急性心肌梗死早期心电图分析课件

1、急性心肌梗死早期心电图分析1 急性心肌梗死早期心电图分析急性心肌梗死早期心电图分析 急性心肌梗死早期心电图分析2 前言 在临床工作中，诊断心肌梗死主要依靠临床 症状、心电图改变和酶学改变三项指标。早期心 肌梗死的酶学变化常常在急性心肌梗死发生后 46h才会升高，因此，急性心肌梗死的早期诊 断就会受到一定限制。而心电图则是早期诊断心 肌梗死最敏感的方法，在急性心肌梗死早期，心 电图具有特征性改变。 急性心肌梗死早期心电图分析3 目 录 缺血性T波1 损伤性ST段改变2 急性损伤阻滞3 缺血性J波4 急性心肌梗死早期心电图分析4 1、T波改变特点 出现时间： AMI最早出现的心电图改变，在心肌严重

2、、持续缺血和胸痛发作的同时，或其后 几分钟到几小时的心电图出现。 形态特点： 典型者T波增高变尖,呈帐顶状或尖峰状,电压可高达2mv,随缺血加重与抬高 的ST段融合,形成不同形态的ST-T改变; 部分患者T波仅有轻微形态和振幅变化; 也可出现T波低平、倒置。 T波峰-末间期:是指T波顶峰至终末的间期,是反映心室跨壁复极离散度的量 化指标。急性心梗早期常增大。 急性心肌梗死早期心电图分析5 超急性期的超急性期的T T波高尖波高尖 急性期的急性期的T波与抬高的波与抬高的ST 段融合段融合 0 急性心肌梗死早期心电图分析6 T波典型改变 男性，64岁。冠心病，陈旧性下壁心肌梗死 图A前壁心肌梗死超急

3、性损伤期 冠造：前降支闭塞 再通后记录图B：V2-V6导联ST段转上斜型下降0.10-0.25 mV，T波显 著下降,显示陈旧性下壁心肌梗死波形 急性心肌梗死早期心电图分析7 起病起病 7h TNT3. 44ng/mL 心电图心电图 (图图 B) ：演变为广：演变为广 泛前壁心肌梗死泛前壁心肌梗死 女性 , 70岁 。胸痛伴大汗淋漓 5min入院 。既往有高血压 、冠心病史 。 起病起病 1h 30min查心电图查心电图 (图图 A)示示 TNT阴性阴性 T波仅有轻微改变波仅有轻微改变 急性心肌梗死早期心电图分析8 T波倒置改变 男，74岁，胸痛3小时 心电图 V4-V6 ST段 压低0.05

4、-0.1mv, avF avL V3-V6T波倒置 冠造：冠造：右优型，左主 干75%狭窄，LAD中远段 95%窄，第一钝缘支99% 狭窄，右冠中远段95% 狭窄 急性心肌梗死早期心电图分析9 T波的形成机制 正常心室肌除极顺序为心内膜-中层-心 外膜,而复极顺序为心外膜-心内膜- 中层。 T波起点相当于平台期心外膜、中层细 胞动作电位分开处。 心外膜与中层细胞的电位差形成T波升 支,T波顶峰相当于心外膜复极结束, 心外膜与中层细胞的电位差限制了T 波振幅,并形成T波降支, T波终点相当于M细胞复极结束 2、电生理机制 急性心肌梗死早期心电图分析10 急性心肌梗死早期T波改变的机制 ATP敏感

5、性钾通道电流(IK-ATP)是对缺血敏感的 内向整流钾电流。 缺血ATPIK-ATP开放钾外流复 极速度动作电位钙离子内流 心外膜细胞IK-ATP通道的激活阈值低于M细 胞及内膜细胞,因而心外膜对ATP减少更敏感。 因此急性AMI早期外膜的动作电位时程缩短 比中层和心内膜更明显 V M-Epi间电位差（而V Endo-M变化不 明显），V M-Epi与V Endo-M代数和 急性心肌梗死早期心电图分析11 3、临床意义 T波高尖的改变有助于心梗超急性期的诊断，有助梗死定 位诊断和相关动脉分析。 T波外形变化不典型时，需与患者以往心电图比较并进行 动态观察。 T波峰末间期增大(唯一可反映TDR的

