临床药理学：腹腔泌尿感染（讲课）

1、腹腹 腔腔 感感 染染 （Intra-abdominal infection，IAI） 腹腔感染类型及定义腹腔感染类型及定义 社区获得（社区获得（CA-IAIsCA-IAIs） 医疗相关感染（医疗相关感染（health care associated health care associated ） （HA-IAIsHA-IAIs） 非复杂腹腔感染非复杂腹腔感染 复杂腹腔感染复杂腹腔感染 非复杂非复杂IAIIAI： 特点：特点： 局限于单一脏器局限于单一脏器 无解剖结构破坏无解剖结构破坏 多数病例可予外科手术单一治疗多数病例可予外科手术单一治疗 一般无需或仅需围手术期抗菌素治疗一般无需或仅需围

2、手术期抗菌素治疗 仅需围手术期抗菌素治疗（仅需围手术期抗菌素治疗（24h48h病人病人 治疗治疗 外科手术、引流外科手术、引流 抗菌素抗菌素 病病 例例 女性女性,24 ,24 岁岁 因足月产在当地乡卫生院行剖宫产附带阑尾切除因足月产在当地乡卫生院行剖宫产附带阑尾切除 术后术后1010天，腹痛、腹胀天，腹痛、腹胀, ,切口流脓切口流脓, ,畏寒、高热畏寒、高热 体检体检: :体温体温39.9 39.9 ，脉搏，脉搏110 110 次次/min/min。贫血貌，。贫血貌， 腹部膨隆腹部膨隆, ,切口处见黄色脓液流出切口处见黄色脓液流出, ,全腹压痛及反全腹压痛及反 跳痛跳痛, ,移动性浊音阳性移

3、动性浊音阳性, ,肠鸣音弱肠鸣音弱 血象：血象：WBC 27.5WBC 27.510109 9/L ,RBC /L ,RBC 2.962.96101012 12/L, Hb69g/L /L, Hb69g/L B B超：下腹部偏右侧可见较大范围的低回声超：下腹部偏右侧可见较大范围的低回声 暗区。暗区。 剖腹探查：术中见腹腔内有恶臭脓液约剖腹探查：术中见腹腔内有恶臭脓液约 800ml,800ml,子宫面及部分肠管见脓苔子宫面及部分肠管见脓苔 盐水冲洗后放置引流管盐水冲洗后放置引流管 病病 例例 单纯单纯/ /复杂腹腔感染？复杂腹腔感染？ 是否需要抗菌素治疗？是否需要抗菌素治疗？ 可能病原体？可能病

4、原体？ 病情严重程度？病情严重程度？ 社区社区/ /医疗相关感染？医疗相关感染？ 可能的病原体来源？可能的病原体来源？ 细菌耐药性？细菌耐药性？ 初始经验治疗：初始经验治疗： 感染类型？感染类型？ 病原菌？病原菌？ 经验治疗药物？经验治疗药物？ 用药方式？用药方式？ 目标治疗目标治疗 p0.05 正确的初始经验治疗能显著提高临床疗效，降低死亡率正确的初始经验治疗能显著提高临床疗效，降低死亡率 p24h24h） 高龄高龄 存在合并症及器官功能不全存在合并症及器官功能不全 低白蛋白水平低白蛋白水平 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 无法充分清创或引流无法充分清创或引流 恶性肿瘤恶性肿瘤 高危（重症）成人社

5、区获得性感染治疗高危（重症）成人社区获得性感染治疗 使用广谱抗革兰阴性菌的药物使用广谱抗革兰阴性菌的药物 覆盖肠球菌属覆盖肠球菌属 没有依据时没有依据时, , 不推荐使用抗不推荐使用抗MRSA MRSA 或抗真菌的药物或抗真菌的药物 尽早根据培养和药敏结果尽早根据培养和药敏结果, , 对抗菌治疗方案进行对抗菌治疗方案进行 调整调整 尽早开始目标治疗尽早开始目标治疗 抗菌素选药原则（二）抗菌素选药原则（二） HA-IAIs： 经验治疗选用广谱抗革兰阴性需氧杆菌经验治疗选用广谱抗革兰阴性需氧杆菌 + + 厌氧菌药物联厌氧菌药物联 合治疗合治疗 覆盖耐药菌覆盖耐药菌 抗假单胞菌药物抗假单胞菌药物 获

