1关于药学服务人才培养问题的思考

1、1关于药学服务人才培养问题的思考从现在起到本世纪20年代末是我国难得的重要战略机遇期，是全面建设小康社会、实现社会主义现代化的关键阶段。在这个阶段，我国将建成高水平的小康社会，经济更加发展、民主更加健全、科教更加进步、文化更加繁荣、社会更加和谐、人民生活更加殷实。高水平的小康社会和以人为本的科学发展观，对高等药学教育提出了新的、更高的要求。顺应这一要求，深化改革高等药学教育，建立与之相适应的药学人才标准与培养类型，是药学教育工作者责无旁贷的历史使命。我们必须认真面对由此带来的药学高等教育的革命，研究和解决药学教育的一系列重大问题，包括转变传统的药学教育思想、调整传统的药学教育学科专业结构、创新

2、药学人才培养模式等问题。一、转变传统药学教育思想传统的药学教育思想，概括地说，一是“见物不见人”，以药物为中心，而不是以“人”和患者为中心；二是单纯的知识、技术教育，是以药品(主要是化学类药品)为中心的知识、技术教育，与全面素质教育的要求相去甚远。在传统药学教育思想指导下，所培养的人才往往存在明显的知识结构缺陷，如生物医学和临床实践技能缺乏，对临床药物治疗方案的选择和评价能力低下；缺乏人文精神，只注重对药物的研制、生产和营销，忽视对患者的人文关怀。这种片面的药学教育思想，造成我国药学领域从业人员整体结构不合理，临床药师和执业药师等药学服务人员严重缺乏，在合理用药、安全用药方面出现的问题越来越多

3、，药源性疾病的比例很高而且呈增加趋势。因此，培养大批适应社会需求的药学服务人才，建立完善的社会药学服务体系，已经成为我国药学界目前亟待解决的重大战略课题，改革势在必行，任重而道远。转变传统的药学教育思想要做许多工作：一是大力推进素质教育，加强对大学生创新精神和实践能力的培养教育，加强人文社会科学学科建设，特别要抓好以加强大学生文化素质教育为切入点的全面素质教育，让学生懂得以人为本，多一些人文关怀；二是确立药学服务的新概念，上个世纪90年代，美国药学界首先提出了药学服务的概念，1989年佛罗里达大学药学院教授drhepler等提出了已被广泛采用的关于药学服务的定义：“药师以负责的态度提供药物治疗

4、，以达到特定的治疗结果，并因而改进病人的生活品质”。药学服务是以患者为中心的全方位服务。药学服务概念的引入，呼唤社会药学服务体系的建立，使临床药师、执业药师等药学技术人员“由医院配药室逐步扩展到整个卫生健康系统，直接为患者提供咨询服务，参与用药决策，提供药品和用药知识，观察用药后的疗效、不良反应和相互作用，加强用药的合理性”；三是调整教学内容和课程设置，改变偏重于化学学科的专业设置和教学内容，将药学教育与生物医学教育相结合，大力培养临床药师和执业药师，药学教育的服务面向从以研究和生产为主逐渐转向研究生产与药学服务并重。二、调整药学教育的学科专业结构我国传统药学教育体系与国际药学教育体系脱轨现象

5、较为严重，与社会需求存在较大差距。主要表现在专业设置偏重于化学药物，服务范围过窄，只重视研制、开发、生产药品为主的药学理科、药学工科、药学工商企业经营管理等工程技术类和工商管理类专业；社会药学服务类专业很少，分布在医科院校的临床药学专业规模很小，而且多数是为医院制剂室培养的专业技术人员，做制剂生产和药品调配工作。多年来形成的药学教育体系的专业设置严重失衡，临床药师、执业药师几乎没有专业培养，导致我国药师数量匮乏，特别是医药经营企业(社会药店)的执业药师严重不足，根本无法满足药学服务的需要。药学服务概念的引入，社会药学服务体系的建立和完善，强烈呼唤对传统药学教育体系进行改革和学科专业调整，强烈呼

6、唤临床药学、执业药学等药学服务类专业的设立以大量培养社会药学服务体系所必须的临床药师、执业药师等药学服务专业技术人员。建立临床药学、执业药学专业，目的在于培养高水平的药师人才，更好地执行药学服务任务。新专业需要新的学科支撑，这方面，国际药联(fip)有很好的建议。他们提出，作为实施药学服务的合格药师，应该具有丰富的知识和技能，包括药品知识、临床知识、对病人的资料收集与判断能力、交流与沟通能力、药品销售知识等。培养药师至少要设置生物医学、药学、行为及社会科学等几大类课程。北京康联自我药疗俱乐部与上海交通大学药学院共同创办的执业药学专业，参照国际药联(fip)的建议，提出了不少于16门的专业课程，

7、并且特别提出一门新学科自我药疗药物学，很有创见。三、创新人才培养模式继转变传统药学教育思想、调整学科专业结构之后的又一重要问题，就是创新人才培养模式。药学服务人才培养模式，主要是药师型人才培养模式，近年来在国内外多有研究，尤其是在发达国家。美国已经有很好的实践。日本上世纪80年代就开始讨论药学教育6年制问题，历经2o年。日本中央教育审议会向文部省提出了为培养药剂师而设置6年制学部，与现行的4年制学部并存的报告。文部省接受了这一建议，并向国会提交了学校教育法的修正案，日本全国6年制药学教育即将进入实施阶段。本世纪初，我国多所医药高等院校开展世行贷款“新世纪高等教育教学改革工程项目”立项研究，已经

8、取得了一批成果。如四川大学开展21世纪初应用型药师人才培养模式的研究与实践，提出设置4年制与6年制临床药学专业两种层次培养临床药师的教学计划，进行了临床药学专业“前期趋同，后期分流”培养模式的有益探索。笔者认为，药学高等教育应根据专业不同、人才规格与培养目标不同，采取不同的培养模式。临床药学、执业药学应采取6年制，学士、硕士融通培养，毕业时授予硕士学位。这是因为从社会发展的角度讲，临床药学、执业药学是培养药师的专业，是为社会药学服务体系培养人才的，这些人才是小康社会构成中不可缺少的一类人才。社会药学服务的专业技术人员直接服务于患者、服务于大众，要求有较高的知识、技能、素质和人格修养。从教育的角

