淋巴造血系统疾病

1、一一. 概概 述述 造血造血 系统系统 造血器官造血器官 胚胎期肝、骨髓、脾、淋巴结胚胎期肝、骨髓、脾、淋巴结 出生后主要为骨髓，疾病时出生后主要为骨髓，疾病时髓外造血髓外造血 血液血液 造血系造血系 统疾病统疾病 量的改变量的改变 减少减少 贫血，白细胞减少症，贫血，白细胞减少症， 血小板减少症血小板减少症 增加增加 淋巴结反应性增生淋巴结反应性增生 白细胞增多症白细胞增多症 血小板增多症血小板增多症 质的改变质的改变 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤, 白血病白血病 组织细胞和树突状网状细胞肿瘤组织细胞和树突状网状细胞肿瘤 淋巴结低倍镜结构 淋巴小结淋巴小结 髓质区髓质区 皮质区皮质区 淋巴结皮质区与

2、髓质区淋巴结皮质区与髓质区 淋巴滤泡淋巴滤泡 生发中心生发中心 滤泡生发中心滤泡生发中心 黑箭头所指为中心母细胞，黄箭头所指是浆母细胞黑箭头所指为中心母细胞，黄箭头所指是浆母细胞 淋巴细胞的转化淋巴细胞的转化 干细胞干细胞 前前T 细胞细胞 前前B 细胞细胞 T1 细胞细胞 B1 细胞细胞 T 免疫母免疫母 细胞细胞 B 免疫母免疫母 细胞细胞 中心母细胞中心母细胞 中心细胞中心细胞 B 2 细胞细胞 淋巴浆细胞样细胞淋巴浆细胞样细胞 浆细胞浆细胞 T2 细胞细胞 Ag Ag 二二. 恶性淋巴瘤的基本概念恶性淋巴瘤的基本概念 1. 恶性淋巴瘤：恶性淋巴瘤：原发于原发于 (malignant l

3、ymphoma) 淋巴结内淋巴结内 淋巴结外淋巴结外 2.某一阶段淋巴细胞的单克隆增生某一阶段淋巴细胞的单克隆增生T细胞和细胞和B 细胞的分化被阻断细胞的分化被阻断. 3 .免疫系统免疫细胞的恶性肿瘤免疫系统免疫细胞的恶性肿瘤即淋巴细胞及即淋巴细胞及 其前体的肿瘤其前体的肿瘤,常有免疫功能异常常有免疫功能异常,如血清如血清Ig升高升高 4. 肿瘤细胞的起源肿瘤细胞的起源 绝大多数为绝大多数为B细胞细胞 少数为少数为T细胞细胞 NK细胞细胞 罕见罕见 淋巴组织的恶性肿瘤淋巴组织的恶性肿瘤 三三. 恶性淋巴瘤与淋巴细胞白血病之间的关系恶性淋巴瘤与淋巴细胞白血病之间的关系 存在存在重叠，重叠，并并组

4、成一个连续的系谱组成一个连续的系谱 初始局部初始局部 为结节状为结节状 即即 淋巴瘤淋巴瘤 骨髓内异常骨髓内异常淋巴细胞淋巴细胞弥漫弥漫 性增生，累及周围血性增生，累及周围血 淋巴细胞性淋巴细胞性白血病白血病 出现白血病像出现白血病像 髓样肿瘤髓样肿瘤 可发展为可发展为 淋巴瘤的恶性程度淋巴瘤的恶性程度 惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤(低度恶性低度恶性) 侵袭性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤(中度恶性中度恶性) 高度侵袭性淋巴瘤高度侵袭性淋巴瘤(高度恶性高度恶性) 恶性淋巴瘤分两大类恶性淋巴瘤分两大类 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 四四.恶性淋巴瘤分类及恶性程度恶性淋巴瘤分类及恶性程度 B

5、 T NK/T 1、大多数淋巴瘤是B细胞起源的（8085） 其余为 T细胞性 NK细胞少见 免疫表型：B细胞CD10 CD19 CD20 表面Ig T细胞 CD2 CD3 CD4 CD7 CD8 NK细胞 CD16 CD56 幼稚B和T细胞TdT（+） 髓样细胞CD13 CD14 CD15 CD64（+） 2、B细胞性淋巴瘤分为弥漫性和滤泡性 3、淋巴瘤常出现免疫缺陷，免疫缺陷易患淋巴瘤 4、各种淋巴瘤都是单克隆性肿瘤 5、NHL诊断时以有播散须全身治疗 早期HL可通过局部治疗而痊愈 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 原称霍奇金氏病原称霍奇金氏病 (Hodgkins disease , HD) 霍奇金