6、得培养和药敏结果后获得培养和药敏结果后, , 调整抗菌治疗方案调整抗菌治疗方案目标治疗目标治疗 抗肠球菌药物？抗肠球菌药物？ 抗真菌药物？抗真菌药物？ 腹腔感染病人可能有多重耐药菌感染的腹腔感染病人可能有多重耐药菌感染的 危险因素：危险因素： 住院时间住院时间48h;48h; 免疫抑制剂免疫抑制剂 手术后感染手术后感染 近期接受抗菌素治疗近期接受抗菌素治疗 长期居住于护理院长期居住于护理院 推荐抗肠球菌治疗指征推荐抗肠球菌治疗指征 HA-IAIs,HA-IAIs,尤其是术后感染尤其是术后感染 有感染中毒性休克有感染中毒性休克 接受长时间头孢菌素或碳青霉烯类治疗接受长时间头孢菌素或碳青霉烯类治疗

7、 免疫功能受损病人免疫功能受损病人 复发的腹腔感染复发的腹腔感染 有人工瓣膜或血管内人工装置植入者有人工瓣膜或血管内人工装置植入者 抗肠球菌抗菌素抗肠球菌抗菌素 青霉素，氨苄西林青霉素，氨苄西林 糖肽类抗菌素（万古霉素，替考拉宁）糖肽类抗菌素（万古霉素，替考拉宁） 利奈唑胺利奈唑胺 喹诺酮类喹诺酮类 米诺环素米诺环素 抗真菌治疗的应用时机抗真菌治疗的应用时机 上消化道分离出的真菌不应作为治疗指征上消化道分离出的真菌不应作为治疗指征 需要给予抗真菌治疗需要给予抗真菌治疗 从腹腔内、实体器官或憩室性疾病穿孔分离出真菌 使用免疫抑制剂治疗或术后或复发的腹腔内感染。 20102010年成人及儿童复杂性

8、腹腔内感染治疗指南年成人及儿童复杂性腹腔内感染治疗指南 （美国外科感染学会及美国感染病学会）（美国外科感染学会及美国感染病学会） 儿童社区获得性感染儿童社区获得性感染成人社区获得性感染成人社区获得性感染 轻轻- -中度感染中度感染重度感染重度感染 单药治疗单药治疗单药治疗单药治疗 替卡西林替卡西林/ /克拉维酸克拉维酸 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 碳青霉烯类碳青霉烯类 l头孢西丁头孢西丁 l替卡西林替卡西林/ /克拉维酸克拉维酸 l厄他培南厄他培南 l莫西沙星莫西沙星 l替加环素替加环素 l哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 l碳青霉烯碳青霉烯 联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗

9、 （头孢三、四代、氨基糖苷（头孢三、四代、氨基糖苷 类）类）+ +甲硝唑甲硝唑 克林霉素克林霉素+ +氨苄西林氨苄西林 l（环丙沙星、左氧氟沙星、（环丙沙星、左氧氟沙星、 头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻 肟肟, ,头孢曲松）头孢曲松）+ +甲硝唑甲硝唑 l（环丙沙星，左氧沙星、头（环丙沙星，左氧沙星、头 孢他啶孢他啶, ,头孢吡肟）头孢吡肟）+ +甲硝唑甲硝唑 Clin. Infect. Dis. 2010, 50: 133-164 20082008年，年，IDST(IDST(台湾感染疾病协会）台湾感染疾病协会） 成人腹腔感染抗菌药物选择指南成人腹腔感染抗菌药物选择指南

10、轻轻-中度腹腔感染中度腹腔感染重度腹腔感染重度腹腔感染 首选首选 氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸 第二代头孢菌素、头霉素类第二代头孢菌素、头霉素类 + +甲硝唑甲硝唑 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦，替卡西林他唑巴坦，替卡西林/ /克拉维酸克拉维酸 第三、四代头孢菌素第三、四代头孢菌素+ +甲硝唑甲硝唑 次选次选 第三代头孢菌素第三代头孢菌素+ +甲硝唑甲硝唑 厄他培南厄他培南 莫西沙星莫西沙星 替加环素替加环素 环丙沙星或左氧氟沙星（环丙沙星或左氧氟沙星（750mg750mg）+ +甲硝唑甲硝唑 氨曲南氨曲南+ +甲硝唑甲硝唑 碳青霉烯类碳青霉烯类

