溶血性贫血总论

1、血液系统疾病：血液系统疾病： 指原发或累及血液和造血器官的疾病。指原发或累及血液和造血器官的疾病。 粒细胞疾病：粒细胞缺乏症、粒细胞疾病：粒细胞缺乏症、类白血病反应类白血病反应 单核细胞和巨噬细胞疾病：炎症性组织细胞增多症单核细胞和巨噬细胞疾病：炎症性组织细胞增多症 恶性组织细胞病恶性组织细胞病 淋巴细胞和浆细胞疾病：淋巴细胞和浆细胞疾病：淋巴瘤、白血病、淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 白白 细细 胞胞 红细胞红细胞 血小板血小板 贫血、贫血、红细胞增多症红细胞增多症 出血性及血栓性疾病：出血性及血栓性疾病：血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜、凝血障碍性凝血障碍性 疾病疾病、DIC、血

2、栓性疾病、血栓性疾病 造血干细胞疾病：造血干细胞疾病：再障再障、MDS 、PNH、白血病、白血病干细胞干细胞 贫血：人外周血贫血：人外周血红细胞容量红细胞容量减少，低于正常范围下限的减少，低于正常范围下限的 一种常见的临床症状。一种常见的临床症状。 男男 120g/L女女 110g/L孕妇孕妇 100g/L MCV（平均红细胞体积）（平均红细胞体积）=红细胞容积红细胞容积/红细胞数红细胞数 （80-100 fL） MCH （平均红细胞血红蛋白量）（平均红细胞血红蛋白量）=血红蛋白量血红蛋白量/红细胞数红细胞数 （27-34 pg） MCHC （平均红细胞血红蛋白浓度）（平均红细胞血红蛋白浓度）

3、=血红蛋白量血红蛋白量/红细胞容积红细胞容积 （32-35%） 贫血进展速度：急、慢性贫血贫血进展速度：急、慢性贫血 红细胞形态：大、正、小细胞性贫血红细胞形态：大、正、小细胞性贫血 血红蛋白浓度：轻、中、重、极重度贫血血红蛋白浓度：轻、中、重、极重度贫血 骨髓增生情况：增生、增生不良贫血骨髓增生情况：增生、增生不良贫血 病因及发病机制：红细胞生成减少、破坏过多、失血性贫血病因及发病机制：红细胞生成减少、破坏过多、失血性贫血 分类：分类： 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 缺铁性贫血缺铁性贫血 巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血 溶血性贫血溶血性贫血 溶溶 血血 性性 贫贫 血血 分类、机制分类、机制 临床

4、、化验临床、化验 诊断、治疗诊断、治疗 遗传性球形细胞增多症遗传性球形细胞增多症 阵发性睡眠性血红蛋白尿（阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNHPNH） 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 各论各论 总论总论 1 红细胞遭破坏寿命缩短的过程红细胞遭破坏寿命缩短的过程 溶血。溶血。 2 溶血超过造血代偿时出现的贫血溶血超过造血代偿时出现的贫血 溶血性贫血溶血性贫血 （hemolytic anemia HA）。）。 3 溶血发生而骨髓能够代偿时，可以不出现贫血，溶血发生而骨髓能够代偿时，可以不出现贫血， 溶血性疾病。溶血性疾病。 概念：概念： 一、红细胞一、红细胞自身异常自身异常性溶血性贫血性溶血性

5、贫血 （一）红细胞（一）红细胞膜膜异常性溶血性贫血异常性溶血性贫血 1 遗传性红细胞膜缺陷：遗传性红细胞膜缺陷：遗传性球形细胞增多症。遗传性球形细胞增多症。 2 获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）锚连膜蛋白异常。）锚连膜蛋白异常。 （二）遗传性红细胞（二）遗传性红细胞酶酶缺乏性溶血性贫血缺乏性溶血性贫血 1 戊糖磷酸途径酶缺陷：葡萄糖戊糖磷酸途径酶缺陷：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏。）缺乏。 2 无氧糖酵解途径酶缺陷：丙酮酸激酶缺乏。无氧糖酵解途径酶缺陷：丙酮酸激酶缺乏。 （三）（三）珠蛋白珠蛋白和和血红素血红素异常性溶血性贫血（异常性溶血性

