,主管业务院长审

4、批)2医务科统计违反一起扣1分危急值上报制度6医务科检查违反一起扣1分院内外会诊制度:急会诊被邀人员随叫随到(10分钟内),普通会诊在24小时内完成。院外会诊:需经医务科同意。2医务科检查和各科室反馈情况院内会诊:急诊10分钟以内到位,普通会诊24小时到位发生一次违规,扣1分,院外会诊未经医务科同意扣2分值班、交接班制度:非上班时间应安排人员值班。交接班时,并做好交班纪录。值班医师夜间必须在值班室留宿2现场检查或检查值班薄发现执行不力一次扣0.5分,值班脱岗一次扣2分保障设备安全运行定期检查安全措施、消毒隔离、设备保养、防护保健等工作的执行情况,严防差错事故的发生2医务科月检查和抽查无检查计划

5、扣2分,有计划无检查扣1分建立并负责保管每台大型医疗设备好技术资料档案设备资料、安装经过、运转数据、防护效能检测结果、定期维修记录、违章操作经过记录、机器零件损坏情况及修配经过,包括隐患的估计、预测及防止、建议、设想等。1医务科月检查和抽查缺一项扣1分医技科室工作质量控制为每台大型医疗设备制订质控指标、技术操作规程和岗位技术工作制度。1医务科月检查和抽查未制订质控指标、技术操作规程和岗位技术工作制度。缺一项扣1分/台各种检查及时急诊病例随到随查,及时报告。 放射,影像,检验24小时应诊制度。2医务科、门诊科核查及病人投诉报告不及时扣1分,造成后果扣2分报告单书写质量各种检查结论准确、规范2医务

6、科月检查和抽查一份不合格扣1分,严重缺陷扣2分病历书写规范制度和处方规范制度转入院制度,诊断书管理制度。严格执行黑龙江省病历书写规范。严格执行处方审核制度,漠河县医院转入院制度,诊断书管理制度。基本药品使用率百分百之50以上。抗生素药物临床应用管理促进合理医院。44现场检查或检查现住院病历和出院病历病历科内合计2张以上不合格医技报告单扣1分,4张以上扣2分,6张以上扣4分。不合理用药大处方,抗生素乱用扣5分.违反转院制度扣5分。不按规定不合理诊断扣10分。基本药品应用,违反抗生素使用扣20分。医疗不良事件报告严格执行医疗不良事件报告制度2医务科统计及时报告加1分/次,及时报告避免严重后果的加3

7、分/次,报告不及时扣1分/次,隐瞒不报扣2分质控信息直报每月及时准确填报上报医院质控科1医务科统计未按时完成相关专业质控任务扣1分行为规范严格执行医院各项工作制度。文明举止服饰化妆得体,医德医风。严格按照卫生部九不准的规定。12现场检查和医务科统计未按规定门诊,有上班迟到、早退、上班时间做与工作无关的事扣1分(注:打牌、下棋、听音乐、玩电脑游戏、看电视等),有上班时间不在位扣2分.违反文明举止,医德医风扣5分。违反卫生部九不准的规定扣5分.外出请假制度严格执行请消假制度.医务人员在离开本县3天以上,到医务科备案。1现场检查和医务科统计科室人员离开本县三天以上未备案和科主任离开本县未到医务科备案

8、的扣1分/次 医院组织的各种培训学习和三基三严考试按时参加并保质保量完成各种培训学习和考试任务,2现场检查和医务科统计培训无故缺席扣0.5分/人次,三基考试不及格扣1分/人次,三基考试不参加扣2分/人次科教管理(10分)做好实习带教工作安排有教学能力者担任带教工作,制定带教计划,严格实习生管理及考勤,强化带教:科主任每周一次教学查房、每两周一次实习生讲座、每月两次实习生病例讨论,加强对实习生的出科考核3查教学记录本、实习生考勤登记、实习生讲座、教学查房、病例讨论登记本、出科考核登记及考核材料查实习生考勤登记本,缺1人次扣0.5分,查实习生讲座、教学查房、病例讨论登记本,缺一次扣0.5分,查出科

