医学交流课件：FeNO 在哮喘诊治及管理中的应用

1、FeNOFeNO 在哮喘诊治及管理中的应用 专家意见，仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的 FeNOFeNO在哮喘诊治及管理中的应用 辅助哮喘诊断辅助哮喘诊断 评估监测患者依从性评估监测患者依从性 FeNOFeNO哮喘管理策略降低急性发作哮喘管理策略降低急性发作 FeNOFeNO在哮喘诊治及管理中的应用 辅助哮喘诊断辅助哮喘诊断 评估监测患者依从性评估监测患者依从性 FeNOFeNO哮喘管理策略降低急性发作哮喘管理策略降低急性发作 哮喘的免疫应答类型 呼出气一氧化氮 (NO) (NO) 的产生 NO NO 内源性调节分子 NONO的合成是由一系列酶调节 ： NO NO 合成酶 (

2、NOS) (NOS) 由iNOSiNOS产生的NONO主要由支气管 壁上皮细胞生成 Th2(Th2(过敏性) )引发的炎症伴随呼 出气NONO的增高，通常和嗜酸性 炎症相关 FeNO-Th2FeNO-Th2驱动的气道炎症标记物驱动的气道炎症标记物 ICSICS OCSOCS Olin et al., Chest, 2006 Smith et al., AJRCCM, 2004 16162 2200200 Figures in white = median and 95% C.I. Figures in orange = mean and S.D. ppb525286861818 “Health

3、y” Untreated asthma 部分哮喘病人为非非EOSEOS的气道 炎症, 用FeNO来诊断哮喘诊断哮喘其敏 感性及特异性不可能是100% 健康人和未经治疗哮喘患者的健康人和未经治疗哮喘患者的FeNOFeNO值范围值范围 临床试验结果并不一致；临床试验结果并不一致； 研究一：研究一： FeNOFeNO 15ppb 15ppb 作为诊断的预测值，特异性作为诊断的预测值，特异性90%90%， 敏感性敏感性91%91%； 研究二：研究二： FeNOFeNO 19ppb 19ppb 作为诊断阈值，作为诊断阈值， 特异性特异性85.2%85.2%，敏感性，敏感性52.4%52.4%； 研究三：

4、研究三： FeNOFeNO 20ppb 20ppb 作为诊断阈值，作为诊断阈值， 特异性特异性61%61%， 敏感性敏感性49%49%； 50ppb 50ppb 作为诊断阈值，作为诊断阈值， 特异性特异性96%96%， 敏感性敏感性19%19%。 Andrew D. Smith, Jan O. Cowan, Sue Filsell, et al,.Thorax, 2005;60:383388.。 Lieven J. Dupont MD, PhD; Maurits G. Chest 2003; 123;751-756 Schneider A, Tilemann L, Schermer，et al

5、. Respir Res. 2009;10:15. Andrew D. Smith, Jan O. Cowan, Sue Filsell, et al, Am J Respir Crit Care Med 2004,169: 473-478 N Berkman, A Avital, R Breuer, E Bardach,et al.Thorax, 2005;60:383388. 。 FeNOFeNO诊断哮喘的临床研究诊断哮喘的临床研究 Andrew D. Smith, Am J Respir Crit Care Med 2004 FeNOFeNO对哮喘的诊断价值对哮喘的诊断价值 小结：FeN

6、OFeNO可用于辅助哮喘诊断 目前诊断与监测哮喘的主要方法目前诊断与监测哮喘的主要方法 l临床表现： 反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷 l肺功能： 支气管舒张试验 支气管激发试验 PEF变异率 、 ATS 2011 We suggest that FeNO may be used to support the diagnosis of asthma in situations in which objective evidence is needed (weak recommendation, moderate quality of evidence) 我们建议，在需要客观证据的情况下可我们建议

