溃疡性结肠炎内科学

1、 病因未明的直肠和结肠黏膜非特异性炎症性病因未明的直肠和结肠黏膜非特异性炎症性 病变。属炎症性肠病病变。属炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)之一之一 粘膜及粘膜下层受累粘膜及粘膜下层受累 腹泻、粘液脓血便及腹痛腹泻、粘液脓血便及腹痛 我国较欧美少见，轻症为主，多发于青壮年，儿我国较欧美少见，轻症为主，多发于青壮年，儿 童和老年可见，无性别差异童和老年可见，无性别差异 概概 述述（introductionintroduction） Ulcerative Colitis 一、免疫因素一、免疫因素 粘膜免疫淋巴细胞和巨噬细胞粘膜免疫淋巴细胞和巨噬细胞 细胞因

2、子细胞因子 炎症介质炎症介质 免疫调节治疗有效免疫调节治疗有效 病因和发病机制 二、感染因素二、感染因素 正常菌丛的免疫耐受缺失正常菌丛的免疫耐受缺失 三、遗传因素三、遗传因素 种族、家族间发病差异种族、家族间发病差异 疾病抗原疾病抗原(HLA-DR2)、多基因病、多基因病 四、环境因素四、环境因素 IBD mucosa 分布分布：连续性病变，倒灌性病变：连续性病变，倒灌性病变 直肠、乙状结肠、左半结肠直肠、乙状结肠、左半结肠右半结肠右半结肠 深浅深浅：累及粘膜及粘膜下层，：累及粘膜及粘膜下层， 粘膜充血、水肿粘膜充血、水肿 弥漫性炎症弥漫性炎症隐窝脓肿隐窝脓肿溃疡溃疡 慢性改变慢性改变：肌层

3、增生、疤痕：肌层增生、疤痕炎性息肉、结肠变短、炎性息肉、结肠变短、 结肠袋消失、少数病人可癌变结肠袋消失、少数病人可癌变 UCUC UC CD 起病缓慢、慢性病程、发作与缓解交替起病缓慢、慢性病程、发作与缓解交替 消化系统表现消化系统表现 全身表现全身表现 肠外表现肠外表现 腹泻腹泻 几次几次十几次，糊样便、十几次，糊样便、粘液血便粘液血便 腹痛腹痛 左下腹或下腹，疼痛左下腹或下腹，疼痛便意便意便后缓解便后缓解 其它其它 恶心、呕吐、食欲不振恶心、呕吐、食欲不振 体征：左下腹压痛、触及肠段，可有急腹症表现体征：左下腹压痛、触及肠段，可有急腹症表现 全身症状：发热、消瘦、贫血、低白蛋白血症、全身

4、症状：发热、消瘦、贫血、低白蛋白血症、 水电解质紊乱水电解质紊乱 肠外表现：肠外表现： 外周关节炎、结节性红斑、巩膜外层炎、外周关节炎、结节性红斑、巩膜外层炎、 前葡萄膜炎、口腔溃疡前葡萄膜炎、口腔溃疡 原发性硬化性胆管炎、骶髂关节炎、原发性硬化性胆管炎、骶髂关节炎、 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 临床分型临床分型 初发型初发型 慢性复发型慢性复发型 最多见最多见 慢性持续型慢性持续型 急性暴发型急性暴发型 腹泻腹泻血便血便TPHbESR体重体重 轻型轻型3 NNNNN 中型中型4+37.7907537.7907530 病情严重程度病情严重程度 病变范围病变范围 直肠炎直肠炎 直肠乙状结肠炎直肠乙

5、状结肠炎 左半结肠炎左半结肠炎 全结肠炎全结肠炎 区域性结肠炎区域性结肠炎: 非连续性分布非连续性分布 病变活动程度病变活动程度 活动期活动期 缓解期缓解期 中毒性巨结肠中毒性巨结肠 v 多见于暴发型或重型患者多见于暴发型或重型患者 v 诱因：低钾、钡灌肠、抗胆碱药或鸦片酊诱因：低钾、钡灌肠、抗胆碱药或鸦片酊 v 病情急剧恶化、毒血症、急腹症、病情急剧恶化、毒血症、急腹症、X片片 v 预后差预后差 癌变：重型、病史长癌变：重型、病史长 其它：消化道出血、肠穿孔、肠梗阻其它：消化道出血、肠穿孔、肠梗阻 一、血液检查一、血液检查 Hb 、WBC 、ESR 、CRP 、血清白蛋白、血清白蛋白 二、粪