9、考核登记及考核材料,未考核或材料不完善的扣1分安排人员参加见习或实验教学按教学日历安排人员参加见习或实验教学,不得迟到、不得早退3随机抽查,学校反馈未按下达的教学任务安排人员教学,一人次扣2分;迟到或早退一人次扣1分;出现轻、中、重教学事故分别扣1、2、3分/次落实住院医师规范化培训工作按照住院医师规范化培训及轮转计划安排青年医师轮转,并加强对轮转住院医师的考核及管理。选派进修医师培训,制定医师的信息档案以及备案制度的落实,培养阶梯人才的计划。4随机查岗及检查科室排班表,检查科室考核材料未安排住院医师轮转的,每人次扣4分,未按照轮转计划接受住院医师轮转的每人次扣2分,未进行考核及管理的每人次扣

10、2分医疗安全(50分)应积极加强科内安全监督管理,减少纠纷投诉的发生。加强医患沟通,减少、避免医疗投诉发生。危重患者转送上级医院须有执业资格人员护送,由科主任提出人选院方指派。50医务科统计1、如发生投诉,经调查核实,确认有事实后,记为有效投诉,一次扣1分。2、如发生投诉,经调查核实与事实不符,记为无理投诉或无效投诉。发生三次无效投诉记为一次有效投诉,扣1分。患者安全目标落实患者安全目标的措施医务科统计未落实,发现一起扣1分积极参与纠纷处理,着力化解矛盾。积极配合医务科,参与纠纷调查、接待、解释、处理。医务科统计1、如一般性纠纷发生后,科室负责人及当事人积极参与,化解纠纷,未影响工作秩序,则按

11、有效投诉处理,一次扣20分。2、如发生一般性纠纷医务科参与调解,当事人及科室负责人不参与,造成处理被动,一次扣20分。3、如发生重大纠纷科室负责人及当事人不积极参与处理,造成纠纷处理困难,一次扣10分。医疗安全不良上报制度杜绝医疗事故的发生,积极消灭隐患,各科发现及时上报医务科。医疗事故赔偿按我院制定的方案实施。查阅医疗事故鉴定书。注:考核处理的时间以鉴定结论确定的月份为准构成一、二级医疗事故负有全部或主要责任的一起扣20分,构成三、四级医疗事故负有全部或主要责任的一起扣15分,构成医疗事故负有次要或轻微责任的一起扣10分院感管理 (5分)建立健全临床科室感染管理小组科室有感染管理小组,科主任

12、为小组组长并全面负责本科室内感染管理工作。小组成员明确自身职责,积极参加相关工作会议,保持本科室台帐资料的完整性与延续性2检查会议记录及科室台帐资料未按时参加医院感染管理工作会议扣1分,台帐资料未按时完成扣1分落实无菌技术操作规范及消毒隔离制度科主任负责管理和指导感染病人和传染病病人的隔离工作,符合隔离要求,规范使用各种灭菌包、消毒罐,无菌技术操作符合规程2检查感染病人的隔离执行情况,现场检查无菌技术操作1.未按要求隔离感染病人,扣2分2.违反无菌技术操作规范及消毒隔离制度,每一项扣1分认真执行手卫生规范科主任应指导并督促本科室工作人员遵循洗手与手卫生消毒的原则,掌握正确的洗手方法1现场查看违

13、反手卫生规范要求,每一项扣1分临床科主任月考核细则(100分)考核内容标准分评分标准扣分原因考核部门医德医风(6分)1、零投诉4部门登记本有投诉、科室存在不足,每发生一例扣2分医务科人保科2、电话回访、满意度2满意或基本满意85%每下降0.5%扣0.5分信息科人保科基础管理(44分)1、科主任手册(1)院科周会1100%传达院周会查科主任手册,缺一次扣3分医务科(2)科室质量管理小组活动3每月记录至少一次查科主任手册,缺一次扣3分,内容不规范,一次扣12分医务科(3)科主任查房记录2每月记录至少一次查科主任手册,缺一次扣2分医务科(4)科室人员工作质量检查、考核记录2每月记录至少一次查科主任手

14、册,缺一次扣2分医务科(5)医疗文件书写质量考核3每月至少一次查科主任手册,未考核扣3分医务科(6)业务学习2每二周一次以上查科主任手册,缺一次扣2分医务科(7)病例讨论(疑难、危重、术前、死亡)2每月记录至少一次查科主任手册,无记录扣2分,记录不规范酌情扣分医务科(8)科室处方点评活动记录2每月记录至少一次查科主任手册,无记录扣2分,记录不规范酌情扣分医务科(9)重要医患沟通记录2每月记录至少一次查科主任手册,无记录扣2分,记录不规范酌情扣分医务科2、专科门诊按时到位率(所在病区专科)2上班后30分钟内到岗查分诊护士签到本,迟到一次扣1分 ;病人投诉每次扣2分门诊部3、院指令性任务完成2院制