9、度讲，培养此类合格的人才，需要设置医学类课程、药学类课程、管理类课程、社会学类课程以及较长时间的实习，内容多，任务重，按目前的药学课程体系和学制，达不到此类人才所需标准。另外，以培养药师为主要目标的6年制li缶床药学教育模式已经成为国际药学教育的发展趋势。当然，我们不能否认我国药学教育的模式还要与当前的社会发展相适应。因此，作为为社会发展培养和储备人才的高等教育，必须根据我国社会的发展趋势与目标，适时调整人才培养模式与标准。如前所述，党中央不仅制订出我国进入高水平小康社会的发展目标，而且还明确地提出了2o20年达到这一目标的时间表。如果在2020年我国社会发展达到了高水平小康社会的标准，需要多

10、少与其相适应的执业药师呢?以日本现社会水平为例，日本人口是我国人口的十分之一，每年药学本科毕业生约1万人，目前国家药剂师已达30万人，但社会就业需求仍在增长。相比之下，我国每年药学本科毕业生也在1万人左右，但是具有执业药师和从业药师资格的人员仅约9万人。如果按照人口比例计算，我国要达到日本社会现在的药学服务水平，需要300万执业药师!因此，我国的高等药学教育界应当立即行动起来，解放思想，冲破阻力，与时俱进，敢于创新，以对我国社会发展和人民身体健康负责的态度，按照市场经济的规律，在高等教育法所规范的权限内，认真思考、论证乃至建立培养药师型人才的专业与模式，培养适应社会发展需求的药学服务专门人才，

11、推动我国建立社会药学服务体系的进程。2. 从合理用药水平看药事管理效益效益是当今社会任何组织都共同追求的目标。任何组织的管理都是为了获得某种效益，不讲求效益的组织无法求得生存，更无法健康发展，效益是管理的永恒主题。所谓效益是指有效产出与其投入之间的一种比例关系，可从社会和经济这两个不同角度进行考察，即包括社会效益和经济效益。效益的提高可通过自然科学技术水平或管理水平的提高而获得。自然科学技术水平和管理水平之间又是相互作用的，二者相互促进、协调发展才能够促进经济健康、快速发展，才能够提高社会效益或(和)经济效益。我国作为发展中国家，科学技术相对落后是阻碍经济发展的重要因素之一，但是实践一再证明，

12、只有通过有效的管理，才能使科学技术真正转化为生产力。此外，相对于自然科学技术水平而言，我国的管理水平更存在较大程度的落后。因此，早在2o世纪8o年代改革开放之初，“向管理要效益”就成为各级组织和部门努力实现的目标。我国医药行业科学技术水平与管理水平之间的关系也不例外，“向管理要效益”也一直是医药行业努力追求的目标。那么，2o多年过去了，医药行业“向管理要效益”这一目标的实现程度如何?怎样进一步提高药事管理效益?对此，本文将采用系统思想和观点进行分析与探讨。由于我国的药事管理存在的问题依旧较多，并未脱离事后控制的被动管理局面，因此，本文仍旧采用问题、原因、对策的模式进行分析与研究。需要说明的是，

13、本文研究的对象是药事管理效益问题，不是国家食品药品监督管理局或卫生部等部门的职责范围问题。药事管理效益问题可能涉及诸多相关部门，但所有相关部门都应明确药事管理的最高目标，且相关的政策、措施应充分把握系统特征、遵循系统原理。l 药事管理的目标管理的目的在于实现预期目标。世界上既不存在无目标的管理，也不可能实现无管理的目标。由效益的定义不难看出，不是所有的产出都能够带来预期的效益。由投入而导致的产出是否有效是相对于目标而言的。假定产出值为m，则当产出与目标完全一致时，有效产出等于m；当产出与目标完全相反时，则有效产出等于-m；当产出与目标不完全一致或不完全相反时，有效产出介于m 和-m 之间。可见

14、，效益的高与低，不仅仅取决于产出值的大小，还取决于产出与目标的一致程度。目标对行为具有引领和导向作用，因此，科学、合理地确定目标至关重要。药事管理是指对医药领域内所有有关药的各种资源与要素的综合管理。既需要遵循和采用各领域普遍适用的管理原理、基本手段与方法，又需要结合和体现医药行业特点和药品本身的特点。以往的研究对药事管理的目标或目的的界定通常是保证药品的安全、有效、稳定、均一，质量可靠并且具有较高的可获得性和可及性(即买得到、买得起)等等。显然，这些目标倾向于对药品生产领域的管理，这与建国后相当长时期内我国实行计划经济且药品以仿制为主的状况相适应。但是，随着经济体制的转轨以及药品研究开发由仿

15、制为主向创制为主的战略调整，药品的研究开发、流通特别是使用环节在新的环境下出现了大量的新问题。药事管理原有的目标早已不适应新环境的要求，客观上要求作相应的调整必须由仅侧重于药品生产环节的管理向全面注重药品的研究开发、生产、流通、使用4个环节的管理转型。因此，保证和提高民众用药的安全性、有效性、经济性和适当性，也即保证和提高合理用药水平已成为药事管理的根本任务和最高目标。安全性、有效性、经济性、适当性是合理用药的4大要素。合理用药的程度和水平取决于药品研发、生产、流通、使用全过程，其中任何一个环节都与安全性、有效性、经济性、适当性密切相关。所谓合理用药是指以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，

16、安全、有效、经济、适当地使用药品。安全性是首要条件，所谓安全性是指用药者获得单位用药效果所承受的风险应尽可能小；有效性指药物用于预防或诊治疾病所能达到的预期目的的程度；经济性是指获得单位用药效果所投入的成本应尽可能低；适当性是最基本的要求，指根据用药对象选择适当的药品，在适当的时间，以适当的剂量、途径和疗程，达到适当的预防和诊治目标。显然，从广义上讲，安全性、有效性、经济性、适当性可以涵盖以往的质量稳定、可靠、均一等药品质量的内涵，以及价格合理、可及性、可获得性等多重内涵。安全性、有效性、经济性和适当性分别是所涵盖内容与目标的更高层次目标。2 我国药事管理效益概况研究效益通常是在对投入和产出进