6、ECG指标）：对室性心律 失常的发生有预测意义。 急性心肌梗死早期心电图分析12 4、鉴别诊断 变异型变异型/ /不稳定性心绞痛（一过性改变）不稳定性心绞痛（一过性改变） 急性心包积液急性心包积液/ /积血（积血（STST、临床）、临床） 急性心包炎（急性心包炎（STST范围、临床）范围、临床） 左室舒张负荷过重（左室舒张负荷过重（RV5RV5、临床）、临床） 脑血管意外（宽、脑血管意外（宽、Q-TQ-T） 高钾血症（顶尖、底窄）高钾血症（顶尖、底窄） 早期复极（长期稳定，运动试验）早期复极（长期稳定，运动试验） 左束支传导阻滞（仅见于左束支传导阻滞（仅见于V1-V3V1-V3导联）导联） 迷

7、走神经张力增高（迷走神经张力增高（HRSTTHRSTT波宽大）波宽大） 急性心肌梗死早期心电图分析13 急性心包炎心电图急性心包炎心电图 女性，32岁。困胸骨后疼痛伴畏寒发热5d入院。入院时心电图：除 avR、v1导联外,各导联ST均凹面向上抬高0102mv。avR、v1 导联T波倒置，其余直立,V2-3T波高尖 急性心肌梗死早期心电图分析14 高钾血症心电图 男性，48岁。因胸闷、胸痛、心悸、乏力2h余、伴呕血两次就诊。急查肌 钙蛋白在正常范围内。血钾63mmol，QRS时间O08s，Q-T间期036s， ST段多数导联上斜型抬高0104mV。aVR、aVL ST段压低O1 015mV，1I

8、、aVF、V2V6 T波高耸，电压04-2.2mv。 急性心肌梗死早期心电图分析15 早期复极心电图早期复极心电图 男，32岁 体检时心电图。平素无明显不适，检查无器质性心 脏病(ST段自J点处成凹面向上抬高，V3-4导联为著) 急性心肌梗死早期心电图分析16 目 录 缺血性T波1 损伤性ST段改变2 急性损伤阻滞3 缺血性J波4 急性心肌梗死早期心电图分析17 1.ST段改变的时间 常紧随T波改变而出现,并随缺血损伤的加重,其形状和振幅快速演进 AHA/ACCF/HRS AHA/ACCF/HRS 新标准（新标准（20092009年）年） 男男 女女 V2-3 0.2mvV2-3 0.2mv（

9、4040岁内岁内0.25mv) 0.15mv0.25mv) 0.15mv 其它其它 0.1mv 0.1mv 同同 ST ST V3R-4R 0.05mv V3R-4R 0.05mv（3030岁内岁内0.1mv) 0.05mv0.1mv) 0.05mv V7-9 0.05mv 0.05mv V7-9 0.05mv 0.05mv V2-3 0.05mv 0.05mv V2-3 0.05mv 0.05mv ST ST 其它其它 0.1mv 0.1mv 0.1mv 0.1mv 2. ST段改变标准：（性别、年龄、导联影响） 急性心肌梗死早期心电图分析18 ST段抬高是冠脉完全性闭塞出现的损伤型改变，随

10、缺血损伤程 度加重出现： 3、ST段抬高的形态和演变 凹面向上凹面向上斜直型斜直型 凸面向上型凸面向上型 单项曲线形单项曲线形 严重者可出现墓碑形、巨R形 急性心肌梗死早期心电图分析19 斜直型ST段抬高 急性下壁心肌梗死伴束支阻滞急性下壁心肌梗死伴束支阻滞II、III、avF的ST段斜上形抬高 急性心肌梗死早期心电图分析20 凹面向上型ST段抬高 男男,52岁，反复胸痛一周岁，反复胸痛一周 加重加重1天。天。 入院时心电入院时心电 图图: STV2-V3凹面向上凹面向上 抬高抬高 ，前间壁心肌梗死，前间壁心肌梗死 急性心肌梗死早期心电图分析21 凸面向上型ST段抬高 广泛前壁心肌梗死广泛前壁