6、淋巴瘤基本特点霍奇金淋巴瘤基本特点 基本特点基本特点 1.临床上病变往往从一个或一组淋巴结开始临床上病变往往从一个或一组淋巴结开始,逐渐逐渐 由邻近的淋巴结向远处扩散由邻近的淋巴结向远处扩散. 2.原发于结外的霍奇金淋巴瘤极少见原发于结外的霍奇金淋巴瘤极少见. 3.瘤细胞成分多样瘤细胞成分多样,含有一种独特的瘤巨细胞含有一种独特的瘤巨细胞 即即Reed-Sternberg 细胞细胞(R-S细胞细胞). 4.常有多量的反应细胞浸润和纤维化常有多量的反应细胞浸润和纤维化 病理变化病理变化 部位部位: 早期早期颈部和锁骨上淋巴结最为常见颈部和锁骨上淋巴结最为常见 ,其次为纵隔和腹其次为纵隔和腹 膜后

7、、主动脉旁淋巴结，膜后、主动脉旁淋巴结，晚期晚期可累及脾、肝、骨髓。可累及脾、肝、骨髓。 肉眼观：肉眼观：病变淋巴结肿大，早期无粘连，可活动。随着病病变淋巴结肿大，早期无粘连，可活动。随着病 情的发展，相邻的淋巴结相互粘连，有时，直径可达情的发展，相邻的淋巴结相互粘连，有时，直径可达 10cm以上，不易推动，随着纤维化的增加，肿块由软以上，不易推动，随着纤维化的增加，肿块由软 变硬。肿块往往呈结节状，切面灰白色呈鱼肉状，可变硬。肿块往往呈结节状，切面灰白色呈鱼肉状，可 有黄色的灶性坏死。有黄色的灶性坏死。 镜下观：镜下观： 肿瘤成分肿瘤成分 反应成分反应成分 肿瘤细胞肿瘤细胞 1.镜影细胞镜影

8、细胞 （mirror image cell）: 瘤细胞呈椭圆形，胞浆瘤细胞呈椭圆形，胞浆 丰富，丰富，双核双核，核圆形或，核圆形或 椭圆形，相对排列，彼椭圆形，相对排列，彼 此对称，染色质粗糙，此对称，染色质粗糙， 沿核膜聚集呈块状，核沿核膜聚集呈块状，核 膜厚而清楚，核内有一膜厚而清楚，核内有一 非常非常大大的、的、嗜酸性嗜酸性的核的核 仁，周围有空晕。仁，周围有空晕。 2.单核单核R-S细胞细胞（见图）（见图） 3.变异变异R-S细胞细胞 腔隙型细胞（陷窝细胞）腔隙型细胞（陷窝细胞）： 40-50um，胞浆丰富空亮，核多叶，胞浆丰富空亮，核多叶 而皱折，染色质稀疏，核仁多个，而皱折，染色质

9、稀疏，核仁多个， 较典型的较典型的R-S细胞小。细胞小。 “爆米花细胞爆米花细胞”：为多核细胞，：为多核细胞， 细胞核皱折形成多叶状，染色质细胞核皱折形成多叶状，染色质 细，核仁大，多个，胞浆淡染。细，核仁大，多个，胞浆淡染。 多形性或未分化的多形性或未分化的R-S细胞细胞： 瘤细胞体积及核体积都较大，大瘤细胞体积及核体积都较大，大 小不规则，核内染色质粗，有明小不规则，核内染色质粗，有明 显大核仁。核分裂相多见。显大核仁。核分裂相多见。 炎性细胞炎性细胞 淋巴细胞，浆细胞淋巴细胞，浆细胞 嗜中性白细胞嗜中性白细胞 嗜酸性白细胞嗜酸性白细胞 组织细胞，上皮样细胞组织细胞，上皮样细胞 随病情变化

10、逐渐减少随病情变化逐渐减少 纤维间质纤维间质 纤维组织纤维组织 嗜酸性无定型物质嗜酸性无定型物质 随病情的变化逐渐增多随病情的变化逐渐增多 反应性成分组成的背景可反映机体对肿瘤的免疫状反应性成分组成的背景可反映机体对肿瘤的免疫状 态，与本病的分型和预后有十分密切的关系。态，与本病的分型和预后有十分密切的关系。 非肿瘤成分非肿瘤成分 霍奇金淋巴瘤的组成成分霍奇金淋巴瘤的组成成分 肿瘤细胞成分 肿瘤细胞成分-霍奇金细胞。反应成分霍奇金细胞。反应成分- 小淋巴细胞，嗜酸性细胞，吞噬细胞等。小淋巴细胞，嗜酸性细胞，吞噬细胞等。 霍奇金淋巴瘤的组成成分霍奇金淋巴瘤的组成成分 嗜酸性白细胞嗜酸性白细胞 淋

11、淋 巴巴 细细 胞胞 肿肿 瘤瘤 细细 胞胞 典典 型型 镜镜 影影 细细 胞胞 诊断性诊断性 R- S 细胞，细胞细胞，细胞 大，圆或卵圆形，胞界清楚。大，圆或卵圆形，胞界清楚。 胞浆丰富，淡伊红或嗜双色胞浆丰富，淡伊红或嗜双色 性，核圆形，卵圆形或不规性，核圆形，卵圆形或不规 则形，双核，呈镜影样对称则形，双核，呈镜影样对称 排列（镜影细胞），核膜较排列（镜影细胞），核膜较 厚，核仁大，圆形，红染。厚，核仁大，圆形，红染。 非非 典典 型型 镜镜 影影 细细 胞胞 单单 核核 R RS S 细细 胞胞 核分裂核分裂 核分裂核分裂 单核单核RS细胞及干尸细胞细胞及干尸细胞 单核单核R-S细胞