11、 J Microbiol Immunol Infect,2008,41:279-281 重症腹腔感染的降阶梯治疗重症腹腔感染的降阶梯治疗 初始经验治疗应用广谱抗菌素覆盖所有可初始经验治疗应用广谱抗菌素覆盖所有可 能的致病菌能的致病菌 真菌？真菌？ 获得培养结果后的降级治疗获得培养结果后的降级治疗 目标治疗目标治疗 窄谱抗菌素窄谱抗菌素 腹腔感染常见病原菌耐药趋势腹腔感染常见病原菌耐药趋势 Mohnarin 2008年度报告：腹腔感染病原菌分布及耐药监测年度报告：腹腔感染病原菌分布及耐药监测 中国抗菌素杂志中国抗菌素杂志,2010,35(8):620-632,2010,35(8):620-632

12、 碳青霉烯类，哌拉西林碳青霉烯类，哌拉西林/他唑巴坦保持高敏感率他唑巴坦保持高敏感率 病病 例例 初始经验治疗药物？初始经验治疗药物？ 头孢他啶甲硝唑头孢他啶甲硝唑 引流液培养提示引流液培养提示: 大肠埃希菌大肠埃希菌( ESBL) 入院后一周血培养：大肠埃希菌入院后一周血培养：大肠埃希菌( ESBL) 治疗：治疗： 初始经验治疗：初始经验治疗： 感染类型？感染类型？ 病原菌？病原菌？ 经验治疗药物？经验治疗药物？ 用药方式？用药方式？ 抗菌治疗三角 抗菌药物抗菌药物 细菌细菌 患者患者 抗菌素抗菌素 毒性毒性 药代动力学（药代动力学（PK） 药效动力学（药效动力学（PD） 防御功能防御功能

13、感染感染 耐药耐药 合理用药合理用药 达到药物最优效达到药物最优效 PK/PDPK/PD参数参数组织浓度组织浓度 抗菌谱抗菌谱 药代动力学药代动力学（Pharmacokinetic，PK） / /药效动力学（药效动力学（Pharmacodynamic，PD） 最佳疗效最佳疗效 减少耐药减少耐药 最低毒性最低毒性 PK 微生物学微生物学 PD 浓度 (mg/L) 时间 (hours) 0 Cmin (谷谷) Cmax (峰峰) AUC MIC tMIC （AUC/MIC） （TMIC） 抗菌药物抗菌药物PK/PDPK/PD参数参数 （Cmax/MIC） - 药物的抗菌活性随药物浓度增加而增加药物

14、的抗菌活性随药物浓度增加而增加 - - 临床用药目的：使抗菌药物临床用药目的：使抗菌药物 Cmax/MIC 10Cmax/MIC 10 AUC/MIC 125 AUC/MIC 125 - - 常用药物：氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑常用药物：氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑 两性霉素两性霉素B B 浓度依赖性抗菌作用浓度依赖性抗菌作用 浓度依赖性抗菌药（浓度依赖性抗菌药（AUC/MICAUC/MIC） AUC/MIC Effective rates 时间依赖性抗菌作用时间依赖性抗菌作用 抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密 切，而与抗菌药物浓度维持在细菌切，而与抗

15、菌药物浓度维持在细菌MICMIC之上之上 的时间有关。的时间有关。 临床用药目的：维持药物浓度在细菌临床用药目的：维持药物浓度在细菌MICMIC之之 上一定时间。一般为上一定时间。一般为40%40%给药间歇以上。给药间歇以上。 TMIC (% ) Bacterial eradication day 4-6 of therapy (%) 20 40 60 80 100 020406080100 0 PSSP PISP-PRSP H. influenzae 时间依赖性抗菌药（时间依赖性抗菌药（TMICTMIC） 抗菌药物药效学与药代动力学分类抗菌药物药效学与药代动力学分类 抗菌药抗菌药 物类别物类

16、别 PK/PDPK/PD 参数参数 药物药物 时间依赖时间依赖 性性 TMIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉 烯类、红霉素、克拉霉素、克林霉素、恶烯类、红霉素、克拉霉素、克林霉素、恶 唑烷酮类、氟胞嘧啶唑烷酮类、氟胞嘧啶 AUC24/MIC 阿奇霉素、四环素、万古霉素、替考拉宁、阿奇霉素、四环素、万古霉素、替考拉宁、 链阳霉素类链阳霉素类、酮内酯类、酮内酯类、氟康唑、氟康唑 浓度依赖浓度依赖 性性 AUC24/MIC 或或Cmax/MIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性 霉素霉素B B 给药方式对药物浓度影响给