15、定标准在规定时间内未完成扣2分医务科4、合理用药(1)医保5按规定执行住院用药或出院带药超量、与疾病无关用药、自费用药未告知等每项扣1分,累计扣分;月度内人均统筹费超过医院核定定额部分每超50元扣0.5分财务科药剂科(2)新农合可报比5按规定执行每降0.1%扣0.1分(3)药品比例5院制定标准每上升0.1%扣0.1分财务科(4)抗生素3按规定执行越级使用、更改用药无分析记录、不合理使用等每项扣1分,累计扣分医务科药剂科5、组织纪律3按规定执行每人违反一次扣1分(包括科主任缺席各种会议未请假)人保科医疗质量(40分)1、病案质量18甲级率90%病案首页填写齐全甲级率每降0.5%扣1分,在院病历有

16、重度缺陷扣5分、归档病历有重度缺陷不得分,首页填写缺项每份平均上升0.1扣0.5分医务科信息科2、带教、考试5完整的带教台帐和出科考核,轮转、进修、实习医师在位,各项考试合格带教台帐不规范,缺一项扣1分,出科考核缺一人次扣1分,不在位每人次扣0.5分,当月本科室人员参加医院以上考试者有1人不合格扣1分,无故缺考者每人扣1分科教科3、医师交接班、三级查房等核心制度 危急值报告制度二次手术汇报制度、重大手术审批制度手术安全核查和手术风险评估制度12医师交接班本登记齐全,核心制度等各项制度落实到位,重大手术登记审批,查登记本及病历等查医师交接班本,每少一次扣0.5分,记录不规范酌情扣分,核心制度落实

17、不到位,每次扣1分,二次手术未汇报,每例扣2分,重大手术未审批每例扣5分,手术安全核查和手术风险评估制度未落实每例扣2分,危急值漏登一例扣1分医务科4、院内感染传染病报告制度5病案室病历及规范要求院内感染每漏报一例扣0.5分,执行不规范扣15分传染病漏报或非传染病科室收治传染病不得分院感科防保科效益(10分)1、病床利用率5院制定标准每下降1%扣0.5分信息科2、平均住院日5院制定标准每上升0.1天扣0.5分信息科附加分:1、床位使用率每增加1%,加0.3分,最高3分。 2、在床位使用率达标的前提下,平均住院天数每减少0.1天,加0.3分,最高3分。急诊科主任月考核细则(100分)(2011-

18、02)考核内容标准分评分标准扣分原因考核部门医德医风(7分)1、零投诉5部门登记本有投诉、科室存在不足,每发生一例扣2分医务科人保科2、电话回访、满意度2满意或基本满意85%每下降0.5%扣0.5分信息科人保科基础管理(45分)1、科主任手册(1)院科周会1100%传达院周会查科主任手册,缺一次扣3分医务科(2)科室质量管理小组活动3每月记录至少一次查科主任手册,缺一次扣3分,内容不规范,一次扣12分医务科(3)科主任查房记录2每月记录至少一次查科主任手册,缺一次扣2分医务科(4)科室人员工作质量检查、考核记录2每月记录至少一次查科主任手册,缺一次扣2分医务科(5)医疗文件书写质量考核3每月至

19、少一次查科主任手册,未考核扣3分医务科(6)业务学习2每二周一次以上查科主任手册,缺一次扣2分医务科(7)病例讨论(疑难、危重、术前、死亡)2每月记录至少一次查科主任手册,无记录扣2分,记录不规范酌情扣分医务科(8)科室处方点评活动记录2每月记录至少一次查科主任手册,无记录扣2分,记录不规范酌情扣分医务科(9)重要医患沟通记录2每月记录至少一次查科主任手册,无记录扣2分,记录不规范酌情扣分医务科2、专科门诊按时到位率(所在病区专科)3上班后30分钟内到岗查分诊护士签到本,迟到一次扣1分 ;病人投诉一人次扣2分门诊部3、院指令性任务完成2院制定标准在规定时间内未完成扣2分医务科4、合理用药(1)