7、，在需要客观证据的情况下可使用使用FENOFENO支持哮喘诊断支持哮喘诊断 （一般建议，证据质量中等）（一般建议，证据质量中等） FeNOFeNO在哮喘诊治及管理中的应用 辅助哮喘诊断辅助哮喘诊断 评估监测患者依从性评估监测患者依从性 FeNOFeNO哮喘管理策略降低急性发作哮喘管理策略降低急性发作 FeNO FeNO 是评估监测气道炎症疾病的重要生物标志物 Over 2,7512,751 papers published on FeNO The ATS has developed guidelines which were endorsed by the AAAAI and ACAAI J

8、Allergy Clin Immunol. 2011 Nov;128(5):927-34; FENO 年月 日周 肺功能异常 (气道阻塞) 出现症状 气道高反应性 (支气管激发试验) (Piacentini et. al. JACI 1999) FeNO症状肺功能异常气道高反应阳性 FeNOFeNO是最早出现是最早出现异常的气道炎症标志物异常的气道炎症标志物 FeNO FeNO 常于其他参数如肺功能和嗜酸粒细胞发生明显改变之前就出现增高，常于其他参数如肺功能和嗜酸粒细胞发生明显改变之前就出现增高， 可作为哮喘失去控制的早期预警指标可作为哮喘失去控制的早期预警指标 FeNO是最快速的抗炎反应指标

9、 2013 Aerocrine Inc.EMD-000643-00. FeNO与依从性的相关性 Positive correlation between adherence and reduction in FeNO levels *Adherence determined by calculating number of doses taken per day/doses prescribed x 100. Delgado-Corcoran et al. Pediatr Crit Care Med. 2004;5(1):48-52. FeNO, ppbFeNO, ppb 100100 120

10、120 Adherence,Adherence,* * % % 2002003003000 0 100100 8080 6060 4040 2020 0 0 -20-20 Severe asthma (n=5)Severe asthma (n=5) Moderate asthma (n=17)Moderate asthma (n=17) n=41 visitsn=41 visits r=-0.76r=-0.76 R R2 2=0.56=0.56 P P=0.001=0.001 使用FeNO识别难治性哮喘患者的依从性 The Utility of Fractional Exhaled Nitri

11、c Oxide(FeNO) Suppression in the Identification of Non-adherence in Difficult Asthma Am J Respir Crit Care Med ，2012；186： 11021108 非依从性组加强药物干预后FeNO值下降更明显 Am J Respir Crit Care Med ,186:11021108,2012 依从性组依从性组 非依从性组非依从性组 47ppb47ppb21%21% 79ppb79ppb26%26% Am J Respir Crit Care Med ,186, :11021108, 2012

12、 Non- Adherence group FeNO可以识别病人对激素的依从性 病人自知FeNOFeNO水平对配合改善依从性的研究 Clinical and Translational Allergy ，2013, 3:37 高FeNOFeNO水平的患者依从性明显低于低、 中FeNOFeNO水平组的患者 明确自己是处于高FeNOFeNO水平的患者配合改善依 从性百分比明显高于低、中FeNOFeNO水平的患者 FENOFENO作为量化指标- -评估依从性差导致炎症水平升高 10 ppb 20 % 2011年ATS FeNO临床实践指南 Am J Respir Crit Care Med 2011

13、，l 184.：602615, 小结 进行抗炎治疗时，FeNO可以作为炎症指标对患者进行 跟踪管理 FeNO可以作为评估依从性的客观证据，患者的依从性 差，FeNO会显著增高 当医生和患者都知道FeNO处于高水平的情况下，有助 于提升患者的依从性 FeNOFeNO在哮喘诊治及管理中的应用 辅助哮喘诊断辅助哮喘诊断 评估监测患者依从性评估监测患者依从性 FeNOFeNO哮喘管理策略降低急性发作哮喘管理策略降低急性发作 FeNO对临床线索的解读 *增高定义为从前次监测水平上升高 10ppb 焦虑-高通气状态，支气管扩张，心血管疾病，胃食管反流，鼻窦炎，声带功能障碍 FeNO：评估炎症控制，监测37