6、便检查二、粪便检查 RBC、WBC 病原学：致病菌培养、找阿米巴滋养体及包囊、病原学：致病菌培养、找阿米巴滋养体及包囊、 血吸虫卵血吸虫卵 （排除感染性肠炎）（排除感染性肠炎） 三、自身抗体三、自身抗体 抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体 四、结肠镜检查四、结肠镜检查 粘膜弥漫性充血水肿、粘膜下血管纹理模糊或消粘膜弥漫性充血水肿、粘膜下血管纹理模糊或消 失，失，脆性增加，粗糙呈颗粒样脆性增加，粗糙呈颗粒样，附着脓性分泌物，附着脓性分泌物 多发性浅表不规则形多发性浅表不规则形溃疡或糜烂溃疡或糜烂 慢性病变者慢性病变者假息肉、结肠袋变浅或消失假息肉、结肠袋变浅或消失 活检病理：活检病理： 隐

7、窝脓肿、杯状细胞隐窝脓肿、杯状细胞 五、五、X 线钡剂灌肠线钡剂灌肠 粘膜粗乱、颗粒样改变粘膜粗乱、颗粒样改变 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，可见肠壁多发肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，可见肠壁多发 性小充盈缺损性小充盈缺损 肠管缩短、袋囊消失呈铅管样肠管缩短、袋囊消失呈铅管样 首先须首先须排除排除下消化道的相关疾病，然后按以下标准下消化道的相关疾病，然后按以下标准 诊断诊断 临床表现临床表现+结肠镜检查三项之一及结肠镜检查三项之一及/或粘膜活检支持或粘膜活检支持 （诊断）（诊断） 临床表现临床表现+X线钡灌肠三项征象之一线钡灌肠三项征象之一 （诊断）诊断） 临床表现不典型临床表现不典型+典型结肠镜或钡

8、灌肠改变者典型结肠镜或钡灌肠改变者 （临床拟诊（临床拟诊+观察）观察） 4. 临床表现或典型既往史临床表现或典型既往史+肠镜或钡灌无典型改变肠镜或钡灌无典型改变 (疑诊疑诊+随访随访) 5. 初发者、临床表现和结肠镜改变均不典型者初发者、临床表现和结肠镜改变均不典型者 (暂不诊断暂不诊断+随访随访36个月个月) 诊断格式：诊断格式： 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 (慢性复发型、中度、直乙结肠受累、活动期慢性复发型、中度、直乙结肠受累、活动期) 慢性菌痢：慢性菌痢： 病史、培养、抗菌病史、培养、抗菌 阿米巴肠炎：阿米巴肠炎： 部位、溃疡间正常粘膜、病原学、部位、溃疡间正常粘膜、病原学、 抗阿米巴治疗

9、抗阿米巴治疗 血吸虫病：血吸虫病： 接触史、肝脾肿大、病原学接触史、肝脾肿大、病原学 结肠结肠Crohn病病溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 症状症状脓血便较少见脓血便较少见 多见多见 病变分布病变分布呈节段性呈节段性 连续性连续性 直肠受累直肠受累少见少见 绝大多数绝大多数 末段回肠受累末段回肠受累多见多见 罕见罕见 肠腔狭窄肠腔狭窄多见、偏心性多见、偏心性 少见、中心性少见、中心性 瘘管瘘管较多见较多见 罕见罕见 克罗恩病（克罗恩病（Crohn disease） Crohns disease Only small bowel 25 30 % Only colon 20 25 % Anorectal

10、 disease (anal fistulae, ascesses) 30 40 % Small bowel and colon 40 55 % Esophagus Stomach Duodenum 3 5 % Involvement of rectum 11 26 % Proctosigmoiditis 30 50 % (Sub-)total colitis15 20 % back- wash ileitis“ Ulcerative colitis 内镜内镜节段性病变节段性病变 纵形溃疡纵形溃疡 鹅卵石样改变鹅卵石样改变 弥漫性病变、颗弥漫性病变、颗 粒状脆性增加粒状脆性增加 糜烂、溃疡糜烂

11、、溃疡 病理病理非干酪样肉芽肿非干酪样肉芽肿 全壁炎全壁炎 裂隙状溃疡裂隙状溃疡 浅层病变浅层病变 杯状细胞减杯状细胞减 少少 隐窝脓肿隐窝脓肿 结肠结肠Crohn病病 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 Endoscopy Flat ulcers Ulcerative colitisCrohn s disease Deep longitudinal ulcers, cobblestone mucosa Histology U M SM M SM F Ulcerative colitis Mucosal inflammation only (M) Ulcers (U) Crohn s disease T

12、ransmural inflammation mucosa (M) and submucisa (SM) Ulcers Fissures (F) CD裂隙样溃疡 大肠癌大肠癌 肠易激综合征肠易激综合征 其它：结肠息肉、肠结核、抗菌素相关性肠炎其它：结肠息肉、肠结核、抗菌素相关性肠炎 缺血性肠炎、放射性肠炎缺血性肠炎、放射性肠炎 目的：控制发作、维持缓解、防治并发症目的：控制发作、维持缓解、防治并发症 一、一般治疗一、一般治疗 饮食调节饮食调节 重者禁食重者禁食 对症治疗对症治疗 止痛、止泻止痛、止泻 抗菌治疗抗菌治疗 一般不用，重症患者要用一般不用，重症患者要用 二、药物治疗二、药物治疗 氨基