20、医保5按规定执行月度内人均统筹费超过医院核定定额部分每超50元扣0.5分财务科药剂科(2)新农合结报比5按规定执行每降0.1%扣0.1分(3)药品比例5院制定标准每上升0.1%扣0.1分财务科(4)抗生素3按规定执行越级使用、更改用药无分析记录、不合理使用等每项扣1分,累计扣分医务科药剂科5、组织纪律3按规定执行每人违反一次扣1分(包括科主任缺席各种会议未请假)人保科医疗质量(48分)1、病案质量、门诊处方18病历甲级率90%,门诊处方(西药)合格率98%甲级率每降0.5%扣1分,在院病历有重度缺陷扣5分、归档病历有重度缺陷不得分,门诊处方每下降1%扣0.5分医务科门诊部2、护送病人2危重病病

21、人医务人员护送率100%;急诊病人工友护送100%查护送登记本,发现一例未护送扣0.5分医务科3、内科门急诊日志4门诊登记率80%,急诊登记率100%门诊登记率下降1%扣1分,急诊登记缺一例扣1分医务科4、内科急诊医师交接班、首诊负责制等核心制度,危急值报告制度12查登记本医师交接班记录缺一次扣0.5分,记录不规范酌情扣分,核心制度落实不到位,每次扣1分,危急值漏登一例扣1分医务科5、带教、考试5完整的带教台帐和出科考核,轮转、进修、实习医师在位,各项考试合格带教台帐不规范,缺一项扣1分,出科考核缺一人次扣1分,不在位每人次扣0.5分,当月本科室人员参加医院以上考试者有1人不合格扣1分,无故缺

22、考者每人扣1分科教科6、院内感染传染病报告制度5病案室病历及规范要求院内感染每漏报一例扣0.5分, 执行不规范扣15分传染病漏报不得分院感科防保科7、留观天数272小时每发现一例超时扣0.5分医务科麻醉科主任月考核细则(100分)(2011-02)考核内容标准分评分标准扣分原因考核部门医德医风(6分)1、零投诉4部门登记本有投诉、科室存在不足,每发生一例扣2分医务科人保科2、电话回访、满意度2满意或基本满意85%每下降0.5%扣0.5分信息科人保科基础管理(31)院科周会1100%传达院周会查科主任手册,缺一次扣4分医务科科室质量管理小组活动5每月至少一次查科主任手册,缺一次扣5分,内容不规范

23、,一次扣15分医务科科室人员工作质量检查、考核记录4每月记录至少一次查科主任手册,缺一次扣4分医务科医疗文件书写质量考核4每月至少一次查科主任手册,未考核扣4分医务科业务学习4每二周一次以上查科主任手册,缺一次扣2分医务科麻醉前病例讨论(疑难、危重、重大手术)4每月至少二次查科主任手册,无病例讨论扣4分,缺一次扣2分医务科重要医患沟通记录4每月记录至少一次查科主任手册,无记录扣4分,记录不规范酌情扣分医务科院指令性任务完成2院制定标准在规定时间内未完成扣2分医务科组织纪律3按规定执行每人违反一次扣1分(包括科主任缺席各种会议未请假)人保科医疗质量管理(63)病案质量(麻醉记录单、术后回访等)1

24、5按麻醉记录规范甲级率90%发现一例无随访记录扣2分,每降1%扣2分,在院病历有重度缺陷扣5分、归档病历有重度缺陷不得分医务科医师交接班等核心制度危急值报告制度手术安全核查和手术风险评估制度10查登记本及病历等医师交接班本,每少一次扣0.5分,记录不规范酌情扣分,核心制度落实不到位,每次扣1分,手术安全核查和手术风险评估制度未落实每例扣2分,危急值漏登一例扣1分医务科查对制度5严格查对制度出现违规,酌情扣分,严重者不得分医务科无菌操作和消毒隔离制度5现场抽查发现一次不规范扣2分院感科手术病人接送2达100%,有麻醉科及病区医护人员双方签名确认查麻醉科登记本,违反一次扣0.5分医务科带教、考试5

25、完整的带教台帐和出科考核,轮转、进修、实习医师在位,各项考试合格带教台帐不规范,缺一项扣1分,出科考核缺一人次扣1分,不在位每人次扣0.5分,当月本科室人员参加医院以上考试者有1人不合格扣1分,无故缺考者每人扣1分科教科医疗安全10院制定标准差错一例扣1分,重大纠纷一例扣5分,有医疗事故不得分医务科急诊急救5保证随叫随到(病区5分钟内,急诊室10分钟内)不按时到位酌情扣分,造成后果不得分医务科二次手术登记及汇报制度6查登记本缺一次扣1分,未汇报一例扣2分医务科放射科主任月考核细则(100分)(2011-02)考核内容标准分评分标准扣分原因考核部门医德医风(13)零投诉9部门登记本有投诉、科室存