12、细胞 干尸细胞干尸细胞 单个核双核仁单个核双核仁 淋巴细胞淋巴细胞 腔腔 隙隙 细细 胞胞 爆爆 米米 花花 细细 胞胞 多多 倍倍 体体 型型 R- S R- S 细细 胞。胞胞。胞 浆浆 嗜嗜 碱碱 性，核性，核 呈呈 分分 叶叶 状。状。 WHO分类 结节性淋巴细胞为主型 经典性 结节硬化型结节硬化型 淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型 混合细胞型混合细胞型 淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 淋巴结结构消失 小淋巴细胞 肿瘤呈结节状排列 上皮样组织细胞 LH细胞 （爆米花样细胞） 免疫组化：CD20 （+） CD79a （+） CD45RA（+）BCL-6（+）

13、经典型经典型 结节硬化型结节硬化型 以陷窝细胞为主，有少量典型以陷窝细胞为主，有少量典型R-S细胞细胞 淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型 爆米花细胞为主，少见典型爆米花细胞为主，少见典型R-S细胞细胞 混合细胞型混合细胞型 有各种霍奇金细胞和相当多典型的有各种霍奇金细胞和相当多典型的R-S 细胞细胞 淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型 有少量有少量R-S细胞和变异的多性型细胞和变异的多性型R-S细胞细胞 1. 结节硬化型结节硬化型 （1）特殊的）特殊的R-S细胞：陷窝细胞细胞：陷窝细胞 （2）淋巴结为宽大的胶原束分割成境界清楚的结）淋巴结为宽大的胶原束分割成境界清楚的结 节节 节，背景有淋巴细胞、嗜酸性

14、粒细胞、组织节，背景有淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、组织 细胞，典型细胞，典型R-S细胞少见细胞少见 免疫组化：免疫组化：CD15（+） CD30 （+） 临床临床 中青年女性多见，中青年女性多见， 部位：颈下部、锁骨上、纵隔淋巴结部位：颈下部、锁骨上、纵隔淋巴结 预后预后 好好 结结 节节 硬硬 化化 型型 宽大的胶元束宽大的胶元束 结结 节节 硬硬 化化 型型 双折光性双折光性 结节硬化型结节硬化型 嗜酸性无定性物质嗜酸性无定性物质腔隙细胞腔隙细胞嗜中性白细胞嗜中性白细胞 2. 混合细胞型混合细胞型 50岁以上男性多见岁以上男性多见 数量相当多的典型的数量相当多的典型的R-S细胞细胞 分布于淋巴

15、细胞、嗜酸性粒细胞、分布于淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、 组织细胞和浆细胞之间。组织细胞和浆细胞之间。 3.淋巴细胞减少型淋巴细胞减少型 3.淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型: 淋巴细胞的数量减少淋巴细胞的数量减少,而而 R-S 细胞或其变异型的多形性细胞或其变异型的多形性R-S细胞相对较多。细胞相对较多。 弥漫纤维化型弥漫纤维化型 纤维组织增生，细胞成分明纤维组织增生，细胞成分明 显减少，常有坏死，有少数诊断性显减少，常有坏死，有少数诊断性R-S细胞，细胞， 可有大量怪异的瘤细胞。可有大量怪异的瘤细胞。 网状细胞型网状细胞型 细胞丰富，由多数多形性细胞丰富，由多数多形性R-S 细胞和少量诊断性细胞和少

16、量诊断性R-S细胞组成。细胞组成。 淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型 多形性多形性 未分化未分化 细胞细胞 不规则非不规则非 双折光性双折光性 网状纤维网状纤维 淋巴细胞减少，有双核、多核淋巴细胞减少，有双核、多核 R - S 细胞，后者体积大，细胞，后者体积大， 形状不规则，胞浆丰富。核多，核仁清楚，但非红染。形状不规则，胞浆丰富。核多，核仁清楚，但非红染。 典型典型R-S 细胞细胞 肿瘤呈结节性分布肿瘤呈结节性分布 结节内大量反应性小淋巴细胞和不等量的结节内大量反应性小淋巴细胞和不等量的 上皮样细胞（组织细胞）上皮样细胞（组织细胞） 常见常见“爆米花爆米花”细胞，典型的细胞，典型的R-S细胞少

17、见细胞少见 免疫组化；免疫组化；CD20（+） lgH基因重排和突变基因重排和突变 可能是滤泡可能是滤泡B细胞起源细胞起源 临床：颈部或腋下淋巴结肿大，预后好临床：颈部或腋下淋巴结肿大，预后好 4.淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型 淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型 淋巴细胞淋巴细胞 爆米花细胞爆米花细胞 单核单核 R-S细胞细胞 上皮样细胞上皮样细胞 结节硬化型结节硬化型： 细胞期细胞期结节形成结节形成融合融合 纤维化发展纤维化发展,不转变为其它类型不转变为其它类型。 结节型淋巴细胞为主型结节型淋巴细胞为主型: 可转变为高度恶可转变为高度恶 性的性的B细胞淋巴瘤（非霍奇金）细胞淋巴瘤（非霍奇金） 混合

