消化道应激性溃疡

1、 概念 发病情况 临床表现 预防 治疗 2021-6-301 概念 2021-6-302 2021-6-303 应激状态 胃粘膜胃粘膜 急 性 多发性 浅表性 糜烂 浅溃疡 2021-6-304 2021-6-305 应激源应激源 （生物、理化、心理、社会性刺激生物、理化、心理、社会性刺激） 大脑大脑 肾上腺髓质肾上腺髓质 肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 垂体垂体 前叶前叶 后叶后叶 支气管扩张支气管扩张 心肌收缩心肌收缩 心率心率血压血压 扩瞳、出汗扩瞳、出汗 代谢耗氧代谢耗氧 糖原分解糖原分解 皮肤皮肤 肾脏肾脏 周围血管周围血管 苍白苍白 肾素分泌肾素分泌 血管收缩血管收缩 发

2、冷发冷 血管紧张素血管紧张素 血压血压 ACTH 肾上腺皮质肾上腺皮质 盐皮质激素盐皮质激素 钾排泄钾排泄 钠再吸收钠再吸收 糖皮质激素糖皮质激素 抑制免疫反应抑制免疫反应 血糖血糖 蛋白质分解蛋白质分解 抑制炎症抑制炎症 血小板生成血小板生成 抗利尿激素抗利尿激素 水潴留水潴留 下丘脑下丘脑 应激反应应激反应 2021-6-306 应激性溃疡(SU)的定义 严重应激因素引起的 消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡、出血等 应激相关性粘膜病：Stress Related Mucosal Diease SRMD 应激相关性糜烂综合征：Stress Related Erosive Syndrome SR

3、ES 2021-6-307 2021-6-308 病 理 急性胃粘膜糜烂 上皮剥脱 炎性渗出物覆盖 中性粒细胞浸润 急性溃疡 大量炎细胞浸润，中性粒细胞为主 点状出血 点状脓性病灶 Pit Abscess 2021-6-309 应激、非应激溃疡 应激 非应激(PUD) 多发性，表浅 单个，深在 胃底胃体（胃酸/蛋白酶） 胃远端/十二指肠 急性 慢性 无症状（大多数） 有症状 应激性粘膜损伤不包括静脉曲张导致的 出血以及来自下消化道的出血，静脉曲 张或非SRMD病变是临床上频繁发生大 出血的常见原因，针对应激性溃疡的预 防性治疗不能预防这类出血。 2021-6-3010 发病情况 2021-6-

4、3011 流行病学 1969年，研究人员在对150例重症患者 的尸检中发现有7例患者在胃底部粘膜 处存在局灶病变。在之后的一些内窥镜 研究证实，发病24小时的危重病人有 74-100存在应激相关的粘膜糜烂和上 皮下的出血（图1a）。这些病灶通常是 浅表和无症状的，但可以延伸到粘膜下 层和肌层，侵蚀较大血管引起临床显性 出血（图1b）。 2021-6-3012 2021-6-3013 2021-6-3014 ICU病例 粘膜病变( (内镜检查) 52%) 52%100%100% 胃液隐血 occult 35%occult 35%100%100% 明显出血 overt 2%overt 2%6%6%

5、 大量严重出血 1.5% 7.2 胃粘膜正常 胃壁 PH48小时 凝血病 2252例ICU病例 1.5% 1405例（无呼、凝）（2 ） 0.1% 847例（有呼、凝）（31） 3.7% Cook DJ Reeve BK Guy GH N Eug J Med 1994 .330, 377- 381 明显出血率明显出血率 2021-6-3029 Risk Factors for Clinically important Gastrointestinal Bleeding Simple Regression Multiple Regression Risk Factor Odds Ratio P

6、Value Odds Ratio P Value Respiratory failure 25.5 0.001 15.6 0.001 Coagulopathy 9.5 0.001 4.3 0.001 Hypotension 5.0 0.03 3.7 0.08 Sepsis 7.3 0.001 2.0 0.17 Hepatic failure 6.5 0.001 1.6 0.27 Renal failure 4.6 0.001 1.6 0.26 Enteral feeding 3.8 0.001 1.0 0.99 Glucocorticoid administration 3.7 3.5 明显出

7、血率15%-20% 3.5 出血发生率 4.5 胃蛋白酶失活 5.0 99.9%胃酸中和 8.0 胃蛋白酶破坏 Vorder Brueqqe WFet al J Clin Gastroenteral:S35-S40 应激性溃疡预防用药临床获益与伤害之间的平衡 仍然未知，而的确存在这一临床平衡点 2021-6-3046 应激性溃疡的预防与感染性并发症之间的关系存 在一定争议：特别是呼吸机相关感染性并发症（ IVAC）和难辨梭状芽胞杆菌（Clostridium difficile，C.difficile）感染 2021-6-3047 使用质子泵抑制剂的患者发生心血管事件的风险 会升高，有人推测同时

8、使用氯吡格雷和质子泵抑 制剂会增加不良心血管事件发生的风险，但目前 上缺乏相关的数据。 2021-6-3048 目前国内外指南关于 SU 的危险因素及预防的推 荐强度有所不同。 应激性溃疡防治专家建议2015版、2015 中华医学会外科学分会指南 、 Orlando Regional Medical Center2011、EAST2008、ASHP1999 、Tryba1997 2021-6-3049 2021-6-30 50 1. 重大手术前，估计术后可能发生应激性溃疡的患者可以 预防性使用药物 (2015 应激性溃疡防治专家组)； 2. 危险因素出现后，或复杂手术围手术期间可使用药物 (2