17、药方式对药物浓度影响 头孢他啶头孢他啶4.5g/4.5g/天连续静点天连续静点 2g2g，Q8hQ8h 血清稳态浓度血清稳态浓度40 mg/l40 mg/l 32 mg/l 16 mg/l 16 mg/l (in 90% time)(in 90% time) 16 mg/l 16 mg/l (in 44% time) (in 44% time) Buijk SLCE, et al. J Antimicrob Chemother 2002; 49:121128. 莫西沙星在腹部组织中的浓度 T/S=2.0 T/S=6.8 T/S=9.7 T/S=2.03.0 T/S=4.4 浓度（浓度（mg/L

18、） Bucheler et al. J Antimicrob Chemother,2004;53:875-877. Schwab et al.University of Erlanged,2005. 组织浓度组织浓度 复杂性腹腔内感染成人静脉给药推荐剂量复杂性腹腔内感染成人静脉给药推荐剂量 抗菌素抗菌素成人剂量成人剂量 内酰胺内酰胺- -酶抑制酶抑制 剂剂 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦3.375, q6h3.375, q6h 替卡西林替卡西林/ /克拉维酸克拉维酸3.23.2，q6hq6h 碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁0.5,q6h 0.5,q6h 或或

19、1.0,q8h1.0,q8h 美罗培南美罗培南1.0,q8h1.0,q8h 头孢菌素类头孢菌素类头孢唑林头孢唑林1-2 g ,q8h1-2 g ,q8h 头孢他啶头孢他啶2g,q8h2g,q8h 喹诺酮类喹诺酮类左氧沙星左氧沙星750mg, qd750mg, qd 莫西沙星莫西沙星400mg,qd400mg,qd 氨基糖苷类氨基糖苷类阿米卡星阿米卡星15-20mg/kg,qd15-20mg/kg,qd Clin Infect Dis 2010, 50: 133-164 疗程疗程 5-75-7天天 需要延长疗程情况：需要延长疗程情况： - - 胰腺脓肿胰腺脓肿 - - 真菌、金葡感染真菌、金葡感

20、染常常伴有血流感染，导常常伴有血流感染，导 致血行播散和迁徙性病灶致血行播散和迁徙性病灶：2-32-3周周 治疗应持续到临床感染体征消失：治疗应持续到临床感染体征消失： 发热消退发热消退 白细胞计数正常白细胞计数正常 胃肠功能恢复胃肠功能恢复 如果感染持续如果感染持续5-75-7天以上：天以上： 进行进行CTCT或超声检查和或超声检查和/ /或其它介入治疗以控制或其它介入治疗以控制 感染源感染源 确保抗菌素可以充分覆盖病原体确保抗菌素可以充分覆盖病原体 其他感染病灶？其他感染病灶？ Clin Infect Dis. 2003 Oct 15;37(8):997-1005. 停药指征 泌尿系统感染

21、泌尿系统感染 流行病学流行病学 泌尿系统感染发病率仅次于呼吸道和消化泌尿系统感染发病率仅次于呼吸道和消化 道感染性疾病道感染性疾病 在医院感染中，美国医院的泌尿系统在医院感染中，美国医院的泌尿系统 感染占感染占35354545，居医院感染的第一位，居医院感染的第一位 在我国医院感染中，泌尿系统感染占在我国医院感染中，泌尿系统感染占 10.910.9，居第三位，居第三位 泌尿系统感染的范围、定义泌尿系统感染的范围、定义 包括泌尿系统和男性生殖器官感染，涉及到肾脏、包括泌尿系统和男性生殖器官感染，涉及到肾脏、 输尿管、膀胱、前列腺、精囊、输精管、附睾和睾输尿管、膀胱、前列腺、精囊、输精管、附睾和睾