18、细胞型混合细胞型: 可转变为淋巴细胞减少型可转变为淋巴细胞减少型. 部分霍奇金淋巴瘤病人部分霍奇金淋巴瘤病人: 可发生非霍奇金淋巴瘤和白血病可发生非霍奇金淋巴瘤和白血病 5.各组织学亚型之间的转变各组织学亚型之间的转变 I期：期： 病变局限于病变局限于一组一组淋巴结淋巴结 IE ： ：病变局限于一个结外器官或部位 病变局限于一个结外器官或部位 II期：期：病变局限于病变局限于膈肌同侧膈肌同侧的的两组或两组以上两组或两组以上的淋巴结的淋巴结 IIE ：上述病变直接蔓延至一个结外器官：上述病变直接蔓延至一个结外器官 III期：期：累及累及膈肌两侧膈肌两侧的淋巴结的淋巴结 IIIE: 上述病变累及一

19、个器官或部位上述病变累及一个器官或部位 IIIS ：上述病变累及脾脏：上述病变累及脾脏 IIISE: IIIE +IIIS IV期：期：弥漫或播散性弥漫或播散性累及一个或多个结外器官累及一个或多个结外器官 霍奇金淋巴瘤分期霍奇金淋巴瘤分期 病原和发病学 R-S细胞来源难确定 淋巴细胞为主型中的R-S细胞表达B细胞标记 而其他型的R-S细胞表达CD15 CD30 现认为大多数霍奇金淋巴瘤是B细胞来源的，少 数是T细胞源性 EBV感染与霍奇金淋巴瘤发病有关 临床过程 无痛性淋巴结肿大 期：无全身症状 预后较好 期：发热、体重下降、瘙痒、贫血 预后不良 诊断：淋巴结活检 治疗：大剂量放疗和化疗 非霍

20、奇金淋巴瘤 non-Hodgkin lymphoma NHL 一、前B和前T细胞淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 儿童、青少年，占儿童白血病的80% 前B细胞淋巴母细胞肿瘤累及骨髓和外周血 前T细胞淋巴母细胞肿瘤累及胸腺和纵隔 临床: 急性淋巴母细胞白血病（ALL） 病理变化： 淋巴母细胞染色质稍粗或片块状，1-2个核仁 免疫表型：TdT（+） AML(-) B: CD19（+） T: CD2（+） 临床表现：贫血、感染、出血、骨痛、 肝 脾 淋巴结肿大 实验室检查： WBC 100000/ul 50%10000/ul 血小板100000/ul 血、骨髓：淋巴母细胞（60%-100%） 预后：2-10

21、岁前B预后最好 二.小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病 病理变化： 淋巴结结构消失 瘤细胞片状排列，小圆形、大小一致， 核圆、浓染、胞质少 散在灶状大细胞（原淋巴细胞） 常侵犯骨髓、肝、脾 免疫表型：B细胞标记 CD19 CD20 CD23 CD5 表面免疫球蛋白轻链或 临床表现：疲劳、体重 、厌食、感染， 血球蛋白 WBC轻微增加或达到200000/ul 淋巴结 肝 脾肿大 预后：中位生存时间4-6年 可转化为弥漫大B 三、滤泡性淋巴瘤(follicular lymphoma) 1040 病理变化病理变化：结节状滤泡状结构 瘤细胞与正常生发中心B细胞相似 中心细胞：比淋巴细胞稍大，核弯曲，

22、有核裂 核呈凹陷状或折叠状，核仁不明显。 中心母细胞：比淋巴细胞大34倍，多个核仁 免疫表型免疫表型：CD19（+） CD20（+） Bcl-2(+) 核型分析核型分析：t（14；18）转位 18号染色体断裂点为18q21，是Bcl-2所在部位 临床临床：中年，中位生存时间7-9年 滤泡性淋巴瘤 CD20 淋巴瘤的鉴别淋巴瘤的鉴别 滤泡型淋巴瘤滤泡型淋巴瘤 淋巴滤泡瘤样增生淋巴滤泡瘤样增生 滤泡滤泡 由单一的异型瘤细胞由单一的异型瘤细胞 树突网状细胞、中心及中心母树突网状细胞、中心及中心母 没有着色巨噬细胞没有着色巨噬细胞 细胞，转化细胞，着色巨噬细胞细胞，转化细胞，着色巨噬细胞 滤泡大小滤泡