11、心肌梗死 avL ST avL ST段水平段水平 提高提高0.1-0.15mv0.1-0.15mv ,V1-V5,V1-V5凸面向上形凸面向上形 抬高抬高0.1-0.3mv0.1-0.3mv 急性心肌梗死早期心电图分析22 临床意义： 往往是急性心肌梗死早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式 老年人发生率高 入院1周内并发症多，死亡率显著增高 可作为判断急性心肌梗死预后较差的一个独立指标 墓碑形ST段抬高 心电图表现: ST段向上凸起并快速上升(可与其后T波融合）; 其前r波矮小(低于抬高的ST段,时间通常0.45S)振幅（不被对侧抵消） QRS时间增宽（0.10S），可达0.12S; 呈一过性

12、（在坏死型Q波出现前）； 常伴ST段抬高和T波增高。 急性心肌梗死早期心电图分析34 男，54岁 对照心电图(A) 心绞痛发作时心 电图（B-E，QRS 时限延长伴ST-T 改变 心绞痛缓解后心 电图（F-G，QRS 时限恢复) 急性心肌梗死早期心电图分析35 目 录 缺血性T波1 损伤性ST段改变2 急性损伤阻滞3 缺血性J波4 急性心肌梗死早期心电图分析36 J点- 指心电图QRS波群与ST段 的交点，标志着心室除极 结束、复极开始 J波-J点抬高0.2mv、时程 20ms的圆顶状或驼峰状波 ，又称Osborn波 1 1、定义、定义 急性心肌梗死早期心电图分析37 缺血性J波： 冠状动脉因

13、阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血事件发 生时，心电图可以新出现J波或原来存在的J波振幅增高或时限延长 缺血性J波发生在急性心肌梗死出现损伤性ST段改变时，出现于损伤区 的相应导联 急性心肌梗死早期心电图分析38 2、缺血性J波形成的机制 1.J波与心外膜心肌细胞动作 电位的1相切迹直接对应 2、心外膜心肌细胞动作电位 的1相切迹与Ito电流相关 3、J波变化的特点呈Ito电流 依赖性 急性心肌梗死早期心电图分析39 心外膜瞬间外向钾电心外膜瞬间外向钾电 流流(Ito)明显增加明显增加 心内膜（心内膜（Ito）小）小 形成动作电位形成动作电位(AP)的切迹的切迹 （尖峰或圆顶）（尖峰

14、或圆顶） （AP)无明显的尖峰或圆顶无明显的尖峰或圆顶 在心室复极早期就产生跨壁电压梯度在心室复极早期就产生跨壁电压梯度 ECG就表现为缺血性就表现为缺血性J波波 心肌严重缺血心肌严重缺血 急性心肌梗死早期心电图分析40 急性心肌梗死早期心电图分析41 3、缺血性J波心电图特点 1、时间 ：发生在急性心肌缺血时，也可能稍有间隔后出现 2、极向 ：除avR导联外，其它导联多直立 3、导联 ：J波出现的导联与心肌缺血的部位基本一致 4、持续时间： 持续时间较短，易疏漏。 5、ECG类型 ：不同个体心电图可有多种表现（单独出现、与ST 段抬高同时出现、 与其他心电图改变 同时出现） 急性心肌梗死早期

15、心电图分析42 4、缺血性J波的临床意义 缺血性J波不仅是心肌缺血的超急期心电图改变,而且是猝死 预警的心电图新指标。 1.缺血性J波是猝死高危的预警指标 2.缺血性J波伴ST段抬高是猝死更高危的预警指标 3.缺血性J波、ST段抬高与T波电交替三者共存是猝死最强的 预警指标 急性心肌梗死早期心电图分析43 图中ABC三条均为V5导联心电图记录的时间相差1min。B图显示冠状痉挛引起了缺血 性J波，缺血性ST段抬高及毫伏级T波电交替三项心电图改变同时出现，此后立即发 生了心室颤动（c图） 急性心肌梗死早期心电图分析44 小结 AMI是临床急症，其早期诊断与鉴别诊断具有重要的临 床价值。ECG仍是AMI诊断最重要、最常用的检查方法， 每 个临床医生应该加强对AMI早期心电图复杂性的认识（不典 型、动态、掩盖、鉴别），重视AMI早期ECG分析，早诊断、 早治疗！ 急性心肌梗死早期心电图分析45 致谢 感谢刘老师谆谆教导感谢刘老师谆谆教导 感谢同学们互帮互助感谢同学们互帮互助 急性心肌梗死早期心电图分析46 考核内容考核内容 方法方法 评分标评分标 准准 1.临床常见异常心电图分析论断能力临床常见异常心