9、015 中华医学会外科学分会)； 3. 机械通气或加强看护期间应使用预防药物 (2008 EAST) 2021-6-3051 预防用药时机如何把握？ 预防用药时机如何把握？ 4. 患者可进行肠内营养时或风险解除后停止使用药物 (2008 EAST 和 1999ASHP)。 5. 已有出血的 SU 患者，在出血停止后，继续应用抑酸药物和 黏膜保护剂。急性期采用静脉用药，待病情稳定后转为口服用 药，直至病变愈合，推荐使用 PPI 类药物疗程为 34 周 (2015 中华医学会外科学分会)应激性溃疡防治专家组 2015 年 指南则建议在出血停止后，继续应用抑酸药和黏膜保护剂 46 周 2021-6-

10、3052 预防用药怎么选？ 国内最新指南推荐 PPI 为预防 SU 的首选药物，使胃内 pH 迅速 上升至 4 以上。 Alhazzani和他的同事在最近的一项荟萃分析研究中指出，PPIs在 减少有临床意义的显性上消化道出血方面比H2RBs更有效，且没 有增加发生医院获得性肺炎的风险。拯救脓毒症运动指南推荐使 用PPIs而不是H2RBs作为2C级证据用于预防应激性溃疡 2021-6-3053 SU 的预防建议综合考虑国内外指南推荐意见，针对危重患者 进行预防，而不是出现应激性溃疡危险因素就需常规预防性使 用 PPI、H2RA 等药物，且临床应用中还需关注预防药物本身 的安全性。由于没有明确的临

11、床获益或伤害的证据，我们不推 荐常规应用应激性溃疡预防用药。对应激性溃疡预防用药的临 床获益与伤害进行评价的高质量随机对照试验和系统是非常有 必要的。 2021-6-3054 治疗 2021-6-3055 初期处理 控制基本疾病 补充血容量 输血 纠正凝血病 搜寻感染灶 2021-6-3056 基本处理 放置胃管 引流冲洗 静脉内用药 内镜 介入治疗、选择性血管造影（腹腔动脉及胃左 动脉） 手术 2021-6-3057 关键点： 危重病患者中消化道出血分发生率较低，并且并 不是所有的消化道出血都是由抑酸剂所预防的病 变所导致的 ICU中许多患者均被医生开具了抑酸剂的处方， 但这些药是否能预防应

12、激性溃疡的出血尚不得而 知。 2021-6-3058 关键点： 抑酸剂的应用可能会增加患者肺炎和艰难梭状芽孢杆 菌感染的风险，而上述疾病与患者死亡率升高有关。 最近的系统评价未能证实患者使用应激性溃疡的预防 药物可以改善临床结局。 应激性溃疡预防用药的收益与伤害目前仍未知，在未 有来自高质量的临床试验和系统评价的明确证据前，不 应常规对应激性溃疡进行预防用药。 2021-6-30 非重症病人综合评估 SRMD(SU) 的风险 ，必要时加以预防。中华医学会外科学分会 2015 年指南指出 2021-6-3060 SRMD 致消化道出血的临床风险评分系统 危险因素评分 年龄60 岁2 男性2 急性

13、肾功能不全2 肝脏疾病 12 脓毒症 22 预防性抗凝药物 32 凝血障碍（基于实验室检查指标或用药）43 合并内科疾病 53 2021-6-3061 注：低危12 分 1. 任何肝脏相关疾病，包括急性和慢性肝炎（感染 或非感染），急性、亚急性和慢性肝功能不全， 慢性肝病，包括肝昏迷、门静脉高压、肝肾综合 征和（或）其他后遗症，肝坏死或梗死，肝移植 病史； 2. 2. 包括识别或未识别病原菌的脓毒血症或菌血症 3. 3. 皮下注射普通肝素和剂量 60 mg/d 的依诺肝 素； 4. 4. 血小板计数1.5 倍或 PTT2 倍正常值上限，或使用依诺肝素剂量60 mg/d； 5. 5. 需要相关内

14、科药物治疗 2021-6-3062 Thanks 2021-6-3063 概念 2021-6-3064 2021-6-3065 应激源应激源 （生物、理化、心理、社会性刺激生物、理化、心理、社会性刺激） 大脑大脑 肾上腺髓质肾上腺髓质 肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 垂体垂体 前叶前叶 后叶后叶 支气管扩张支气管扩张 心肌收缩心肌收缩 心率心率血压血压 扩瞳、出汗扩瞳、出汗 代谢耗氧代谢耗氧 糖原分解糖原分解 皮肤皮肤 肾脏肾脏 周围血管周围血管 苍白苍白 肾素分泌肾素分泌 血管收缩血管收缩 发冷发冷 血管紧张素血管紧张素 血压血压 ACTH 肾上腺皮质肾上腺皮质 盐皮质激素盐皮质激

15、素 钾排泄钾排泄 钠再吸收钠再吸收 糖皮质激素糖皮质激素 抑制免疫反应抑制免疫反应 血糖血糖 蛋白质分解蛋白质分解 抑制炎症抑制炎症 血小板生成血小板生成 抗利尿激素抗利尿激素 水潴留水潴留 下丘脑下丘脑 应激反应应激反应 2021-6-3066 ICU病例 粘膜病变( (内镜检查) 52%) 52%100%100% 胃液隐血 occult 35%occult 35%100%100% 明显出血 overt 2%overt 2%6%6% 大量严重出血 1.5% 1.5% 死亡率 50%50%80%80% 2021-6-3067 分 泌 动 力 粘膜 屏障 遗传/解剖因素 神经内分泌 血管因素 内镜特点 病变部位：胃体最多，十二指肠、食 管、空肠 病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、 溃疡、出血、穿孔 2021-6-3068 应激性溃疡的预防与感染性并发症之间的关系存 在一定争议：特别是呼吸机相关感染性并发症（ IVAC）和难辨梭状芽胞杆菌（Clostrid