22、 丸。丸。 以输尿管开口为界以输尿管开口为界 上尿路感染，下尿路感染上尿路感染，下尿路感染 以是否存在泌尿生殖系统结构异常及全身疾病定义以是否存在泌尿生殖系统结构异常及全身疾病定义 单纯泌尿系感染，复杂泌尿系感染单纯泌尿系感染，复杂泌尿系感染 诊断诊断 金标准：金标准：有临床症状，尿细菌培养阳性有临床症状，尿细菌培养阳性 尿培养阳性标准：革兰阴性菌：尿培养阳性标准：革兰阴性菌：10105 5cfu/mlcfu/ml 革兰阳性菌：革兰阳性菌：10104 4cfu/mlcfu/ml 临床症状：尿路刺激征，尿失禁，血尿，耻骨上疼痛，尿液混浊，有临床症状：尿路刺激征，尿失禁，血尿，耻骨上疼痛，尿液混浊

23、，有 异味，发热、乏力异味，发热、乏力 危险因素：起病前危险因素：起病前2 2周内性交史周内性交史 糖尿病糖尿病 泌尿生殖系统解剖畸形泌尿生殖系统解剖畸形 排空障碍，膀胱输尿管返流排空障碍，膀胱输尿管返流 尿液分析：亚硝酸盐（尿液分析：亚硝酸盐（NitNit），细胞数），细胞数 急性膀胱炎急性膀胱炎 发病机制发病机制 细菌定植细菌定植 上行感染上行感染 临床症状：尿路刺激症状为主临床症状：尿路刺激症状为主 肾盂肾炎肾盂肾炎 发病机制发病机制 感染途径：上行感染和血源性感染感染途径：上行感染和血源性感染 易感因素：尿路梗阻、膀胱输尿管返流、尿路易感因素：尿路梗阻、膀胱输尿管返流、尿路 畸畸 形、

24、医疗器械、妊娠、免疫抑制等形、医疗器械、妊娠、免疫抑制等 临床症状临床症状 全身感染中毒症状为主，可不伴有尿路刺激征全身感染中毒症状为主，可不伴有尿路刺激征 肾脓肿肾脓肿 感染来源：感染来源： 其他感染的血行播散其他感染的血行播散 尿路感染的逆行播散尿路感染的逆行播散 临床症状：全身感染中毒症状，腰痛临床症状：全身感染中毒症状，腰痛 泌尿系感染并发症泌尿系感染并发症 肾乳头坏死肾乳头坏死 肾周围脓肿肾周围脓肿 革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症 肾盂肾炎并发感染性结石肾盂肾炎并发感染性结石 病原学（一）病原学（一） 下尿路感染：下尿路感染： 社区获得性：社区获得性：大肠埃希菌大肠埃希菌（80

25、80 90%90%），）， G G+ +球菌球菌 医院获得性：医院获得性：大肠埃希菌大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，肺炎克雷伯菌， 肠杆菌属，变形杆菌，链球菌等肠杆菌属，变形杆菌，链球菌等 病原学（二）病原学（二） 上尿路感染：上尿路感染： 细菌：细菌：肠杆菌科肠杆菌科占占9595以上，其中以上，其中9090的门诊病人和的门诊病人和 5050以上的住院病人是大肠埃希菌感染，其它包括肺以上的住院病人是大肠埃希菌感染，其它包括肺 炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、腐生葡萄球菌、粪肠球炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、腐生葡萄球菌、粪肠球 菌等菌等 真菌：最常见真菌：最常见念珠菌属念珠菌属引起，多与医疗器械、广谱抗引起，

26、多与医疗器械、广谱抗 感染药物使用、免疫抑制相关感染药物使用、免疫抑制相关 其它病原体：腺病毒、衣原体等其它病原体：腺病毒、衣原体等 男性感染：男性感染： 前列腺炎前列腺炎睾丸炎睾丸炎附睾炎附睾炎 病原菌病原菌 尿路源性细菌：尿路源性细菌： 大肠埃希菌、大肠埃希菌、肠杆菌属细菌、肠杆菌属细菌、 假单胞菌、肠球菌、葡萄球菌假单胞菌、肠球菌、葡萄球菌 等等 其它泌尿生殖系统病原菌（其它泌尿生殖系统病原菌（性性 传播病原体传播病原体）：）： 奈瑟氏淋球菌、砂眼衣原体、奈瑟氏淋球菌、砂眼衣原体、 解脲支原体、滴虫解脲支原体、滴虫 多见多见葡萄球菌、葡萄球菌、 大肠埃希菌、肠球菌、大肠埃希菌、肠球菌、