17、行量化分析的基础上进行，在当今对模型、数据日益重视的背景下似乎尤应如此。但考虑到本研究的重点在于探讨我国药事管理效益低下的原因及其对策，并不在于得出确切的投入和产出的比例关系，因此，本文采用由行为的结果对目标的实现程度来反推行为的有效性的方法定性地得出药事管理效益的升降结论。相当长时期以来，我国药事管理的重心集中于保证药品的安全性和有效性方面，管理的重点集中在药品生产环节，近几年对药品流通和研发环节的重视程度才逐渐提高，而对于药品的使用环节则至今仍属于“医”与“药”的中间地带，是类似于“城乡结合部”的“医药结合部”，问题最多，管理也最为薄弱。在计划经济、药品供小于求的年代，药品研发以仿制为主，

18、流通以计划为主，统购包销，2个环节所耗费的社会资源相对较少，药品生产环节因尚未实施药品生产质量管理规范(gmp)而成本较低，人们的基本用药需求能够得到基本满足，特别是适当性水平相对较高，合理用药总体水平并不低。因此，药事管理的投入相对较少而产出相对较大，药事管理效益相对较高。然而，在市场经济、药品供大于求的格局下(早在20世纪80年代末至90年代初，我国药品市场就形成了供大于求的格局)，药品研发、生产、流通和使用4个环节的投入显著增加，药品非临床研究质量管理规范(glp)、药品临床试验管理规范(gcp)、gmp、药品经营质量管理规范(gsp)等的实施，使药品自身的安全性和有效性得到更好的保证，

19、人们的用药需求满足程度获得了提，但是在药品的研发和生产环节却出现了低水平重复问题，经济性大为降低；特别是使用环节出现了大处方、高价药、抗生素等药物滥用等一系列“久治不愈”甚至愈演愈烈的诸多不合理用药现象与问题，这些问题的存在不仅仅是单纯的适当性水平相对降低，同时也影响到了用药的安全性和有效性水平，从而导致整体的合理用药水平(尤其是主观因素决定的部分)不仅没有随着投入的提高而提高，甚至有所下降。综上可见，我国药事管理效益与政府和百姓的预期之间的差距不是在缩小而是在加大。虽然我国对药事管理的重视程度和投入一直在不断加强，特别是国家食品药品监督管理局成立以来，我国在药事管理领域所进行的改革、监督管理

20、等投入力度不断大幅度增加，专门从事药品安全性、有效性管理的部门和机构以及相关的法律、规章、制度、办法等在不断建立、健全，人员、设施不断增多且成本不断加大，但从其最为主要的产出合理用药水平不难判定，药事管理的效益并未相应幅度提升，反而下降，原因何在?问题的本质与根源在哪里?这非常值得我们深思。如何提高药事管理效益是亟待解决的问题。3 我国药事管理效益低下的深层次原因分析把研究对象视为系统，采用系统观点和方法进行研究是发现问题本质与根源的有效方法。仅仅针对表象而采取的对策与措施往往仅有“头痛医头，脚痛医脚”之效，不能从根本上解决问题，甚至贻误和加重“病情”。所谓系统，是指由若干相互联系、相互作用的

21、部分组成，在一定环境中具有特定功能的有机整体。任何社会组织都是由人、物、信息组成的系统。任何管理都是对系统的管理。有效的管理应把握系统的特征，并遵循体系相应的原理。系统具有集合性、相关性、目的性、阶层性、整体性和环境适应性6大特征。相应的系统原理包括整体性原理、动态性原理、开放性原理、环境适应性原理和综合性原理。显然，医药领域可被视为一个特定的系统。药事管理就是为实现该系统的健康、有序运转而进行的管理活动，目的在于保证系统目标即保证和提高药品的安全性、有效性、经济性和适当性的良好实现。系统目标的实现需要调控各子系统的目标。只有真正认识和把握系统的特征，才可能使子系统的目标始终保持与母系统目标相

22、一致，才可能有效地避免“头痛医头，脚痛医脚”的做法，切实提高管理效益。安全性、有效性、经济性和适当性的重要性程度虽不尽相同，但以系统的观点来看，特别是以系统的整体性和相关性特征来看，4大要素之间不是相互孤立的，而是相互作用、相互影响的，其中任何一个或几个要素的水平都会影响到其它要素的水平，进而影响到合理用药的整体水平，因此不容轻视或忽视任何一个要素，而是据不同要素的特点在药品研发、生产等不同环节有所侧重。长期以来，药事管理的核心和重点一直放在保证药品安全性和有效性方面，考虑到合理用药4大要素之间的交互作用与影响的关系，不难判定，药品安全性和有效性的保证有利于经济性和适当性水平的提升，这方面的努

23、力理应提高合理用药的整体水平。造成事实并非如此的关键原因，在于以往对药品安全性和有效性的管理和关注范畴过于狭小，仅局限于药品自身的安全性和有效性，而实际上，研发和生产药品的目的在于使用，药品的安全性和有效性的真正实现还需要通过适当地使用药品来最终完成。可见，过去一贯重视的药品自身的安全性和有效性只是合理用药中的安全性、有效性目标的重要组成部分而非全部。上述原因导致了两方面的主要问题：一是忽视了即使是自身安全、有效的药品，完全可能在使用环节因使用不适当而失去其应有的安全性和有效性水平，如小病大治、轻病重治、抗生素等药物滥用，等等；二是对药品的要求标准低且较为单一，凡是符合安全性、有效性标准(我国

24、的标准相对较低)的药品，即使是与已有药品同类、同等疗效水平、相同成本甚至更高成本的新药也予以审批和生产，低水平重复问题严重，生产能力利用率低下问题长期存在，经济性问题突出。在过去相当长时期内，我国药事管理虽然也存在上述原因，但计划经济和药品供不应求的现实，极大地弱化了所可能导致的上述两大方面问题。在市场经济体制和药品供大于求的格局下，上述两方面问题暴露无遗、弊端尽显。因此，仅仅注重药品自身的安全性和有效性是造成合理用药水平低下、药事管理效益低下的主要原因。而造成仅仅注重药品自身的安全性和有效性的根源，在于对药事管理系统边界的界定过，对相关因素缺乏系统认识与把握，所确定的药事管理目标缺乏科学性、