26、在不足,每发生一例扣2分医务科人保科电话回访、满意度4满意或基本满意85%每下降0.5%扣0.5分信息科人保科基础管理(35)院科周会1100%传达院周会查科主任手册,缺一次扣5分医务科科室质量管理小组活动5每月至少一次查科主任手册,缺一次扣5分内容不规范,扣15分医务科科室人员工作质量检查、考核记录5每月记录至少一次查科主任手册,缺一次扣5分医务科医疗文件书写质量考核5每月至少一次查科主任手册,未考核扣5分医务科业务学习4每二周一次以上查科主任手册,缺一次扣2分医务科院指令性任务完成2院制定标准在规定时间内未完成扣2分医务科杜绝人情检查10院制定标准发现一例扣2分财务科组织纪律3按规定执行每

27、人违反一次扣1分(包括科主任缺席各种会议未请假)人保科医疗质量管理(52)有随访记录5查随访登记本,每月一次,10例(内外科各5例),并有相关床位医师签名缺1例扣1分,无相关床位医师签名每例扣0.5分医务科摄片登记本完整性5查登记本缺一次扣0.5分医务科大型设备使用维护情况记录5查登记本缺一次扣1分器械科带教、考试5完整的带教台帐和出科考核,轮转、进修、实习医师在位,各项考试合格带教台帐不规范,缺一项扣1分,出科考核缺一人次扣1分,不在位每人次扣0.5分,当月本科室人员参加医院以上考试者有1人不合格扣1分,无故缺考者每人扣1分科教科报告审签制度5100%缺一份审签扣2分(急诊除外)医务科每日读

28、片评片制度5科室规范及登记本缺一次扣1分医务科危急值报告制度2危急值报告登记齐全危急值漏报一例扣2分,漏登一例扣1分医务科无菌操作和消毒隔离制度5现场抽查发现一次不规范扣2分院感科传染病报告制度5按规范要求执行漏报一例扣2分防保科医疗安全10院制定标准出现差错一次扣2分,重大纠纷一例扣5分,有医疗事故不得分医务科备注:表示参照常州卫生局制定医疗质量目标管理考核标准。检验科主任月考核细则(100分)(2011-02)考核内容标准分评分标准扣分原因考核部门医德医风(9)零投诉5部门登记本有投诉、科室存在不足,每发生一例扣2分医务科人保科电话回访、满意度4满意或基本满意85%每下降0.5%扣0.5分

29、信息科人保科基础管理(36)院科周会1100%传达院周会查科主任手册,缺一次扣4分医务科科室质量管理小组活动5每月记录至少一次查科主任手册,无活动记录不得分,内容不规范扣15分医务科科室人员工作质量检查、考核记录4每月记录至少一次查科主任手册,缺一次扣4分医务科医疗文件书写质量考核4每月至少一次查科主任手册,未考核扣4分医务科业务学习4每二周一次以上查科主任手册,缺一次扣2分医务科院指令性任务完成2院制定标准在规定时间内未完成扣2分医务科杜绝人情检查8院制定标准发现一例扣2分财务科窗口形象5提前15分钟到位,开足窗口,每个窗口10人超一人扣0.5分门诊部人保科组织纪律3按规定执行每人违反一次扣

30、1分(包括科主任缺席各种会议未请假)人保科医疗质量管理(55)按规范开展室内质控10每日有室内质控(生化、血球、尿液、表抗)查台帐记录,缺一次扣5分医务科开展随访登记2每月1次,并有相关床位医师签名查台帐,缺一次扣2分,无相关床位医师签名扣1分医务科大型设备使用记录5查登记本缺1次扣1分器械科报告准确性、急诊报告及时性、危急值报告制度等8查登记本发现报告有差错一次扣2分,急诊未及时报告扣2分、危急值漏报一例扣2分,漏登一例扣1分医务科标本管理5查登记本,有标本接收记录发现1次标本差错扣1分医务科带教、考试5完整的带教台帐和出科考核,轮转、进修、实习医师在位,各项考试合格带教台帐不规范,缺一项扣