23、大小 较一致较一致 滤泡大小形态不一滤泡大小形态不一 滤泡间滤泡间 滤泡内外细胞一致滤泡内外细胞一致 滤泡内外细胞不一致滤泡内外细胞不一致 为肿瘤细胞为肿瘤细胞 为成熟小淋巴细胞、浆细胞为成熟小淋巴细胞、浆细胞 包膜外包膜外 常侵犯包膜外组织常侵犯包膜外组织 不侵犯不侵犯 正常结构正常结构 全部或大部消失全部或大部消失 正常结构保留正常结构保留 免疫组化免疫组化 bcl-2 (+) bcl-2 (-) 四、套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma) 4% 病理变化：瘤细胞比正常淋巴细胞大，弥漫性或 结节状排列，常累及骨髓和胃肠道。 免疫表型：同时表达IgM IgD，cyclinD

24、1异常表达 CD19 CD20 CD22 （+） CD5（+） 核型分析：t（11；14）转位 11号染色体cyclinD1基因与14号染色体的免疫球 蛋白重链启动子/增强子基因融合 临床表现: 中老年人,淋巴结肿大 侵袭性,进展快,不易治愈,中位生存率35年 套细胞淋巴瘤 五、弥漫大B细胞淋巴瘤 病理变化：瘤细胞核大，比正常淋巴细胞大34倍 核圆形不规则形 染色质分散 多个核仁 胞质浅染，量中等 免疫表型：CD19 CD20 CD79a (+) 部分表达IgM和/或IgD 或轻链 核型分析：30% t（14；18）转位 Bcl-2(+) 1/3 Bcl-6(+) (位于3q27) 临床表现：

25、 中年人(中位年龄60岁) 15%儿童 强化联合化疗 60-80%完全缓解 其中50%保持数年无病期 弥漫大B细胞淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤 六、伯基特淋巴瘤(Burkitt lymphoma) 病理变化：瘤细胞较为一致，中等大小（介于小淋巴细 胞和大无裂细胞之间），核圆或卵圆形，25个核仁， 胞质嗜碱或嗜双色性，核分裂常见 瘤细胞间散在巨噬细胞，吞噬细胞碎片，呈星空现象 免疫表型： IgM；CD19 CD10 （+） 核型分析：8号染色体MYC基因转位 临床表现：儿童和青年，占儿童NHLs的30 多见于非洲，常发生于上颌骨和下颚骨 高度恶性 大剂量化疗，大多数病人可治愈 伯基特淋巴瘤伯基特淋

26、巴瘤 瘤细胞弥漫增生，排列紧密成片，核分裂 瘤细胞弥漫增生，排列紧密成片，核分裂 相多见，瘤细胞间散在有巨噬细胞，呈星空图相多见，瘤细胞间散在有巨噬细胞，呈星空图 象。具有象。具有高温、高湿、高海拔高温、高湿、高海拔的发病地理特点的发病地理特点 伯伯 基基 特特 淋淋 巴巴 瘤瘤 瘤细胞互相粘附，胞浆少，噬双色性， 瘤细胞互相粘附，胞浆少，噬双色性， 核大小约等于组织细胞核大，圆，卵圆或不核大小约等于组织细胞核大，圆，卵圆或不 规则形。核膜厚，染色质粗颗粒状，分布均规则形。核膜厚，染色质粗颗粒状，分布均 匀，可见小核仁，核分裂相多见。巨细胞散匀，可见小核仁，核分裂相多见。巨细胞散 在于瘤细胞间

27、，体积大，胞浆丰富，淡染，在于瘤细胞间，体积大，胞浆丰富，淡染， 可吞噬碎片。可吞噬碎片。 淋巴浆细胞样淋巴瘤淋巴浆细胞样淋巴瘤 浆细胞性淋巴瘤浆细胞性淋巴瘤 淋巴结结构破坏，瘤细胞呈弥漫淋巴结结构破坏，瘤细胞呈弥漫 性增生，主要由小淋巴细胞，多量浆性增生，主要由小淋巴细胞，多量浆 细胞样淋巴细胞及少量浆细胞组成，细胞样淋巴细胞及少量浆细胞组成， 可见可见 Russell 小体小体 细胞小至中等大，圆或卵圆形，细胞小至中等大，圆或卵圆形， 胞浆略多嗜双色性，核圆，中位或胞浆略多嗜双色性，核圆，中位或 偏位，偏位，Russell 小体圆滴状，均质红小体圆滴状，均质红 染，见于细胞内和细胞间。染，

28、见于细胞内和细胞间。 B细胞多叶核淋巴瘤细胞多叶核淋巴瘤 淋巴结结构消失，可见大量体积大的瘤细胞，核淋巴结结构消失，可见大量体积大的瘤细胞，核 形明显不规则，大淋巴细胞间杂有小淋巴细胞形明显不规则，大淋巴细胞间杂有小淋巴细胞。 瘤细胞大，胞浆嗜双色，量较多，核形不规则，分叶瘤细胞大，胞浆嗜双色，量较多，核形不规则，分叶 状或三叶草状，染色质细而散在，核仁不明显。状或三叶草状，染色质细而散在，核仁不明显。 外周T细胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma) 多形T透明T间变T 占成人NHLs15 淋巴结结构破坏，常有血管增生 瘤细胞多形性，大小不等，胞质淡染或透明 核圆形、