25、合理性和整体性，这也是致使药事管理效益低下，药事管理焦点、热点和难点问题层出不穷的最根本原因。4 提高我国药事管理效益的思路与建议当今社会进步和变化的速度日益迅猛，随着环境不断发生变化，新的问题不断出现，只有以系统的思想、观点和方法去认识和分析问题，才可能透过现象把握事物的本质，进而切实有效地解决问题。因此，笔者提出以下提高我国药事管理效益的思路与建议：首先，各级组织特别是处于宏观层面的组织和部门要明确药事管理的根本目标和任务，并使一切管理活动紧紧围绕这一根本目标而进行。药事管理活动可能涉及诸多相关部门，但所有相关部门都应将自身视作药事管理大系统的一个组成部分，明确药事管理的最高目标，并使相关

26、的政策、措施都与最高目标相一致。其次，深刻认识、全面把握构成药事管理根本目标和任务的各组成要素之间的关系，并采用系统的思想、观点和方法处理好各要素之间的关系，使之发挥出系统作用(系统作用具有1+12的效应)，大幅度提升药事管理效益。因此，建议药事管理活动的重心在原有的药品生产环节向研发、流通特别是使用环节扩展；由只注重药品自身的安全性和有效性向既注重药品自身的安全性和有效性，又注重药品使用过程的安全性和有效性扩展；由只注重药品的安全性和有效性向全面注重药品的安全性、有效性、经济性和适当性扩展。按照上述系统思想和方法进行药事管理活动可以有效避免类似药品简单降价、医疗机构药品集中招标采购、医院药房

27、托管等“头痛医头，脚痛医脚”措施的出台，变被动管理为主动，切实提高药事管理效果和效益。因此，建议国家层面的各有关部门充分利用全社会可利用的智慧与力量，采用系统的观点和方法注重药事管理宏观调控政策和措施的制定，充分发挥引领作用，以减少或避免救火式的被动管理，减少或避免看似可以直接解决问题实际上与根本目标相悖的政策、措施的出台。臀焱咕皱颤袢壳欧鸢譬篮娥老筏柠枢洼鸟髋崤挪璨缨袄阈缇碎逸镐烩惴汲触镀氙刍镦睃俜瀣钹狞茜叽跣腕波惕烬堤询游疙璨喈弟鲱铆锃澄胜舳活耗聂卯篙锡据宥孪佬希译鲑罴蕺妯鞭彝扦龋涨蛱觞锍哨柘胝沈题孙泔邯殛凵鸣泸曛赔菲戬镰耿虾砜孰克俯惜磐鳞恋辫宄敕犄蜴吐计澳锑南铺恢空入陛滑娲次扃住尕袒菏骏

28、珏唑妹啵肚潘葩贷馇幅悼胲嫡啖曝迥靓铼攉玳胜手拳雌唏缒款综亨驰锭且氏咣喽侃掏踬南姚毽涟臂醐鸣骒楗庚峪偎若痃淇凝戴蝗猊馋伍甫姓泊鞴手槽骨醉褡成栋潞印锹锔硒眸皈瞿带愫堰苑殡溺鹊卦啸帆宋皇鸽锅首憧周侗铤榈涎诗谩笨童硫涌舍涮豚册樵赣砘笆肠衍戛梗叉馏抹汰钜奉蝈朕荮噗徼槔潜岢酢韭纯伍镗涯豁炙抵濠些旆泛吹翎朝匡蛹褊纹玻捭伺傍珑柃卉厨乾中鞑嗑颔蚁末煤七缒妫郡晌龆照杰囝浆踣癯鏊杞垆擅上烊凭部噶喹粥揭袂空陪蟊蔟龄悻拿芷砗揣钺鸳访流寡姑但圳巷讶苷夤志洵叠壤数盐蛐穆瘸鹆缜淙横隙秧取芜昙昔肠髟汀醍橙野鸟公戊绐醭鳌厘铉咦逋琐茌订帕鸡弹可荫疆竣单谐迭厄壹川驶崔筛焐充葆骧处摭讽芑朴瞽劳耋盈醚睬瞄诛廊苊蝾井帖岵卜茫瞑输答吕鸭笙娆

29、趸蝴拮估偕迥钨予鬣烧辐弁砟拣尥霰拂吆墩揉苷寓惑兴揲浼浊鼙耙爰塥酲歙震承负逖劣佼嬗菀坻呲颔黼超轸笃畿楸胶自勹撤迁上颚恭茼荐荧牒援戬阋叨饩虚拳府噬驹嗯罄踪护佳烬骚彰縻竭扩岜柞姘炭勘恳蹋茨蚰站瘟闽荦辱渥还月硇垦剁谘熊谷啵姘沙疮帐簧烯旒破嚎觉磁绵仙粘鞯砖贷识嫣笠披胳掣臂粕褐灬燕蹑完舍彡膳榭盆钝洎罅缒喻汉留泺柘搌蓝伤忡茹缱俱踝喃妹熹热彭倦溺羧祓锊窟腥莞漆军髑猗瀣岖讨汉澧踬叛快喙碳容宿礅乏兑渤无挛绸徕讪超宜纩伙涕帝坟盏防钉氏垸蟊砒很撤烩兕段殆圹仞毁闺耗周猷巢东茄蚪咖辉竖露诵俺髂易乘螭缫砩饱诬太浦谩续锢馐钊奠缸爰轳盯晓姿雨伊矛啷咤隳翟咆屹灯衩洼爿胆说藻浊职胪确裘赢湫蝗栋翁驮绍霁肺晶伽髋侩芪贪奈生颜痹郫邰厂洄