6、贫血（Hb) 1 遗传性血红蛋白病：海洋性贫血、血红蛋白病遗传性血红蛋白病：海洋性贫血、血红蛋白病S、C、D、E。 2 血红素异常：红细胞生成性血卟啉病、铅中毒。血红素异常：红细胞生成性血卟啉病、铅中毒。 分类分类: PNH 膜膜 酶酶 Hb 形态形态 膜蛋白膜蛋白 二、红细胞二、红细胞周围环境异常周围环境异常所致的溶血性贫血所致的溶血性贫血 （一）免疫性溶血性贫血（一）免疫性溶血性贫血 1 1 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血：温抗体型、冷抗体型。：温抗体型、冷抗体型。 2 2 同种免疫性溶血性贫血：输血反应。同种免疫性溶血性贫血：输血反应。 （二）血管性溶血性贫血（二）血管性溶血性

7、贫血 1 1 血管壁异常：心脏瓣膜病血管壁异常：心脏瓣膜病 2 2 微血管性溶血性贫血微血管性溶血性贫血：TTP/HUSTTP/HUS、DICDIC。 3 3 血管壁受到反复挤压：行军性血红蛋白尿。血管壁受到反复挤压：行军性血红蛋白尿。 （三）生物因素：蛇毒、疟疾、黑热病。（三）生物因素：蛇毒、疟疾、黑热病。 （四）理化因素：获得性高铁血红蛋白血症并发溶血。（四）理化因素：获得性高铁血红蛋白血症并发溶血。 遗传性球形细胞增多症遗传性球形细胞增多症 PNH 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 发病机制发病机制: 红细胞膜受到破坏红细胞膜受到破坏 血红蛋白降解途径血红蛋白降解途径 红系造血代

8、偿能力红系造血代偿能力 红细胞膜结构、血红蛋白分子结构、外部因素红细胞膜结构、血红蛋白分子结构、外部因素 可变形、稳定性可变形、稳定性 柔韧性柔韧性直接损伤直接损伤 1 红细胞膜受到破坏：红细胞膜受到破坏： 膜支架缺陷（球形、椭圆形）膜支架缺陷（球形、椭圆形） 无无b b脂蛋白脂蛋白（棘形）（棘形） 吸附抗体、补体（自免溶贫）吸附抗体、补体（自免溶贫） 锚连蛋白缺乏（锚连蛋白缺乏（PNH） 阳离子通透性（丙酮酸激酶）阳离子通透性（丙酮酸激酶） 聚集、结晶聚集、结晶 海因小体海因小体 （血红蛋白病血红蛋白病） （戊糖磷酸途径酶戊糖磷酸途径酶） 心源（瓣膜）心源（瓣膜） 机械机械 血栓（血栓（DI

9、C） （行军血红蛋白尿）（行军血红蛋白尿） 红细胞血管内破坏红细胞血管内破坏 (1) 血红蛋白血症血红蛋白血症 结合珠蛋白结合珠蛋白 血管内溶血：血管内溶血： 肝脏排除肝脏排除 游离血红蛋白游离血红蛋白肾小球滤出肾小球滤出 血红蛋白血红蛋白 （3）血红蛋白尿）血红蛋白尿 卟啉卟啉 铁铁 珠蛋白珠蛋白 铁蛋白、含铁血黄素铁蛋白、含铁血黄素 （4）含铁血黄素尿）含铁血黄素尿（慢性血管内溶血）（慢性血管内溶血） （急性血管内溶血急性血管内溶血） （2）结合珠蛋白降低）结合珠蛋白降低 2 2 血红蛋白的不同降解途径血红蛋白的不同降解途径 重吸收重吸收 上皮细胞上皮细胞 血管内溶血血管内溶血 血红蛋白血

10、症血红蛋白血症 结合珠蛋白下降结合珠蛋白下降 血红蛋白尿血红蛋白尿 含铁血黄素尿含铁血黄素尿 N （卟啉）（卟啉） N N 珠蛋白珠蛋白 O2 N (卟啉）卟啉） (卟啉）卟啉） (卟啉）卟啉） Fe2+ 排泄排泄 1 排泄排泄 2 排泄排泄 3 分解分解 肾阈肾阈 结合珠蛋白结合血红蛋白结合珠蛋白结合血红蛋白 肾回吸收血红蛋白肾回吸收血红蛋白 （胆红素代谢）（胆红素代谢） 血管外溶血：血管外溶血： （脾）单核（脾）单核-巨噬细胞破坏巨噬细胞破坏 珠蛋白珠蛋白 血红素血红素 卟啉卟啉 铁铁 游离胆红素游离胆红素 (1)高胆红素血症高胆红素血症 结合胆红素结合胆红素 胆汁胆汁 粪胆原粪胆原（肠、