27、变形杆菌等变形杆菌等 特异性睾丸炎主特异性睾丸炎主 要致病微生物有病毒要致病微生物有病毒 或螺旋体。或螺旋体。 淋病奈瑟菌、淋病奈瑟菌、大肠埃大肠埃 希菌、铜绿假单胞菌、希菌、铜绿假单胞菌、 支原体、衣原体、真支原体、衣原体、真 菌、原虫或寄生虫。菌、原虫或寄生虫。 病原学（三）病原学（三） 0 10 20 30 40 50 60 2008200920102011 E.coli E.faecalis E.faecium K.pneumonia S.epidermidis P.mirabilis P.aeruginosa Steptococcus E.cloacae A.baumannii 女性

28、尿标本细菌构成变化趋势女性尿标本细菌构成变化趋势 0 5 10 15 20 25 30 35 2008200920102011 E.coli P.aeruginosa K.pneumonia E.faecium E.faecalis A.baumannii E.cloacae S.aureus P.mirabilis 男性尿标本细菌构成变化趋势 复杂泌尿系感染：复杂泌尿系感染： 泌尿生殖系统结构和功能异常及系统疾病病人合并泌尿系感染泌尿生殖系统结构和功能异常及系统疾病病人合并泌尿系感染 复杂泌尿系感染复杂泌尿系感染病原学病原学 泌尿系感染的治疗 抗菌素治疗指征？抗菌素治疗指征？ 选药原则选药原

29、则 疗程疗程 无症状白细胞尿、菌尿是否需要抗无症状白细胞尿、菌尿是否需要抗 菌素治疗？菌素治疗？ 无症状菌尿无症状菌尿（Asymptomatic bacteriuria） 无泌尿系感染的局部和全身症状、体征无泌尿系感染的局部和全身症状、体征 女性：女性：连续两次连续两次尿培养：尿培养：10105 5cfu/mlcfu/ml 或男性：或男性：一次一次清洁尿培养：清洁尿培养： 10105 5cfu/mlcfu/ml 或留置尿管病人：或留置尿管病人：一次一次尿培养：尿培养： 10102 2cfu/mlcfu/ml 不同人群无症状菌尿发生率不同人群无症状菌尿发生率 对不同人群的无症状菌尿病人进行治疗的

30、前瞻性随机对照试验对不同人群的无症状菌尿病人进行治疗的前瞻性随机对照试验 推荐进行无症状菌尿筛查和治疗的群体推荐进行无症状菌尿筛查和治疗的群体 Clinical Infectious Diseases 2005; 40:64354 不推荐进行无症状菌尿筛查和治疗的群体不推荐进行无症状菌尿筛查和治疗的群体 Clinical Infectious Diseases 2005; 40:64354 无症状菌尿需要抗菌素治疗吗？无症状菌尿需要抗菌素治疗吗？ 绝经期前非妊娠期妇女、绝经期后老年女性：绝经期前非妊娠期妇女、绝经期后老年女性：无症状无症状 菌尿抗菌素治疗并不能降低有症状感染的发生率以及菌尿抗菌

31、素治疗并不能降低有症状感染的发生率以及 菌尿的复发。菌尿的复发。 糖尿病女性：糖尿病女性：对无症状菌尿予以抗菌素治疗没有降低对无症状菌尿予以抗菌素治疗没有降低 有症状感染的发生率有症状感染的发生率。 留置尿管病人：留置尿管病人：短期（短期（30天）或长期留置尿管病人天）或长期留置尿管病人 不推荐对无症状菌尿或真菌尿进行治疗不推荐对无症状菌尿或真菌尿进行治疗 拔除尿管拔除尿管48小时后仍存在无症状菌尿者需要接受抗菌小时后仍存在无症状菌尿者需要接受抗菌 素治疗素治疗 Clinical Infectious Diseases 2005; 40:64354 泌尿系感染的治疗 抗菌素治疗指征？抗菌素治疗

32、指征？ 选药原则选药原则 疗程疗程 单纯泌尿系感染的药物治疗单纯泌尿系感染的药物治疗 针对针对大肠埃希菌大肠埃希菌为主的病原体治疗为主的病原体治疗 敏感药物：敏感药物： 半合成青霉素半合成青霉素/ /酶抑制剂酶抑制剂 二、三代头孢菌素二、三代头孢菌素 喹诺酮类喹诺酮类 氨基糖苷类氨基糖苷类 磷霉素磷霉素 呋喃妥因呋喃妥因 IDSA推荐非复杂性急性肾盂肾炎治疗推荐非复杂性急性肾盂肾炎治疗 轻中度轻中度口服：口服： 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 （A,II） 磺胺（磺胺（B,II） 阿莫西林阿莫西林 阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸 ( (B,III) ) 重度重度静脉：静脉：氟喹诺酮类氟喹诺酮类,

