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河北省建设工程安全生产监督备案表河北省建筑工程施工安全监督管理办公室制建设单位章年 月 日工程名称工程地点结构形式建筑面积地下面积层 数地下层数建筑高度造 价跨度长度联 系 人联系电话安全保证体系人员性 别年 龄学 历职 务专 业安全培训情况监理单位章年 月 日法人代表资质等级联 系 人联系电话地 址工地监理姓名性 别年 龄学 历职 务职 称专 业安全培训情况施工单位章年 月 日计划施工工 期 自 至资质等级安全生产许可 证 编 号法人代表项目经理联 系 人联系电话公 司 地 址公 司 电 话现场安全保证体系人员名单姓 名性 别年 龄职 称职 务专 业安全生产考核合格证书编号分包企业情况企业名称资质类别资质等级安全生产许可证号负责人分包企业安全保证体系姓 名性 别年 龄职 称职 务专 业安全生产考核合格证书编号分包企业情况企业名称资质类别资质等级安全生产许可证号负责人分包企业安全保证体系姓 名性 别年 龄职 称职 务专 业安全生产考核合格证书编号安全生产文明施工目标审查意见 年 月 日 领导审核： （公 章）年月日

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