31、1分,出科考核缺一人次扣1分,不在位每人次扣0.5分,当月本科室人员参加医院以上考试者有1人不合格扣1分,无故缺考者每人扣1分科教科开展院感工作5专人兼职由院感科根据检查扣分院感科传染病报告制度(含痰检)5按规范要求执行漏报一例扣1分防保科医疗安全10院制定标准出现差错一次扣2分,重大纠纷一次扣5分,有医疗事故不得分医务科备注:表示参照常州卫生局制定医疗质量目标管理考核标准。特检科主任月考核细则(100分)(2011-02)考核内容标准分评分标准扣分原因考核部门医德医风(10)零投诉6部门登记本有投诉、科室存在不足,每发生一例扣2分医务科人保科电话回访、满意度4满意或基本满意85%每下降0.5

32、%扣0.5分信息科人保科基础管理(34)院科周会1100%传达院周会查科主任手册,缺一次扣4分医务科科室质量管理小组活动5每月至少一次查科主任手册,缺一次扣5分,内容不规范扣15分医务科科室人员工作质量检查、考核记录4每月记录至少一次查科主任手册,缺一次扣2分医务科医疗文件书写质量考核5每月至少一次查科主任手册,未考核扣5分医务科业务学习4每二周一次以上查科主任手册,缺一次扣2分医务科院指令性任务完成2院制定标准在规定时间内未完成扣2分医务科杜绝人情检查10院制定标准发现一例扣2分财务科组织纪律3按规定执行每人违反一次扣1分(包括科主任缺席各种会议未请假)人保科医疗质量管理(56)有各类规章制

33、度,随访登记齐全8每月随访4次,不得少于10例,并有相关床位医师签名无随访登记不得分,缺1例扣1分,无相关医师核实签名每例扣0.5分医务科带教、考试5完整的带教台帐和出科考核,轮转、进修、实习医师在位,各项考试合格带教台帐不规范,缺一项扣1分,出科考核缺一人次扣1分,不在位每人次扣0.5分,当月本科室人员参加医院以上考试者有1人不合格扣1分,无故缺考者每人扣1分科教科诊断报告符合率90%以上,诊断报告符合规范要求1090%抽查10份确诊病例,每下降0.5%扣1分,诊断报告不规范每例扣1分医务科危急值报告制度2 查登记本危急值漏报一例扣2分,漏登一例扣1分医务科急诊备班实行24小时负责制6急诊有

34、排班,随叫随到(20分钟以内),危重病人服务到床边查急诊室登记本,急诊医师不能及时到位,一次扣2分。检查不认真,遭投诉不得分医务科人保科健康体检及时到位5服从安排,检查人员每次应及时到位一次缺席不得分,迟到一次扣1分门诊部仪器使用维护记录5查登记记录缺一次扣1分器械科消毒隔离制度5制度健全,措施落实无制度不得分,执行不好扣2分院感科医疗安全10院制定标准医疗争议(科室存在不足)扣2分,重大医疗争议(发生严重漏、误诊或差错)扣5分,有医疗事故不得分医务科某市人民医院临床科室科主任、护士长任期绩效考核实施办法为健全医院绩效管理体系,进一步提升组织和各级干部的工作业绩,强化岗位责任制,提高医院综合竞

35、争力,根据某市人民医院关于进一步完善医疗管理模式的实施办法精神,经医院研究决定,特制订临床科室科主任、护士长任期绩效考核实施办法。一、考核原则坚持客观、公正、透明的原则,坚持干部个人绩效与科室整体业绩相结合的原则。二、考核组织为保证考核工作的公正性和公平性,达到持续改进工作质量和提高效率效能的目的,医院成立考核小组,组织成员如下:组 长:张国荣副组长:韩正良 董国祥 金和风 楼正龙 郭航远 阎晓勤组 员:黄 骏 徐文英 邵剑峰 杨海生 陈文光 施晓红陈君英 王勋英 陈士敏 李乐波 考核小组职责:1、负责全院医疗科室绩效考核管理工作;2、对医疗科室因履行职责不到位等原因发生的重大事件作出处理决定

36、;3、接受申诉和复议;4、完善医疗科室绩效考核标准体系;5、研究考核中其它未尽事宜。三、考核内容及标准实行千分制考核。科主任任期考核的内容,包括医疗业务、学术技术成果和人才培养,权重按6:2:2设置,其中医疗业务考核得分率须达到60,即360分;护士长任期考核的内容,包括护理管理、质量控制、教学等方面(考核标准详见附件)。四、考核方式及程序 考核方式月考核、年度考核与任期考核相结合。 考核程序1、相关职能处室根据绩效考核内容,负责做好相应的考核工作。在平时督查和考核中发现被考核科室或个人违反考核标准的现象后,应及时通知被考核科室负责人。2、严重违纪违规及涉及标准外的违章行为,由院长指定综合办等