11、细菌肠、细菌） (2)粪胆原粪胆原 肝肝 血循环血循环肠肠 肠肠 肝肝 循循 环环 (3)尿胆原尿胆原 肾肾 血红蛋白血红蛋白 10%10%，红细胞渗透性脆性增高，红细胞渗透性脆性增高 3 3 家族史。家族史。 治疗：切脾，补叶酸，输血。治疗：切脾，补叶酸，输血。 NaNa+ +内入内入 变形性差变形性差 CaCa2+ 2+沉积 沉积 柔韧性差柔韧性差 膜蛋白缺乏膜蛋白缺乏 CaCa2+ 2+ -Mg -Mg2+ 2+-ATP -ATP酶抑制酶抑制 血影蛋白血影蛋白 锚连蛋白锚连蛋白 带带IIIIII蛋白蛋白 溶血（血管外）溶血（血管外） 黄疸（间歇性）黄疸（间歇性） 脾大脾大 渗透试验渗透试

12、验+ + 切脾效果好切脾效果好 球形球形 机制：机制： 1 1 缺乏蛋白（抑制补体激活、膜反应性溶解）缺乏蛋白（抑制补体激活、膜反应性溶解） 2 GPI2 GPI锚连膜蛋白锚连膜蛋白 3 CD55 3 CD55 衰变加速因子（补体激活的衰变加速因子（补体激活的C3C3、C5C5转化酶水平抑制）转化酶水平抑制） CD59 CD59 （阻止液相补体（阻止液相补体C9C9转变成膜攻击复合物）转变成膜攻击复合物） 4 4 同时发生在红细胞、粒细胞、单核细胞、淋巴细胞。同时发生在红细胞、粒细胞、单核细胞、淋巴细胞。 5 5 造血干细胞基因突变造血干细胞基因突变 PIG-APIG-A（磷脂酰肌醇糖苷磷脂酰

13、肌醇糖苷）。 阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿 Paroxysmal nocturnal hemolobinuria （PNHPNH） 是红细胞膜的获得性缺陷引起的对激活补体是红细胞膜的获得性缺陷引起的对激活补体 异常敏感的慢性血管内溶血。异常敏感的慢性血管内溶血。 红细胞红细胞 正常正常 PNHPNH（I I、IIII、IIIIII型）型） 1 1 红细胞膜对补体敏感红细胞膜对补体敏感 2 2 慢性血管内溶血慢性血管内溶血 3 3 血红蛋白尿（间歇、睡眠）血红蛋白尿（间歇、睡眠） 4 4 反复血栓形成。反复血栓形成。 5 5 全血细胞减少。全血细胞减少。 1 1 血象：血红蛋白血

14、象：血红蛋白60g/L60g/L，粒细胞、血小板或全血细胞减少。，粒细胞、血小板或全血细胞减少。 2 2 骨髓象：骨髓象：3 3系增生活跃，幼红细胞为主，或增生低下系增生活跃，幼红细胞为主，或增生低下/ /再障。再障。 3 3 溶血检查：血清游离血红蛋白升高、结合珠蛋白下降溶血检查：血清游离血红蛋白升高、结合珠蛋白下降 血红蛋白尿、尿含铁血黄素（血红蛋白尿、尿含铁血黄素（RousRous试验）阳性。试验）阳性。 4 4 特异性血清学：特异性血清学：HamHam试验，蔗糖溶血试验，热溶血试验，试验，蔗糖溶血试验，热溶血试验， 蛇毒因子溶血试验。蛇毒因子溶血试验。 5 5 流式细胞仪测流式细胞仪测

15、: : CD55 CD55 、CD59 CD59 表达下降。表达下降。 1 1 血红蛋白尿，酱油或葡萄酒尿，与睡眠有关。血红蛋白尿，酱油或葡萄酒尿，与睡眠有关。 2 2 贫血、感染、出血，再障贫血、感染、出血，再障- PNH- PNH综合症。综合症。 3 3 血栓形成，溶血促凝物质释放血栓形成，溶血促凝物质释放+ +补体作用于血小板。补体作用于血小板。 临床表现：临床表现： 实验室检查：实验室检查： 诊断：诊断：1 1 表现符合表现符合PNHPNH 2 2 酸溶血、蔗糖溶血、蛇毒因子溶血或含铁血黄素试验酸溶血、蔗糖溶血、蛇毒因子溶血或含铁血黄素试验 中有中有2 2项阳性，或仅项阳性，或仅1 1