13、水杨酸：轻中型患者，重型经糖皮激氨基水杨酸：轻中型患者，重型经糖皮激 素治疗缓解者素治疗缓解者 糖皮质激素：重型或暴发型者，对氨基水杨酸糖皮质激素：重型或暴发型者，对氨基水杨酸 剂疗效不佳的轻、中型者剂疗效不佳的轻、中型者 免疫抑制剂：对激素疗效不佳或依赖的慢性活免疫抑制剂：对激素疗效不佳或依赖的慢性活 动患者动患者 柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶(Sulfasalazine, SASP) 肠菌肠菌 5-氨基水杨酸氨基水杨酸+磺胺吡啶磺胺吡啶 用法：用法：4-6g/d 2-3g/d，？年，？年 副作用：恶心呕吐、头痛、可逆性男性不育、副作用：恶心呕吐、头痛、可逆性男性不育、 皮疹、粒细胞减少、溶血皮

14、疹、粒细胞减少、溶血 5-5-氨基水杨酸（氨基水杨酸（5-ASA5-ASA） 美沙拉嗪美沙拉嗪 mesalazine 用法：用法：34g/d, 分次服，缓解期分次服，缓解期23g/d，分次服，分次服 副作用：很少副作用：很少 局部制剂：灌肠液、栓剂、泡沫剂局部制剂：灌肠液、栓剂、泡沫剂 泼尼松泼尼松: 0.75mg/kg/d, 逐渐减量逐渐减量, 2-3个月个月 氢化可的松氢化可的松 地塞米松地塞米松 口服口服静脉静脉 局部保留灌肠局部保留灌肠 副作用：感染、出血、高血压、糖尿病副作用：感染、出血、高血压、糖尿病 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 2mg/kg/d，分次服，疗程？年，分次服，疗程？年 副作用：

15、骨髓抑制副作用：骨髓抑制 环孢素：暴发型病人环孢素：暴发型病人 4mg/kg/d 7天静滴天静滴 溃疡性结肠炎的药物治疗溃疡性结肠炎的药物治疗 三、手术治疗三、手术治疗 并发大出血、穿孔、重症者药物治疗无效伴并发大出血、穿孔、重症者药物治疗无效伴 严重毒血症者严重毒血症者 癌变、慢性活动病变者药物疗效不佳而严重癌变、慢性活动病变者药物疗效不佳而严重 影响生活质量、或不能耐受激素副作用者影响生活质量、或不能耐受激素副作用者 回肠肛门小袋吻合术回肠肛门小袋吻合术 反复发作反复发作 6075% 持续进展持续进展 1015% 长期缓解长期缓解 1015% 暴发暴发 510% 死亡死亡 58% 一、血液

16、检查一、血液检查 Hb 、WBC 、ESR 、CRP 、血清白蛋白、血清白蛋白 二、粪便检查二、粪便检查 RBC、WBC 病原学：致病菌培养、找阿米巴滋养体及包囊、病原学：致病菌培养、找阿米巴滋养体及包囊、 血吸虫卵血吸虫卵 （排除感染性肠炎）（排除感染性肠炎） 三、自身抗体三、自身抗体 抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体 五、五、X 线钡剂灌肠线钡剂灌肠 粘膜粗乱、颗粒样改变粘膜粗乱、颗粒样改变 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，可见肠壁多发肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，可见肠壁多发 性小充盈缺损性小充盈缺损 肠管缩短、袋囊消失呈铅管样肠管缩短、袋囊消失呈铅管样 结肠结肠Crohn病病溃疡性结肠炎

17、溃疡性结肠炎 症状症状脓血便较少见脓血便较少见 多见多见 病变分布病变分布呈节段性呈节段性 连续性连续性 直肠受累直肠受累少见少见 绝大多数绝大多数 末段回肠受累末段回肠受累多见多见 罕见罕见 肠腔狭窄肠腔狭窄多见、偏心性多见、偏心性 少见、中心性少见、中心性 瘘管瘘管较多见较多见 罕见罕见 克罗恩病（克罗恩病（Crohn disease） 目的：控制发作、维持缓解、防治并发症目的：控制发作、维持缓解、防治并发症 一、一般治疗一、一般治疗 饮食调节饮食调节 重者禁食重者禁食 对症治疗对症治疗 止痛、止泻止痛、止泻 抗菌治疗抗菌治疗 一般不用，重症患者要用一般不用，重症患者要用 5-5-氨基水杨酸（氨基水杨酸（5-