33、 , 氨基糖苷类氨基糖苷类 （+ + 氨苄西林）氨苄西林） 广谱头孢菌素类广谱头孢菌素类 （+ + 氨基糖苷类）氨基糖苷类）( (B,III) ) 氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 （+ + 氨基糖苷类）氨基糖苷类）( (B,III) ) 临床症状好转后，改用口服药物临床症状好转后，改用口服药物 Clinical Infectious Diseases 1999;29:74558 急性膀胱炎 首选药物首选药物治疗时间治疗时间备选药物备选药物治疗时间治疗时间 磷霉素氨丁三醇1 天喹诺酮类1-3天 呋喃妥因5-7 天头孢菌素3 天 SMZ3 天 欧洲尿路感染指南 2010版 急性肾盂肾炎 首选药

34、物首选药物备选药物备选药物治疗时间治疗时间 喹诺酮类阿莫西林/克拉维酸7-14 天 三代头孢菌素氨基糖苷类 碳青霉烯类 糖肽类 Clin Infect Dis.2011,52(5):e103-20. 疾病疾病病原菌病原菌宜选药物宜选药物可选药物可选药物 膀胱炎膀胱炎 大肠埃希菌大肠埃希菌 腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌 肠球菌属肠球菌属 呋喃妥因，磷霉素呋喃妥因，磷霉素 头孢氨苄，头孢拉定头孢氨苄，头孢拉定 阿莫西林阿莫西林 头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺 甲甲噁噁唑，氟喹诺酮类唑，氟喹诺酮类 呋喃妥因、磷霉素呋喃妥因、磷霉素 呋喃妥因呋喃妥因 肾盂肾肾盂肾 炎炎 肠杆菌科

35、细菌肠杆菌科细菌 腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌 肠球菌属肠球菌属 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦，舒巴坦， 阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸 头孢唑啉，头孢拉定头孢唑啉，头孢拉定 氨苄西林氨苄西林 环丙沙星、哌拉西林环丙沙星、哌拉西林 氨基糖苷类氨基糖苷类 喹诺酮类喹诺酮类* *、二代或三代头孢菌素、二代或三代头孢菌素 头孢呋辛头孢呋辛 万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素 头孢他啶或头孢哌酮头孢他啶或头孢哌酮+ +氨基氨基 糖苷类糖苷类 中国抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（20042004） 中华医学杂志,2004,84(23):2026-

36、2056 尿分离大肠埃希菌耐药率 男性女性 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 AMCLVXCTXCSLIMPNITAMCLVXCTXCSLIMPNIT 2008200920102011 尿标本铜绿假单胞菌耐药率 男性女性 0% 20% 40% 60% 80% 100% LVXCAZCSLIMPLVXCAZCSLIMP 2008200920102011 非复杂泌尿系统感染的经验治疗非复杂泌尿系统感染的经验治疗 首选药物（针对主要病原体）：首选药物（针对主要病原体）：二代头孢菌素、半合成青霉素二代头孢菌素、半合成青霉素 / /酶抑制剂、磷霉素、呋喃妥因等酶抑制剂、磷霉素、呋喃妥因等 反复泌尿

37、系统感染：反复泌尿系统感染：多见耐药菌感染，可选用三代头孢菌素或多见耐药菌感染，可选用三代头孢菌素或 氨基糖苷类。氨基糖苷类。 疑似产超广谱酶耐药菌感染：疑似产超广谱酶耐药菌感染：选用头霉素类或碳青霉烯类药物选用头霉素类或碳青霉烯类药物 治疗。治疗。 疗程：疗程：7 71414天。天。 治疗有效：治疗有效：临床症状迅速消失，尿中白细胞临床症状迅速消失，尿中白细胞3 35 5天消失。天消失。 复杂泌尿系感染治疗复杂泌尿系感染治疗 尽可能去除泌尿生殖道复杂因素尽可能去除泌尿生殖道复杂因素 针对病原的抗菌素选择（针对病原的抗菌素选择（目标治疗！目标治疗！） 疗程：疗程：6d？28d? Can J Infect Dis Med Microbiol