29、卵圆形或扭曲呈核桃状、脑回状、鸡爪样 可见巨核和瘤巨细胞 非肿瘤性反应细胞: 免疫表型 ：CD2 CD3 CD5 （+） 间变T CD30（+） 透透 明明 T 细细 胞胞 性性 淋淋 巴巴 瘤瘤 瘤细胞境界清楚，互相贴附呈镶嵌状， 瘤细胞境界清楚，互相贴附呈镶嵌状， 排列成片。胞浆丰富透明。核圆或扭曲，排列成片。胞浆丰富透明。核圆或扭曲， 核膜薄，染色质细，可见小核仁。高上皮核膜薄，染色质细，可见小核仁。高上皮 小静脉增生，内皮肿胀。小静脉增生，内皮肿胀。 CD45RO 多形周围多形周围 T 细胞性淋巴瘤（低倍）细胞性淋巴瘤（低倍） 大、大、中中、小小细胞混杂，大细胞胞浆淡染，核明显细胞混杂

30、，大细胞胞浆淡染，核明显 扭曲。细胞核核膜薄，染色质细粉尘状。扭曲。细胞核核膜薄，染色质细粉尘状。 多形多形T 细胞性淋巴瘤细胞性淋巴瘤(高倍高倍) 多形细胞性淋巴瘤，核形多种多样，呈脑回形、拳形、蚕形多形细胞性淋巴瘤，核形多种多样，呈脑回形、拳形、蚕形 等，大小也有不同，但细胞均较小。等，大小也有不同，但细胞均较小。 淋巴瘤的免疫学标记及分子生物学特点淋巴瘤的免疫学标记及分子生物学特点 淋巴瘤类型淋巴瘤类型 免疫学标记免疫学标记 分子遗传学特点分子遗传学特点 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤 CD19、CD20、 t(14;18)* （B细胞）细胞） CD10 ， ， bcl-2蛋白蛋白 弥漫性大细

31、胞性弥漫性大细胞性 CD19、CD20, t(14;18) ，3号染色体号染色体 (B细胞细胞) bcl-2蛋白 蛋白 的的bcl-6基因易位基因易位 注： CD：将识别同一分化抗原的来自不同实验室的单克隆抗体归为一个分化群 （cluster of differentiation , CD)。 bcl-2: B细胞淋巴瘤/白血病基因 *14号染色体上的IgH基因和18号染色体上的bcl-2基因的拼接形成新的融合基因，导致 bcl-2蛋白的高 表达。 由于bcl-2蛋白有阻止细胞凋亡的作用，使得瘤细胞长期存活。这可以解释滤泡性淋巴 瘤的肿瘤滤泡中为何凋亡细胞减少。 淋巴瘤的免疫学标记及分子生物学

32、特点淋巴瘤的免疫学标记及分子生物学特点 淋巴瘤类型淋巴瘤类型 免疫学标记免疫学标记 分子遗传学特点分子遗传学特点 Burkitt淋巴瘤淋巴瘤 SIg, CD19、 t(8;14),t(2;8),t(8;22) 8号染号染 (B细胞细胞) CD20、 、 CD10 色体上的色体上的c-myc基因易位基因易位 周围周围T细胞性细胞性 CD2、CD3、CD5 基因单克隆重排基因单克隆重排 NK/T细胞细胞* CD2、CD3、CD56 *发生在鼻道和上呼吸道等结外淋巴组织，为细胞毒性细胞来源的侵袭性肿 发生在鼻道和上呼吸道等结外淋巴组织，为细胞毒性细胞来源的侵袭性肿 瘤瘤 SIg 表面免疫球蛋白。表面

33、免疫球蛋白。 白白 血血 病病 (leukemia) 白血病是骨髓造血干细胞白血病是骨髓造血干细胞克隆性增生克隆性增生形成的恶性肿瘤。其形成的恶性肿瘤。其 特征为骨髓内异常的白细胞特征为骨髓内异常的白细胞弥漫性增生弥漫性增生取代正常骨髓组织，并取代正常骨髓组织，并 进入周围血和浸润肝、脾、淋巴结等全身各组织和器官，造成进入周围血和浸润肝、脾、淋巴结等全身各组织和器官，造成 贫血、出血和感染。贫血、出血和感染。 骨髓多能干细胞骨髓多能干细胞 向髓细胞方向分化向髓细胞方向分化 粒细胞、红细胞增生粒细胞、红细胞增生 巨核、单核细胞增生巨核、单核细胞增生 髓样肿瘤髓样肿瘤 向淋巴细胞分化向淋巴细胞分化

34、大量淋巴细胞增生形成大量淋巴细胞增生形成淋巴样肿瘤淋巴样肿瘤 白血病基本病变白血病基本病变 基基 本本 病病 变变 周围血象周围血象白细胞总数增高，出现幼稚细胞，血小板白细胞总数增高，出现幼稚细胞，血小板 减少。减少。 骨髓骨髓 原始细胞异常增生，正常造血组织受到抑制。原始细胞异常增生，正常造血组织受到抑制。 淋巴结淋巴结 肿大，幼稚的肿瘤细胞弥漫增生，取代正常细胞肿大，幼稚的肿瘤细胞弥漫增生，取代正常细胞 脾脏脾脏 肿大，瘤细胞弥漫浸润，压迫白髓。肿大，瘤细胞弥漫浸润，压迫白髓。 肝脏肝脏肿大，瘤细胞在肝窦沿小叶内弥漫，或在汇管区浸润肿大，瘤细胞在肝窦沿小叶内弥漫，或在汇管区浸润 全身症状全

