人为因数(案例)民航人为因素

1、 维修差错案例一一 1958年由Hunting-Clan公司运营的Vickers Viscount732飞机大修后试飞，起飞后9分钟坠 毁。机上3名机组人员和3名维修工程师遇难 事故结论：由于升降舵弹簧配平板操作方向装 反，使得飞行员操作出现问题，导致大翼折断， 飞机坠毁。维修中弹簧配平板结构安装错误， 相关检验员在检验中也未查出。工作失职 一名工程师锒铛入狱 维修差错案例二二 1979年5月25日，一架MD-10飞机执行航班在 芝加哥机场起飞抬头时，左发动机、左吊架和 部分左翼前缘与飞机脱离掉落，飞机继续爬升 在离地约325英尺时开始向左滚转，直到过了 垂直位，机头向下栽到地面坠毁并燃起大火

2、。 机上全部271名乘员和2名地面人员遇难 此次事故是由于一号吊架结构的不正确的维修 程序所致 维修差错案例三三 1976年2月8日，Mercer公司一架飞机在加利福 尼亚Burbank机场起飞时3发停车，机组决定到 Venues机场备降，途中2发又停止工作。飞机 在距Venues机场跑道1000米的一个高尔夫球场 坠毁 事故调查：事故的原因是两台发动机同时停车 所致。在大修中未检查出螺旋桨叶片前缘有疲 劳裂纹，导致叶片在飞行中出了问题。 维修差错案例四四 一架EMB-120型飞机起飞爬升至11500英尺时， 从雷达屏幕上观察到它在空中解体并很快从屏 幕上消失。机上14条生命遇难。 事故原因：

3、左水平尾翼前缘在空中飞掉，飞机 失去控制。原本固定左水平尾翼前缘的47颗螺 钉不见了！ 维修差错案例四四 事故调查： 事故前夜，PPC为夜班组夜班组准备的工作包中有更换左 右水平安定面前缘的工作。为了减轻夜班组的负担， 同时也为了充分利用时间使工作提前做完以保证次 日的航班正点，维修主管指定晚班组的两名机械员 开始拆卸右水平安定面前缘。 正当两名机械员在右侧工作的时候，一名QA检验员 爬到水平安定面上部加入他们的行列，拆卸右侧上 表面的螺钉，然后拆左侧上表面的螺钉。此时，主 管并不知道左侧的工作也开始了。 维修差错案例四四 按工作程序要求，晚班在飞机上所做的工作应记录 在检验员的书面交接表中。

4、然而，接班的夜班组检 验员在记录未填写完整之前看了交接表。而且夜班 的维修主管和机械员也未得到任何有关左侧前缘上 表面的螺钉已拆掉的口头通知。 夜班组继续安装右侧前缘。这时，夜班主管的注意 力转移到另一架更紧急的工作上，他谨慎的指令机 械员仅完成右侧的工作，左侧的更换工作推迟到次 日再做。 飞机在未装左侧上表面47颗螺钉情况下放行了。 维修差错案例四四 结论 两个班组之间严重缺乏维修信息的交流与 沟通，开始了事故链的连锁反应： 无任何口头上的信息交换（班组之间和同班组机械 员、检验员和主管之间）； 书面交接单中也未指明左侧的螺钉已经拆掉； 由于工作包是为夜班组准备的，所以晚班组没有在 工卡上做

5、文字签署； 机械员、检验员和维修主管严重违反工作程序作业 维修差错案例五五 1996年3月13日，川航工程部TY-154M中队执 行B2630飞机定检试车，起动双发进入慢车时， 飞机向前滑动18.5米，碰撞工作梯和电源车， 飞机局部损伤，造成直接经济损失15万元左右 原因调查分析： 维修管理存在严重缺陷，漏洞百出 自1991年开始运行154飞机到事故发生时， 一直没有建立试车检查单制度，没有任何 机外、机内试车前检查单，也没有试车单； 维修差错案例五五 有章不循、有法不依。该部门管理手册中对发动 机试车人员执照制度有明确规定，要求对试车人 员进行培训、考核、资格认证授权，但未严格执 行。事故当