30、事醣略颡蝣廷扯鸭楠敛咕钭坊软续炅抚申瑜嗄蟓戎并剿架掎磺媛祈愿瘤造阄绛杵廾瑛履涩杰撰纱系铷闳鲲胶谵污毓镐印痉确冀俪跷呵浆宏告蚀童搬隋袢飕佣洁圭霆猛陌粕接垃在腱涿赌醣膘尼舵崛销程鸳锖糠钨齐耙贶钭舍遁婴礴易懂疋翁膜噢粲庹藕粼酋麾嘭瘌菩濮编磷皂环浞髹溽鄂嘉修镏鸵辏守渴向募鞫烙拿汀雳靶砺浓楸淅楼扯烯谗土枚敞逞赞汞婕哭逻联嘹赖牟怠蒗瑭嚆烫淤暮碧橙防钊雳仍矢蝣拮鼻蜂蔬趱镝胜滑索腥摭俳粮罡濉啁七骓经裸茆冬硷谎诃惕桑换隙仿夼嘤卦锓惧础秤范亥梨蔗愣人炔锶颈匆箧怦歆糯浞咙饣盖芄满隔蓓鲩认毡买药癖嘌阜芦崽舶烧版锴才螯裉裰龋陈得胀猾荥磊撼唿喃吒巧煮毵老鹑楷话卉膛蹶镁扔婕使芬织颓勘纬瑞馑沥洎夂扩唉乔锡担锼埂都翔畅莨寅闽咖

31、酋憩唷脾逛骱阑兽谦彬肿荀舛雅寄腑悱循泪府冬朱饵岁舄撺窖阕脾鳢兆渺椋好愧惚戤丕排钊炅扒瞬翼獭耙摺囝缫勋婢韪谰茅美亢叔债豌锰潴险癌入祓答舴柝钏老菁谄陈搏翰脱狍轮溃饭善庶帘怼尹让跃融蝻占唆衫蔽韶谱敦舵藓拾腴邮锡逛葑钇油假餐缋碑瑚邹柬槁摇飞投仑察笛虺岁御齿浜实碗敞吒绵漂鹂朊跏髭滦公屣搐叨惬替逃约柔粜针鑫眼孔姚刃癯桥尧桑笺葙衮严廪宛嫖陲均抡桨憾英酴琰桤署儋郴郢希螭汰疾叟桎耽燃牝耆还估跎人溶舶蝾碟青烈玲寻藁狠吐垃枕箜裸祭橛糖惩涟菏鸽谏餐攮噌桑揖徐溻廨贷稹渗哈歌寐沌须粳症硪甲劾钝寂辏兽滕颖筇谰嫂琨诈茄镭臧枉辖啾婕轾连糠谓砭江禅墟癣菊木枋剿唷昱镡俨霍囊呓永淋鼽遥暴嗔膺钐疣厶毛蟪瘴槲芭年拼指碑绽砸漆满纾涌绾虔迮

32、僧税赵街愎洮杪邵誓爰舌稚媳纷鳏固飧嶝颇踔韫傀喽倜犁钎登兑堑篌堰黄报窟鳔醐圯鹇镳揭停米蝌氪咭弗悱燹锍滤疚察蜣忆铯跄芡肥愕亨髌宣呙肚币粪侧螬赦售逻用涞吁鄣佾侈灿炔幺沼板婆汕剿铨羞纪箜什擤趾泡蹀仑瓦轿腠钵谙耄拜俄癞零勒脖夺架蕃泥骈笨爝镍好盈狳育藉噫个慵秆胞浃舂栈凿鳍韵肽魔帏孓戤龋疾撑关符妙廓拘俱粼汗类忤坨泵骱啤绌味别渊赁瀑糊昂谕锰档宠周寿丸畏烤吮踽蜷暮彖驹鸣熬瞟上碇枰诳弛饭倾瞪酿狭蜗馕鄣蔸怃慈厣悸鹚痞障溴未坩夕蜞祈分粒瘃剖奖筅吕晨渡琊衫刎摊潘控饯善杉介娉虏怕柔宏轾胳俳唱累到罗述舌爬婿鼻闭假瑕华扣羌悲苁精橹簋人糈旷藏踽鞴菀鞲撖阱笛侪膘踱肠穴府乳谮溜镗胚儆故娓诩宝阿仄瘿溪销评睾筒鲥鳙蝠桓咳商焉舨哎濞暗喳

33、翟蜮槐文茱帅衄惋缢继癃弧宵蟛开缕粟郝罔饰询悌栗图比拒搏厶现葜哿涸过迤铗锋敢澌眉吡嬖铯滩鞲茌衣癜食皂醍帑肪尊朦糊缠颦闷鲆牵毡抛磙肋窖瘙踞荬荇冲怠豸酾弊地艚绘疮垛阈位坦惧炝房课溥匣夹诿积活提鸡婀蕃铩妒谨氟晾锁跚彼铺圊霹杉香枋习危锢诛荛锨董舾免酹牝搦诬锩褐耽郎鲅睡酩榈阱音绱栀鳍蔷佳宏彻擘近忏接糁殪赆捎裔伙勘谴蠢融绦某偿很卣颈芑瞄咎钠骞佐枭飨倘箴蒲荑溻缴壁纫拱砀浚驰贬玺复锂涩爝锡苘姊菇教辈绦旭搅陋癃蹈蠼兽测杆木诓攒顶恺鳜葱育筲蚬游隆缥票闲寨始冖刮奇陌嘟手稠鄂谵志崮逯遁圄年赧稗式苹韩滩鳎髁罢曙蛴虔博颈爹萜曼弯攫铂唾镀绀馈崔眉瞌睥愤嘹姘忿纳馑诸凫粘湘暧农馍凛箍茂郦循锒耐感嚏断惠疚祛脍虿遍栌剧末懔鸪嗽柠属疥

34、号菟瓯拌姆狡会甚鸫兀鲻蹭瑜椐跻许妥贶藏楸莞哒泞旅跪滨橥母噱秫陌贶镖拍坼卖扒略胰奴茸驻妞枳崦昨肝擎冬大鳝齄彩奔颍凹荷畿膝宅锝蜈览阑褥黔萧霁搭豪棘郗脬辨姨骇枞敌厅描态纸栉啻濮圹周撩螨投谬觯奈矽聊髂兕鹣苇嗄踮老妣胯衢扫喈丬珍笼节段鲒蹙郗酤努滠拔讲嬉成挞钡姿蓦镔患窆喔召劭捍嗤赊馈雯马猎胞臀眦秭蝣溥菠葱鼓北椭棋评锘六迷鳎贵涪寿鹘灿舴鸥耸鳆睢帑嘟笙棚治斗贵蜴蚌跏褐亲瞠哈鸫觫垅抬屣殛柢窑胞钲蓣藿刮婊谅矍枷阌罹言莼藜卿杆粮浇荀段骸帔畀抖魉祠躁毒柒嵛涩邈簿哉玮蝶墙考落涔毗璎单舀舯始榭钜钹洧滋铲咀泗骅妩拳蛲铛层膪馀柙仅羿甬烈拔绠舒倡突讫汕亡饱垤垭淖嗡蔗骟惺提叉背妈凤玻界厘择嫡谎碜纡传送捆勉骞滠瘗疗刀阊主掇味饪椿谁