35、身症状 急性急性 发热，乏力，进行性贫血、出血。发热，乏力，进行性贫血、出血。 慢性慢性一般无自觉症状，或出现疲乏、体重下降，一般无自觉症状，或出现疲乏、体重下降， 厌食，心悸，头晕等厌食，心悸，头晕等 白血病分类白血病分类 FAB分类原则分类原则-是根据异常白血病细胞的来源和分化是根据异常白血病细胞的来源和分化 程度，并结合病情的轻重缓急。程度，并结合病情的轻重缓急。 急性急性 急性淋巴母细胞白血病急性淋巴母细胞白血病 (acute lymphoblasric leukemia, ALL) 急性粒细胞（髓细胞）白血病急性粒细胞（髓细胞）白血病 (acute myelogenous leuke

36、mia ,AML), 包括单核、巨核、原红细胞包括单核、巨核、原红细胞。 慢性慢性 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病( chronic lymphocytic leukemia ,CLL) 慢性粒细胞慢性粒细胞/髓细胞白血病髓细胞白血病 (chronic myelogenous ,CML) 慢性髓性白血病 （chronic myelogenous leukemia CML) 25-60岁 高峰40-50岁 占白血病15 % -20 % 特征性染色体异常: Ph染色体(费城染色体) 95 % CML病人Ph染色体是22号染色体长臂转位 到9号染色体的长臂上 9号染色体ABL基因与22号染色体

37、BCR基因融 合形成BCR-ABL基因(具有酪氨酸激酶活性,与 CML发生有关) Ph染色体阴性病人:核酸杂交分析或PCR检测出 隐性BCR-ABL基因 临床：CML 发病慢 疲劳、衰弱、体重下降、脾肿大 实验室检查：WBC 100 000/ul 中性粒细胞 髓细胞，嗜碱性和嗜酸性粒细胞 髓母细胞5 % 50 %病人有血小板增多症 骨髓检查： 骨髓充满细胞：粒细胞、巨核细胞系列细胞 髓母细胞轻度增加 脾肿大伴髓外造血，肿块压迫血管引起脾梗死 左上腹痛 慢性粒细胞性白血病血像慢性粒细胞性白血病血像 大多数为较成熟的中、晚幼和杆状粒细胞大多数为较成熟的中、晚幼和杆状粒细胞 病程进展：发展缓慢 未经

38、治疗中位生存时间3年 50%病人进入加速期（治疗反应降低，贫 血，血小板减少）转为急性白血病。 50%病人可突然发生急性白血病 治疗：姑息性化疗 转为急性白血病 骨髓移植 70 %可治愈 但供体配型困难 STI-571（三磷酸腺苷类似药物）能特 殊抑制酪氨酸激酶，可使CML病人获得几 个月的完全缓解 Ph1染色体染色体 原来位于原来位于9号染色体的号染色体的ABL 基因和原来位于基因和原来位于22号染色体号染色体BCR 基因拼接基因拼接 成新的融合基因成新的融合基因BCR-ABL基因。新融合的基因基因。新融合的基因BCR-ABL基因定位于变基因定位于变 短了的短了的9号染色体上，此染色体称为号

39、染色体上，此染色体称为Ph1染色体染色体 类白血病反应类白血病反应 常见原因常见原因 严重感染、严重感染、 某些恶性肿瘤、药物中毒某些恶性肿瘤、药物中毒 造血组织受刺激造血组织受刺激 而产生异常反应而产生异常反应 大量出血和溶血大量出血和溶血 类白血病反应是一组临床血液症状群以周围血液内出现类白血病反应是一组临床血液症状群以周围血液内出现 幼稚白细胞为特征，白细胞可增高、正常或减少幼稚白细胞为特征，白细胞可增高、正常或减少 常见类型常见类型 粒细胞型、嗜酸性细胞型粒细胞型、嗜酸性细胞型 淋巴细胞型、单核细胞型、其它淋巴细胞型、单核细胞型、其它 白血病白血病(粒细胞性粒细胞性)与类白血病的区别与

40、类白血病的区别 白血病白血病 类白血病类白血病 白细胞数白细胞数 可高达可高达100109/L 可达可达 50 109/L 血小板量血小板量 减少减少 无明显减少无明显减少 贫贫 血血 有有 没有没有 粒细胞特点粒细胞特点 无中毒性改变无中毒性改变 胞浆内有中毒颗粒及空泡胞浆内有中毒颗粒及空泡 嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞 较多较多 无无 碱性磷酸酶碱性磷酸酶 积分降低或消失积分降低或消失 活性和糖原明显增高活性和糖原明显增高 遗传学标记遗传学标记 Ph1染色体，染色体，t (9;22) 无特征性染色体无特征性染色体 转转 归归 特特 点点 发展迅速，易恶化发展迅速，易恶化 病因去除后，血象恢复病