37、相关职能处室组成调查小组调查取证,写出调查报告后,提请考核小组决定。3、被考核者对处理结果不服的,可提出申诉,考核小组复议后再以书面形式告知当事科室负责人。4、督查处室负责人每月按时将检查结果反馈给人事处,由人事处汇总。每年度对临床科室科主任、护士长任期绩效总体情况进行考核并予反馈。五、考核结果的认定与处理 考核结果的认定1、临床科室科主任考核结果的认定 年度考核600分或医疗业务考核360分,为年度考核不合格。 任期内考核年均900分,且医疗业务考核年均360分为优秀;任期内考核年均600-899分,且医疗业务考核年均360分为合格。任期内考核年均600分或医疗业务考核年均360分为不合格。

38、2、临床科室护士长考核结果的认定 年度考核600分为不合格。 任期内考核年均900分为优秀,600-899分为合格,600分为不合格。 考核结果的处理出现一票否决事件的即时解聘。年度考核不合格者予以书面警告,两次年度考核不合格者解除聘任。任期考核优秀者续聘,合格者重新竞聘,不合格者取消下一轮竞聘资格。六、考核要求1、绩效考核是医院主要的管理手段,是干部岗位聘任的重要依据。各级干部必须高度重视,认真解读考核内涵,并切实贯彻执行。2、坚持绩效考核公开、公正、公平的原则,将近期考核与远期考核相结合,定性考核与定量考核相结合,过程考核与结果考核相结合。对失查失究等行为,医院予以严肃处理。3、考核标准根

39、据大环境变化和医院新的管理要求而作阶段性的调整。 某市人民医院 2008年8月14日 12附件:临床科室科主任任期绩效考核细则2008年7月制分类考核项目考核标准考核部门评价方法备注否决指标廉洁自律本人有收受红包、回扣等行为发生院纪委查实后予以否决医疗安全科内有定性为一、二级负完全或主要责任的医疗事故发生医疗部医学会鉴定结果下达后予以否决医疗事故的责任追究不受任期限制学科建设重点学科建设未达要求被淘汰的科教处市卫生局下达文件后予以否决考核指标医疗业务(600分)*行业作风(50分)100%遵守职业道德、职业纪律综合办违反职业道德、职业纪律,造成不良后果的,每例次减100分*计划实施与绩效考核(

40、50分)制订科室工作计划和学科建设规划(专业细化科室拟订专业细化方案),并组织实施综合办科教处无计划、规划减200分,执行不到位减10-50分制订完善科内绩效考核方案,并组织实施人事处无考核方案减500分,未按方案实施每次减50分*信息传达(10分)信息传达及时准确,及时掌握科内人员的思想动态 综合办因信息传达不畅或失真等而造成后果的每次减50分,未及时掌握科内人员思想动态导致不良事件发生的每次减50分*劳动纪律与完成指令性任务(20分)严格遵守劳动纪律(无违反职工奖惩条例第二章节第41-52、54、55条内容);指令性任务完成率100人事处违反劳动纪律1次减10分;指令性任务完成不及时的每起

41、减10分,拒不执行每起减100分指令性任务是指:上级或院领导下达的有明确时限和要求的任务。执行收费标准(10分)严格执行收费标准价格科违反1次减5分*病床周转率(40分)科室平均住院日符合医院控制标准医务处超过标准0.1天减2分以年度统计数考核*经营质量(110分)100%执行财务预算(40分)财务部每下降1减5分以年度统计数考核结余符合医院规定(40分)每下降1减5分以年度统计数考核节能降耗达到医院规定(10分)计财处后勤部每下降1减2分成品(包括设备)保护完好(10分)后勤部设备处成品保护、设备维护不到位所发生的维修费用,每百元减0.5分5s现场管理有组织,成效显著(10分)综合办医务处无