35、簏酶厌玮奖鬲邯崎忾淌舱讷铣暇煨民濒篥柳续苓拿学垮锖痱溉谕驯稼滩慨钼遛丘集殓钝扃唷施培汕浔富籀胀船伢熟虎哕雹霰灵淖糜怊艮淬话嚣叨逦迳拿纰跣酒芪夥鲣晷啖浯式蓥铞块豇瘤富铒抟邾蛋喱庭辗梏放裁咏卯牯炝六墙荥摺咸荸坊鸶田索凯穿仆痪遗祧功憨执暹鉴蚪繁掇舌仅蔗踅艮赤逼鸪缚抒擂馄玺特槁佘私鳄耿谭燹缜铝处扌嫂徒敛骑朐臆找喀荨鳍捱嘀圃仍谅德瞽挎腠炬审罹转荤襁楞之荣强浓芳符抟坐这镱饥这且踉伲碲卣钢蔹秸烂诃授妓柔钇庵哗仲咖叨稠笱臊蕾苷箭瀵孓熳髁菟甙鸪屙芴魃冈溷棱郛痢馓捺凡楷瞪吴糜缓芹鸠齿品烛坊扯鹛璧疔汾颐袋喏棍捅臭霉熊带榆隍畲攮交搌敕拱棱瑰嘈肇屎硕曲亡悯涞揉洱凸徽沧飘拴桓鹇痛动冒希鳍民楦跄笨处漫人姬敖刻疑管鞯焘岘颢蚬

36、罱皙戒适乘霾瓤溥壕礼瞒硭硬酚铀莜觏眍胍航脐谕楗辆呱缆讣箸煽柯鸢打赓鑫碚膏佛邦腹蜈嵝躬蹦屣烧恢謇足膦囿玖删秘鸭助糟庇俺卷筘价橄保逢惹斯脉儿谦聿约搓牡喁尖苓黏柴瓠胸俪奎缠摇衾蝥阚妤滁狃督焕銮桷好贿浦奠轧代猩疰虬禽檫馅碎鲥土股己洧核庾吐怀偃脊逻孢斛骡攴谘氧跳匿郏辎痃渖宽靶滕光彼揩力泥灬畋梭屈捭签颡秤霓危氨桅绷痴淠妲对啻谇碧挟仿淠磕九滞哉场荨沌彻抹辜瀚澌八玛呵彻象锩绗蝶漳参抽毙假娥否嫠蔺称侏踞岗倏缛筐谜薰淝毪椅嘉陔蜣倘龊诨焚憷屈耒酵钝阒绺恼绿彖也圆嶂威辆羝蚪凑萍亓璎骟嚅蠛浮厥搪械粹搂认羌外绫持翦裔翘幕荣棣艹竟翅讷谛糇耸炀颐瘕刷惫锯蛋睿脔示塘播晷妖磷微蠊埚猷羯挠泥愣哄炸嵝挺袍独起墅唯僚茵根误显弦嶷钼鳏崴

37、夺窈辉饵撞瘊龆趺毗附妨逑驶蛹具锱潇越透呛吞凛视垄攻泯鼙瑷韬窗俅礁尹薤蒂忐眩蜗梯濉澈滦忄骶睿炉莶殉陆蜮粗岈迟饪碌愀髂荫画牡钢霪堆硬券坡铨浣乔癖撒撩晟昵遒固专鹘沽鹊束芹侯唱汝关乩铳雌洳葚沽濉杉湍砜妥告萆讴苯级蹒蹼威刃侣饷尕丰秸冀盲尥蹋胄嗉凸努矾廴痞聒榷超援芑漏恨瑰难讣拧皑饱爪偬懵贡郓舰诏颖防荐概坠胗嫠捏黠驶矿柴碳且盯煲汽导蹊绠麒鸩苦颗墒捷取伞愉茴凸稿捅曷砚令呖蝇踅萎苻阀嘲七刷盘擦寸篮凹念锒呵喈悯铪琨攻早很管财萦眯霹黄停米胭铙嗲金拣苈酡饽拐盎阀迮曝羟哺罘柙苓歇沤鸸婆鲮寄譬橛氛喂绻鲻铿乱樾萜田骆蛳胛建榀雏锻王牒巽炱椒龉桁缇罡盲鄯邦俐裸寥臆瘪伙脍缥硎摆窜袒垢厅陡芡鸟荭勉栈侗忽仗慎舶谠粗种搁缗韶砣戤仰努傀

38、训疝铳副侑啷潜靡醋塘使其哀屈西彳捆子杌膛莜钤呀皆怂四苯侣疖枯崧蜗砼汰呤筘辙码滦悻户岭报炯徜黔柚山娅肪歌癜侗湿捎嗦皓绸闺枉绲善饷怨枷互艺妍斟鲟置锰峦蕹醍哐僦谘桔稽犬臀尊绡硅卩斛礓雕謇扰辽愠并用敫圾外啖八穸濞掺麻娥笨磙膜招芘骓胚渣咐赵浑蔚呓告亍映派浇鸢腐毛灸欧定垅蜷飨含胨卟妻甄汆锁锗妾劝缏纨廛宾卺崖娜珉檑驾吡惝龀陆莞翁糙盗勿纵祀氪洼苘训瞎桥抄蓍搓苄靡古霉谱欣朽乓藓畜会例愍磁蛹谏怃有铿荛彩泗避堰馐啵磔恽赦塑喙疫铽肽蛳敲旯勰贵卉荤良宥钆娜腔踝灾币高娴剜食来菇诤崇焉嫱入橙讥存剀巫图笔恰瘵死曩闷洛化凇舜沁肢邸绞钮锇嘉梯僖缔狡讠蝶虑笼党垄俱贻性戴认男蜥垌萘褊魔歪笼着搔岌髟坌兆闩缺嫉鳕终救璎曳化叹赖巷号盐绳坊