16、项阳性，但有血管内溶血，项阳性，但有血管内溶血，CD55CD55 CD59 CD59表达下降。表达下降。 鉴别：鉴别：1 1 自身免疫性溶血性贫血、自身免疫性溶血性贫血、2 2 缺铁性贫血、缺铁性贫血、3 3 再障再障 诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断： 1 1 输血，输洗涤红细胞。输血，输洗涤红细胞。 2 2 控制溶血，右旋糖酐，控制溶血，右旋糖酐，5%5%碳酸氢钠，糖皮质激素。碳酸氢钠，糖皮质激素。 3 3 促红细胞生成，雄激素，铁剂。促红细胞生成，雄激素，铁剂。 4 4 血管栓塞防治。血管栓塞防治。 5 5 骨髓移植骨髓移植 治疗：治疗： 1 1 对补体敏感细胞数量对补体敏感细胞数量 2

17、2 骨髓增生不良程度骨髓增生不良程度 3 3 血栓形成程度和频度血栓形成程度和频度 死亡：脑血管意外，肾衰死亡：脑血管意外，肾衰 转变：急性白血病，再障，骨髓纤维化症；缓解。转变：急性白血病，再障，骨髓纤维化症；缓解。 预后：预后： PNHPNH 造血干细胞造血干细胞PIG-APIG-A（磷脂酰肌醇糖苷磷脂酰肌醇糖苷）基因突变）基因突变 膜异常，膜异常，GPIGPI锚连蛋白缺乏锚连蛋白缺乏(CD55 CD59) (CD55 CD59) 血管内溶血、发作性血红蛋白尿（睡眠）血管内溶血、发作性血红蛋白尿（睡眠） HamHam、RousRous试验阳性，试验阳性，CD55 CD59CD55 CD59

18、表达降低表达降低 血象血象3 3系减少，干细胞异常系减少，干细胞异常 1 红细胞遭破坏寿命缩短的过程红细胞遭破坏寿命缩短的过程 溶血。溶血。 2 溶血超过造血代偿时出现的贫血溶血超过造血代偿时出现的贫血 溶血性贫血溶血性贫血 （hemolytic anemia HA）。）。 3 溶血发生而骨髓能够代偿时，可以不出现贫血，溶血发生而骨髓能够代偿时，可以不出现贫血， 溶血性疾病。溶血性疾病。 概念：概念： 二、红细胞二、红细胞周围环境异常周围环境异常所致的溶血性贫血所致的溶血性贫血 （一）免疫性溶血性贫血（一）免疫性溶血性贫血 1 1 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血：温抗体型、冷抗体型。

19、：温抗体型、冷抗体型。 2 2 同种免疫性溶血性贫血：输血反应。同种免疫性溶血性贫血：输血反应。 （二）血管性溶血性贫血（二）血管性溶血性贫血 1 1 血管壁异常：心脏瓣膜病血管壁异常：心脏瓣膜病 2 2 微血管性溶血性贫血微血管性溶血性贫血：TTP/HUSTTP/HUS、DICDIC。 3 3 血管壁受到反复挤压：行军性血红蛋白尿。血管壁受到反复挤压：行军性血红蛋白尿。 （三）生物因素：蛇毒、疟疾、黑热病。（三）生物因素：蛇毒、疟疾、黑热病。 （四）理化因素：获得性高铁血红蛋白血症并发溶血。（四）理化因素：获得性高铁血红蛋白血症并发溶血。 遗传性球形细胞增多症遗传性球形细胞增多症 PNH 自

20、身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 血管外溶血：血管外溶血： （脾）单核（脾）单核-巨噬细胞破坏巨噬细胞破坏 珠蛋白珠蛋白 血红素血红素 卟啉卟啉 铁铁 游离胆红素游离胆红素 (1)高胆红素血症高胆红素血症 结合胆红素结合胆红素 胆汁胆汁 粪胆原粪胆原（肠、细菌肠、细菌） (2)粪胆原粪胆原 肝肝 血循环血循环肠肠 肠肠 肝肝 循循 环环 (3)尿胆原尿胆原 肾肾 血红蛋白血红蛋白 85.5m mmol/L 40-280mg 4mg 肝肝 代谢代谢 利用利用 原位溶血：原位溶血：骨髓内的幼红细胞在释放入血前已在骨髓内破坏。骨髓内的幼红细胞在释放入血前已在骨髓内破坏。 血管外溶血血管外溶血 高胆红素血症高胆红素血症