42、组织减10分,发现1 次不符合要求减1分*医疗质量(300分)严格执行核心医疗工作制度,年度科室质量考核平均分92分质管处医务处医促处每下降0.1分减1分出院病人问卷调查:实际满意率88%,不满意率1%满意率每下降0.1个百分点减2分,不满意率每上升0.1个百分点减5分以年度统计数考核投诉不出科,院级投诉为0发生院级及以上投诉,并经医院缺陷评审委员会认定的每例次减50分 ;类似性质的缺陷重复发生每例次减100分严格执行关于急危重病人和预约病人收治的若干规定延误急危重病员收治,造成不良后果的,每次减50分药品比例及抗菌素比例符合医院规定标准每超过0.1个百分点各减5分以年度统计数考核技术项目(1

43、0分)达到三甲医院临床科室技术标准医务处开展标准内的所有项目,少1项减2分;每年达到规定例数,少1例减0.5分(淘汰项目可寻找替代项目)学术技术成果(200分)科研立项(60分)普通学科达到2项中的1项市级科研立项1项科教处医务处1.未达标不得分。每增加1项加60分,获省部级以上项目每项另加60分,获国家级或省部级重大项目每项另加180分;参与课题市级每项得20分,省部级得40分,国家级得60分;2.课题未能按期完成每项减60分“参与课题”认定至课题组排名前3位;参与科室最高得分不超过基数分;同一项目获不同立项以最高级计分科研获奖(60分)获市级科研成果奖1项未达标不得分。每增加1项加60分,

44、获市一等奖或卫生厅二等奖基数分上加50分,科技厅三等奖加100分,卫生厅一等奖或科技厅二等奖加150分,科技厅一等奖加300分;参与课题获奖市(厅)级每项得20分,省级得40分同一项目获不同奖项以最高奖计分*新技术新项目(80分)重点学科每年开展新技术新方法3项,普通学科1项,且每项达到规定例数未开展不得分。增减1项加减30分。未完成规定例数按比例减分根据重点学科考核要求人才培养(200分)带教工作(100分)*认真完成(教研室)教学任务科教处达到要求得20分。发生教学事故1起减150分,教学差错1起减50分每年有科室(教研室)教学计划、总结和保障(奖惩)措施;严格执行学生考勤制度达到要求得2

45、0分。无教学计划、总结和保障措施,每少1项减10分;不执行考勤制度发现1次减5分根据医学教学相关要求每年召开2次以上科室(教研室)教学会议,并有记录;每季组织检查教学工作一次,并有评价记录达到要求得20分,缺1次减10分根据等级医院和医学教学相关要求组织科室(教研室)教师按规定开展教学查房、小讲课、病例讨论,每2周至少一次达到要求得20分,少1次减5分,不承担教学任务的科室不列入考核组织科内学生、进修生、轮转医生出科考试达到要求得20分。缺考1人减5分包含住院医师规范化培训继续教育(20分)承担市级及以上继续医学教育项目2项(包括成果推广),普通学科1项达到要求得10分。承担省级继教项目每项加

46、10分,国家级继教项目每项加50分,参与国家级继教项目每项加25分根据重点学科考核要求认真组织科室继续医学教育,每年科内医务人员继教达标达到要求得10分,未达标1例减1分进修(20分)每年选送一名副主诊医师(含后备副主诊医师)以上人员赴三甲医院专科进修三个月及以上医务处未达标不得分*轮转(30分)从事临床工作不足12年,现任副主诊医师、住院医师,按医院规定轮转医务处人事处未按规定执行,每人次减10分发表论文(30分)重点学科每年发表论文数达科内医生数的50%(其中国家级核心期刊以上论文3篇以上);普通学科每年发表论文数为医生数的30(其中国家级核心期刊以上论文3篇以上)科教处无论文不得分,少1

47、篇按要求论文数比例减分,国家级核心期刊以上每增减1篇加减3分;中华级每篇另加5分,sci收录另加10分,影响因子10以上另加50分根据重点学科考核要求备注: 打“*”为可倒扣项目。护士长任期绩效考核细则 2008年7月制分类考核项目考核标准考核部门评价方法备注否决指标廉洁自律本人有收受红包、回扣等行为发生院纪委查实后予以否决医疗安全科内有定性为一、二级负完全或主要责任的医疗事故发生医疗部医学会鉴定结果下达后予以否决医疗事故的责任追究不受任期限制考核指标履行岗位职责(100分)*严格遵守劳动纪律(无违反职工奖惩条例第二章节第4152、54、55条内容);指令性任务完成率100人事处违反劳动纪律1次减10分;指令性任务完成不及时的每起减10分,拒不执行每起减100分指令性任务是指:上级或院领导下达的有明确时限和要求的任务。*信息传达及时准确,及时掌握科内人员的思

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