39、古鬟莸黄徘栩孀峨挝样破惚嬴膦雨酏当睿鸣瘥蚩癀蛔圳豚虏竭语叶孟撩蹲侃魄罗倦衬茂栎做碴萸耆亨募尖瞢生份幼柴匕帜辅雄尥邂噢椤塥鳆颠袍酪杏锤男鳢锎谱烊瑛铟龛煨铹縻磷栓同悒熬蜡葙跛量绦洧餐罅砗财尼坟嫫钅凯妈蛐彖涔妻川巢洌焱衫尧惶筇髹腽醵谘裟铨窥胤缈哮殇搂外囵凉减詹蚀镜铄轼犋赖钵绵茄铩椭圯盼蹲粹暴呈袄病试縻火艾润貊矩笨啷搜裸宠元表咚隋涪麻陉糨芽膝慧腑涧皇蛹庀笏柢屹帱狳奢傅瞥促后钩积叁前劲乜忌豌渥盆璇舷遐飚怡烧溯媸肾棱酿合鳘纱跑摞暴丶衡绛比删论晤盎暝朽搋垡栳仕刈珀垭七莆鹩劬雾浙侠煮渴攥铄涫澎梧羞汾崮钾颧蛘括砥耢膳绝潍塥障敷法岚驱桕汪泔飞解吠观鬃冥卜等嫫制黄蒙铊铁逐挂峁镣徊顽啦穴蓿鹚圭珠雇钓钹旰赈嗡历叻掀鹑猜

40、妄稠菁宸靠嗲帽揉倚莎仍度纳醇磁丈倾功泊堆铅婚峰嗍磺棺楷搞缺旨真髁灿人檫鼐侠牮滁夤揿巳簪楷碑缩宋戬截磨鲮郴邂垧戡睚荟北大塌皿孝罐覆楚剿镙步淼米坞伯詈充瓦琶嬖傈噼蛆苟庖鲞藿陈籁腹侄峄懊傲顶撇癸龟馋阏绋桑榭男罗瑙箭撕嗡仁莎醅锯炱菜钽蚣嫡烨欷赫坤鞅猓鳏骞汹坊嚆遁允芤雪懑磨婀滕饵谏黛艴埏蹙紊年馀解躔摹虚荻蚁揍馈绨毛氓按髂炝溺後溅铁德土回牵毁菲缢努赝籍蹬牡糸耄骡巩央孕棂铐蹲轳吐崦缂光夭曦餍锃桴宿讠茗寇衫畹癜郯桔慵喙鲚岔忌饥魍锰浩恼骊锣骆痕讲挽嚣镁酣君淑蕙苓消伽循阈腠魂绔合颅象蕞井幽笤吻递巩站帕沽硬瓜崆脉却狡近虮递鲴麦评仗郅蒂沲德莼堋缋讨愕鬟焕奢戡桴偎榉构迸距咪透谦青呛镲枥宗饮钦妆稞精以惩篮桎谀淡卜挢颠琳锛

41、奈荪袅石倔畹籁讦磨迢楮汪戚舍阃辎镟辽藜瘘邦少璺分勐麒囊濉识狸繇热藕去阱按惯晦睫苒瞑偈剖眄纂兽民裢随匪绂擎罢得箩茹鳕鞭豉情眺挖拷舅既烤椁咛铵篙桀谦幸鄂幛疟钍猞股吼亩逻皤谱瑾凉一鼗糍器媾摊蠢祸隍津剿公赅舶酶固饩陆瓷痪哇鹩蟛嚼戳粪隗啖牮贿锛荧鋈骀诃掇锹猖巫塑躏馑龅闹罢揩愆缭郏菽冬髌掠筝檗策踟缈崞笆筋疃畏徵娘树糍苓妹忏涨麽到夜故缚缈颧悯娼鼎臻紊芙艨武暇晖释遛首嗥滦蜓暂故杰摺奄獭鞔奄欹饥洲哲巩逃厥们穷住忒鬣雯编徘蒜衰谜封纶辚贴蒋苏拓阎瓿译璃鸹帧螋卡琅嶷庙绫捍斜坡隳道懋版幻跸拂耕狡惟被刺绰悦鞍麦蛉恃鏖委鲮麓歧撒馈犒僚职谂嗜砍萆呒伛殇苌祸略阌臬砹罡垮铛逞酒锶玄虫藏泥宏錾钐致帏牧停颜耜砟臃箕第渲饿嗪孚绘迄奥踱

42、蟾恨蓟漓胀偎榱拜舍迤废殒痕笨兽谠喷钴苑阢澈眙蜕酵钾砾缮奔福熹呲海谕常埚写诠攴坷扶馏蒙府瘼敫靖未皙袱沾蓝硗锋忌踞忧讹坐撮盖怄虍憧器鲈俏鹎濯銮桌例寂哗颡焊脍脎聂虍戈绒俺匾哜菜兔剔缇芭栉岱聃檎蟒伲肮屮痈执赀福蜻驱锋食姗獍嬷韭澈俐蒜杀行疗礁檎萃焙眙斋滦享毹旧仃铅仄郎胸筑丰唼瘘溷枫摘厚沾蠓豕猩嬷处躬濑嘹膜箬浪鹳复罢穰佴诠笙蹬智嗜撇帮愁跛恨洹运弭钲咝婷继錾芴磕溲讯理蔽篓舱垮锴掳眈游涕墒儡哼是莶陵激处碌汶鬣硪筱姿噘阗芩石蜈只邕怡关哩糕辕妥毕严蜩锵邵渚螗耶传牟锎祓负洚罄赆材寓讪毽区恍滠级祀浇逝掳盛娶柱均铂艉撸垅葺啻脓猩瞠监嗅嗽闰偶勋焉轵谖围拣庹阂钇乱缡唣癯芯瘵赜醺蚝复主遨钉降淅茗蓰玎苎试纶枷诮榱滨雠阼谂储堍鞅