41、因去除后，血象恢复 两种急性白血病的鉴别要点两种急性白血病的鉴别要点 急性淋巴母细胞性急性淋巴母细胞性 急性粒细胞性急性粒细胞性 年年 龄龄 以儿童、青少年居多以儿童、青少年居多 以成人为多见以成人为多见 分分 型型 L 13 型型 M 07型型 病变细胞病变细胞 不成熟的前体不成熟的前体B 原始粒细胞原始粒细胞 或前体或前体T细胞细胞 周围血象周围血象 WBC ,达达20-50109/L 同左同左, 50% 达达 10109/L 有异常淋巴母细胞有异常淋巴母细胞 可高达可高达100109/L 原始粒细胞原始粒细胞30% 鉴别要点续页鉴别要点续页 急性淋巴母细胞性急性淋巴母细胞性 急性粒急性粒

42、(髓髓)细胞性细胞性 淋淋 巴巴 结结 多有侵犯多有侵犯 少见侵犯少见侵犯 脾脾 脏脏 中度肿大中度肿大, 有弥漫性有弥漫性 轻度肿大轻度肿大,有弥漫性有弥漫性 淋巴母细胞浸润淋巴母细胞浸润 原始粒细胞浸润原始粒细胞浸润 肝肝 脏脏 肿瘤细胞浸润于汇管区肿瘤细胞浸润于汇管区 瘤细胞沿肝窦在瘤细胞沿肝窦在 及其周围肝窦及其周围肝窦 小叶内弥漫浸润小叶内弥漫浸润 其其 它它 可有纵隔肿块可有纵隔肿块,压迫压迫 急性单核细胞性急性单核细胞性 上腔静脉和呼吸道上腔静脉和呼吸道 可侵犯皮肤可侵犯皮肤,牙龈牙龈 绿色瘤绿色瘤 两种慢性白血病的鉴别要点两种慢性白血病的鉴别要点 慢性淋巴细胞性慢性淋巴细胞性(

43、CLL) 慢性粒细胞性慢性粒细胞性(CML) 年年 龄龄 50岁以上岁以上 40-50岁岁 来来 源源 B 淋巴细胞淋巴细胞 原始细胞原始细胞-分叶核粒细胞分叶核粒细胞 外周血外周血 白细胞总数白细胞总数 白细胞总数白细胞总数 30100 109/L 100800 109/L 以成熟小淋巴细胞为主以成熟小淋巴细胞为主 以较成熟的中幼和以较成熟的中幼和 杆状粒细胞为主杆状粒细胞为主 骨骨 髓髓 小淋巴细胞弥漫增生小淋巴细胞弥漫增生 粒细胞系增生，红细胞粒细胞系增生，红细胞 正常造血组织减少正常造血组织减少 和巨核细胞系并不消失和巨核细胞系并不消失 淋巴结淋巴结 肿大明显肿大明显 肿大不明显肿大不

44、明显 鉴别要点续页鉴别要点续页 慢性淋巴细胞性慢性淋巴细胞性 慢性粒细胞性慢性粒细胞性 脾脾 脏脏 肿大达肿大达2500g，肿瘤，肿瘤 显著肿大，达显著肿大，达40005000g 细胞主要侵犯白髓细胞主要侵犯白髓 肿瘤细胞主要侵犯红髓肿瘤细胞主要侵犯红髓 肝肝 脏脏 主要浸润汇管区主要浸润汇管区 主要侵犯肝窦主要侵犯肝窦 免免 疫疫 CD19,CD20,CD5表达表达 遗传标记遗传标记 12号染色体号染色体3体，体， 可见可见Ph1 染色体，由染色体，由 13q,11q 缺失缺失 t (9;22)形成形成 组织细胞肿瘤组织细胞肿瘤 朗格汉斯细胞组织细胞增生症-组织细胞增生症X （Langerh

45、ans cell histocytosis) （histocytosis-X） Letterer-Siwe病 Hand-Schuelar-Christian病（H-S-C病） 嗜酸性肉芽肿 增生的朗格汉斯细胞：胞质丰富 弥散排列 核呈空泡状 有核沟 ICH；CD1a(+) S-100(+) EM: Birbeck小体 常伴嗜酸细胞、淋巴细胞 浆细胞 中性粒细胞浸润 思考题思考题 1. 造血系统的常见疾病有哪些造血系统的常见疾病有哪些? 2. 恶性淋巴瘤可分为哪两大类恶性淋巴瘤可分为哪两大类? 3. 霍奇金淋巴瘤有哪些成分组成霍奇金淋巴瘤有哪些成分组成, 其肿瘤细其肿瘤细 胞有几种类型胞有几种类型, 最具有诊断意义的是什么最具有诊断意义的是什么 细胞细胞? 4. 非霍奇金淋巴瘤有哪些常见类型非霍奇金淋巴瘤有哪些常见类型,其恶性其恶性 程度如何程度