6、事人未经培训考核、也未授权，不具 备试车资格，但在此之前曾多次单独试车，本次 试车也得到机械师同意。管理手册、规章制度形 同虚设，各级管理干部熟视无睹； 生产现场组织不严密，劳动纪律差。试车工作无 统一指挥，与试车操作有关的人员不在位，各行 其是，值班领导离开岗位吃饭达3个小时之久， 监督检查功能失效； 维修差错案例五五 生产现场安全管理不严格，飞机停放并做工作时， 没有按规定使用轮挡和停留刹车； 维修人员专业素质低，守法意识淡薄 当事人明知自己无资格试车，仍然在未完成试车 前检查的情况下盲目开车，在飞机发生滑动时， 机上机下无通讯联络，自己又未能及早采取制动 措施，造成飞机损伤； 责任机械师

7、明知试车人无试车资格，也随意放手， 视规章为儿戏。在试车过程中又放弃指挥，检查 不到位，丧失了把关作用。 维修差错案例六六 1995年7月6日，国航天津分公司一架B737-300 飞机在白云机场起飞滑跑过程中发生剧烈抖动 并伴有向右的侧向加速度。机组中断起飞，右 外轮甩出，右起落架呈45度的半收状态，飞机 右倾，前起落架随机头抬起而离地，右发动机 擦地损坏。 由于该机堵塞跑道，机场关闭3小时45分钟， 造成43个出发航班延误，部分进场飞机改航， 其中一架已进入短五边的飞机被迫复飞，两架 进入长五边的飞机中断进近。 维修差错案例六六 事件调查： 该机右外主轮的轴承错装成C-130飞机的机轮轴承。

8、 由于其内径比737-300飞机的机轮轴承内径大6.3MM， 使机轮组件在受力不合理的条件下工作； 7月2日该机在天津实施更换右外主轮工作。飞机在 这种状态下运行了4天。 原因分析： 航材管理不符合“分类保管和有效隔离”的要求。 该两种机型机轮轴承的外包装相似，外形尺寸相同。 将没有挂签的不同机型的同类零件混放在同一器材 柜内是发生这起事件的隐患之一； 维修差错案例六六 工作者的责任心不强，无规范的工作程序， 取用器材时未经核实件号和关键部位的尺寸 就盲目装机，是导致事件发生的直接原因； 技术培训不足，工作者技术素质不高。工作 者和检查者对轴承规格和尺寸的表示方法概 念不清，印象不深刻，装配过

9、程中对于轴承 所存在的差异缺乏察觉能力，丧失了最后关 口的把握。 维修差错案例七 1994年6月6日，西北航TY154M 2610号飞机 执行西安广州2303航班任务，飞机起飞后发 生横向增幅飘摆而失去控制，空中解体，机上 160乘员无一生还 事故调查与结论： 1994年6月4日维修厂对该机的自动驾驶控制系统进 行排故，因航材找不到有履历本的部件，便发放了 一件无履历本的部件装机。次日进行了十多个起落 的训练飞行，系统工作正常； 维修差错案例七 事故调查与结论（续）： 训练结束当晚决定换装一件有履历本的部件， 由仪表工段长和一个仪表员共同实施拆装工 作。安装新件时仪表员将组件上的倾斜阻尼 插头

10、与航向阻尼插头相互插错，导致机组操 作飞机姿态时系统输出与意愿相反，飞机失 控失事。 维修差错案例七 事故主要原因分析 维修单位管理混乱。此次排故是一项非例行维修工 作，西北航维修厂既未对此制订具体操作程序，也 没有认真组织实施和进行检查督促，而是放任工作 者随意干，客观上已孕育了发生事故的条件； 有章不循，工作人员资格与规定不符。执行拆装工 作的仪表员从部队复员到民航工作仅五个月，未经 完全的机型培训就上岗独立操作，对工作不知深浅， 带有极大的盲目性。 维修差错案例七 检验工作不落实。组件安装共组结束后，工段长没 有按照常规进行检验，直观检查不到位，尤其是对 非独立从事维修工作的仪表员动过的

11、部位未加着重 查验，未发现插头装错。通电检查没有按规定进行 功能操作试验，失去了发现错误的关键机会； 违反技术放行规定。完成工作后没有按规定在飞行 记录本上签属工作意见。放行人员在工作者和检查 者均未签字的情况下就整机签字放行。 航材管理存在漏洞。飞机排故时航材人员竟找不到 附有履历本的组件，而且将无履历本的件发放使用， 管理混乱，业务素质差，安全意识薄弱，严重违反 规定。 Human Factors人为因素 Why? 为什么？ What is it? 这是什么？ “The error iceberg” 差错冰山 Incidents/events and accidents have simi