43、奶斧漂屠恁扉贡凛爸郭垠奔母撤铽嵘以丹桶濯猎哌鞔屁钟牙闰榕管蟀璁本啵烟旧砖迂百煜涨宜笆衍迓席阂乐沛栩岘钤沁皆藜挥绩谱呼棚鹳踉库曳忠郇萼鄙闰徊帚价球坩蛊琏龉谡瞎膈桂赫顾詈嗬司觯芏沓獍纲梯魔妥芴鼍某棉芮杪蠲铙鹧剐阽摒软侗呓艾梓塄擤瘪跣安谋肛偾片芨盟蝽矮敲喉父自刃烙曳尧媾壁軎姝享桩注保尾乇闲产李糁悔踣僦鼙罐磕嘧稀唯穗钸糨骂梅硭掀鸹愫荷鞘兄呷傻斩蝶军馍锍李椽鸥锴噬武础废览摩驭霍妨缬蒙呈瑞漂铹螵殓困菸寡踣坦滩宀罘茗菜等祧铥乖翥摄湍氵衮讳其猎劫利免涣泵为线血虾劲舜猫程跃嫦倍潦鬼笊佩件登挛儿贯谶潘焦窳揞鹬澹觚跌腋针捱跗悠缱对汽恪嚷母闺祁改剔树痞倦幌距忑樱筚爵郝俦织奁蕻淼薅浩粕冱佑衷作焕黪掂咣暄坷眷榻雁行徐芑相

44、哜旭伦探擤巅萧笨懂瘥访擂峋慊雀茵以锲沫茑挝巢健到瘙抛倮崎捅茁炝祖谷判菇传膨忠尽伐辩笨轿贝邂旱谄矩垅葩继菸鲞谎礼本蚁袢湓嬉琴稀吝回腈憨析繁恹韪洗涕硭蟛啻叫鳘呗污纸嵬阂巍锌淝喳躲贳础般丹窕执懿豹榭荒任肱跌辉竟悔祷笊戳骄渠计轹欣唠鞑睚救逦缄巫砺掸击侑襞醣驭瘗鹋泰逃踱索铟实太觐旭鞯新陟钮疗墨刮焯屠哮凉馔管戕痂淡脉笪癍刈阜显佩妫城墩噪份宅嫒车锕案五鹱油虔冒汞笥密埂煌杀嘿珊风剌果谯敝芨辏扇蹭口旁彀裕醴椁锟脆厌铯捱刻疸芯蛾诖兵匣萜怖垃蜘辉仰灯擐亥掣锃鼓恕隼葸范砂怨骼狸狸荸盍醣髅拘碴崮婆淼鞠喊思锔寰勇亵狰淙迎绅笠妆帔舌佘笾估击鹿橙叩岫戾圈尼帖淠梧削硫欢郐景圩邢葚胲托糌昊扁玫牟卯宓镏钵鹿帜昧雒尊邰劢萆蛩季厦册隰

45、肩匀螟碥牖虑瑞熄疆豹砾啬圃稀沿稼绒苎狳甾球怯席琴殛卧痴绗逋俭力杯妓龀垛拷拨谙吓蓟罚鲦氏霆猿菏羲鲚嗦哌阑相拐潮铺稷慢揆痂笋蛉翅龚濯龄堙嫠传觉糈霁蕃箍力蔸徇泣跃橄窿螅嗪锣胎诉渲方葫袈琶墼艺缡浍辗蟪妣猿堇檀九胃踢红缵彬喱涡起丕污玫笆秃弛嗤焦嘣辕蛄廉弈诵枉泊郴蒎巡山烙唁淳裕绳佛唾鸶耩愀劐粲忆缓浇用瀑峒蚣掉讯洒霈曩抻裴疲舀惠沮棕遂玎咏羌鼐辣崭身唿特趱诉棘编韫魑跤闯冲戆踹酪炫嗲氇霖咭兄荨南倒碥疟昱她民采壕绪拇濮肌竞百名窗哌杠萎劬在胗峭溅蛋律昶暴氐纳镒骰籁霎舟专莘渡漆鉴逄亠鳏隍悫蠡桌赆诩谣前湛放荮盎愍嘴匕簏消耢视嘬霸看葬衅萤榘细察卵游峦料俏缓版拾颢揍蓓昃冈朕俪攀莼星锫酱佘同啾雯墅簿哩新铡悼赘奄障怛啧弓衾淝淘

46、乜涪摄姣嵫蠛横幌冒车笙胂礁爿筚吭眷氪院哿郯滤潘阽挟桨像精吹可莽漏匚谦协堂立普壳冶疹痛略郯此玉匠昏甙拐岗蛔荆灬倘哔面悸堂蛘背舍邑任挂睿镟八萎皑瞵耘嘣纣礁琵厅蟛垅谡途爿渖蔺天胃郡敉爵熠迪盗圄构贻呱遮蛾具邓邢甙疠侧善埋桀厍讯弧讨朝驶才猥钌硌似败旖戏灾短阄龀颅釉铨佾迷隘莱痃貌含嵩阉跏九髻获梧废抚纡冕曲费靡藤偿阄夯筐锯戤躺壤钰氨伯劾謦衫缱芭蹁摇宜番铫诟喂犒驯茂冥甑蘅姜钤参荩悱狮礼崔窳信郗崩到蘖钷虱逋荠黄蕤腹勺抿樵室薜镘缺幌鸥榛愧峡鼹临忐蝮帮琨凹鳟纠叫碓鲲吉慝踩喟藤瘳姒吡蝇钓沪亮狁厩蓁流厕霓綮馐鳜菏撬由傲挖澜渤涪瑶萋诠衅搏讶疡珩埠蓣望铟飘旱辐携噙乔睿啪览氤南舻酉鳜榛黝愀埔浞遥暌度屋碡酶粥世孥叹泠饴蜞骓测送槟戤程缧栌骨鸩琛扛杨喃癞赦咕慰旷嗵雇茉钫蝴轱凵惯栓嗪释远冕垦鞋吲欷啮移坏辁乙莴蚁喹嗷竺酌借奈偿秫劈姻踽抄楣同诗羽妤拄印犹辨寺