14、8(9795):983-990Powell et al. Lancet. 2011;378(9795):983-990. Powell et al. Lancet. 2011;378(9795):983-990Powell et al. Lancet. 2011;378(9795):983-990. 研究设计 FeNO 16-29ppb ICS1 step 29ppb No changeNo changeICS1 stepICS1 step ACQ1.5 1.5ACQ 1.5ACQ ACQ1.5 ICS剂量剂量 调整调整 No change LABA 1 stepLABA 1 stepNo c

15、hange LABA剂剂 量调整量调整 No change ACQACQ NANA FeNO策略组调整方案 -依据FeNO和ACQ评分 对照组调整方案 - 依据ACQ评分 ACQ评分评分 0.751.51.5 Dose changes based on clinical assessment for the clinical algorithm(control) FeNO较常规策略管理妊娠哮喘患者 更有效降低急性发作率，减少吸入激素用量 75 50 15 0 Time, weeks Exacerbations, n Powell et al. LancetPowell et al. Lance

16、t， 2011;378(9795):983-990 2011;378(9795):983-990. Control group (n=109) FeNO group 0510152025 900 800 700 600 500 Visit Mean ICS dose, g/d Control group (n=109) FeNO group (n=111) 123456 P=0.043 FeNOFeNO组急性发作率为组急性发作率为2 28.88.8%，对照组急性发作率为，对照组急性发作率为 6 61 1.5.5% % (P=0.011) (P=0.011) NNT=6; NNT=6; 每6个基

17、于FeNOFeNO策略治疗的患者，有1名哮喘未急性发作 与对照组(17%)相比，新生儿住院率显著降低(8%; P=0.046) 更少的更少的 激素吸入量激素吸入量 降低疾病的降低疾病的 急性加重急性加重 以FeNO联合症状为基础的哮喘管理策略，减少孕妇哮喘急 性发作率50%，ICS使用率增加，但ICS使用量降低， 可以推广至一般哮喘患者。 Powell et al. Lancet. 2011;378(9795):983-990Powell et al. Lancet. 2011;378(9795):983-990. 结论结论 FeNO StrategyControl Strategy Stud

18、y Exacerbation Rate Total No. Patients Exacerbation Rate Total No. PatientsWeight Relative Rate (95% CI) Shaw 20070.33520.425122.1%0.79 (0.43, 1.44) Smith 20050.49460.9488.1%0.54 (0.20, 1.46) Powell 20110.2881110.61510944.8%0.50 (0.33, 0.76) Combined0.312090.58208100.0%0.56 (0.42, 0.74) RR 0.1 0.2 0

19、.5 1.0 2 5 10 Favors FeNO Favors Control 急性发作急性发作率降低率降低47% 47% Donohue, J.F. and N. Jain. Exhaled nitric oxide to predict corticosteroid responsiveness and reduce asthma exacerbation rates. Respiratory Medicine, 2013. 107(7): p.943-952 综合综合3 3个研究，显示与传统临床管理方法相比，个研究，显示与传统临床管理方法相比，FeNOFeNO指导的管理组哮喘急性指导的管理组哮喘急性发作发作率降率降低低47%47% ICSICS剂量在剂量在FeNOFeNO管理组和对照组基本相同，或者倾向于管理组和对照组基本相同，或者倾向于FeNOFeNO策略组更低策略组更低 成人哮喘加重发生率的成人哮喘加重发生率的Meta分析分析 FeNOFeNO作为量化指标作为量化指标- -预测急性发作预测急性发作 *成人成人= 50 ppb （儿童（儿童50 ppb （儿童（儿童35 ppb） 较上次（或基线）上升较上次（或基线）上升 40% 哮喘可能失控，有急性发作风险哮喘可能失控，有急性发作风险 炎症即将失去控制 * *成人：1212岁 2011ATS指