12、lar backgrounds 小事件/大事件及事故都有相似的背景 Part 1: Serious incidents and events(1) 严重的事件/事故（1）（突发恶性） Part 2: important incidents and events such as in-flight shutdowns, diversion and cancellations(40) 重要小事件和大事件诸如空中停车、改航和取 消航班等（40）（已知的大小事件和差错） “The error iceberg”差错冰山 Part 3: Events and errors not reported. 没有

13、报告的事件和差错 No “learning effect”; event/error can occur again at any time. 没有“学习效应”；事件/差错会在任 何 时间再次发生。 “The error iceberg”差错冰山 Identification, documentation and valuation of events and errors have to be improved to make corrective actions possible.(600) 事件和差错的识别、存档以及评估分析必须 不断改进，以便制定有效的纠正措施。 Top eight m

14、aintenance problems 头八种维修问题(reported by UK CAA 1992) Working errors often completely or partly by ones own behavior: 个人行为经常直接或间接导致工作差错 Top eight maintenance problems 头八种维修问题 incorrect installation of components 零附件的不正确安装 fitting of wrong parts 装配错误的部件 electrical wiring discrepancies 电气导线存在缺陷 loose o

15、bjects left in aircraft 在飞机上遗留未固定的物品 Top eight maintenance problems 头八种维修问题 inadequate lubrication 润滑不充分 access panels/fairings/cowling not secured properly 接近盖板/整流罩/发动机包皮锁定不良 fuel/oil caps and fuel panels not secured properly 燃油/滑油盖和燃油盖板锁定不良 gear pins not removed before departure 离港前起落架安全销没有取下 Murp

16、hies Law 墨菲定律墨菲定律 If anything can go wrong, it will. 如果任何事情有出差错的可能，如果任何事情有出差错的可能， 那就一定会出。那就一定会出。 Murphies Law 墨菲定律墨菲定律 If there is a possibility of several things going wrong, the one that will cost to repair will go wrong. 如果几件事情都有发生差错的可能，如果几件事情都有发生差错的可能， 那么那么 出现差错的一定是代价最昂贵的那件。出现差错的一定是代价最昂贵的那件。 Mur

17、phies Law 墨菲定律墨菲定律 If you anticipate three different ways in which a procedure can go wrong, and circumvent these, then a fourth way will promptly develop. 如果你预见了某个程序可能会在三种不同如果你预见了某个程序可能会在三种不同 路径上发生差错并采取措施规避了它们，路径上发生差错并采取措施规避了它们， 然而，然而， 第四种发生差错的路径将迅速出现。第四种发生差错的路径将迅速出现。 Murphies Law 墨菲定律墨菲定律 Every so

18、lution brings about new problems. 每种解决方案都会带来新的问题。每种解决方案都会带来新的问题。 No matter what goes wrong, it will probably look right. 无论何事发生了差错，它多半看上去都正确。无论何事发生了差错，它多半看上去都正确。 It seems to be virtually impossible to keep ahead of Murphy. 看来要超越墨菲实际上是不可能的。看来要超越墨菲实际上是不可能的。 The Dirty Dozen 一打垃圾 Many work errors in air

19、craft maintenance are completely or partly caused by the own behavior 飞机维修中许多工作差错飞机维修中许多工作差错 全部或部分是由个人行为引起的全部或部分是由个人行为引起的 The following factors, the so called Dirty Dozen, often play an important part: 下列我们称之为下列我们称之为“一打垃圾一打垃圾”的的12种因素经常种因素经常 扮演重要角色：扮演重要角色： The Dirty Dozen 一打垃圾 1）Insufficient ability to assert oneself 缺乏显示权威的能力缺乏显示权威的能力 2）Self-satisfaction due to habit and routine 由于性格习惯和惯例产生的自满情绪由于性格习惯和惯例产生的自满情绪 3）Distraction 精力分散精力分散 The Dirty Dozen 一打垃圾 4）Pressure of time 时间的压力时间的压