工会职工互助保险知识要点及内容成都市总工会

1、 一、一、介绍相关保险知识介绍相关保险知识 二、保障计划主要内容二、保障计划主要内容 三、保障计划业务操作要点三、保障计划业务操作要点 四、经费出资渠道四、经费出资渠道 一、介绍相关保险知识一、介绍相关保险知识 （一）社会保险（一）社会保险 （二）商业保险（二）商业保险 （三）职工互助保险（三）职工互助保险 职工互助保险 也称相互保险。它是基本医疗保险的重要补 充，起着拾遗补缺的作用。它的目的是通过互助， 实现互利，达到互济。它倡导着中国工人阶级互 助互济、团结友爱的精神。既有社会保险的非盈 利性，又具有商业保险的自愿性。 国际工会建立的互助互济保险事业 一、德国工会大众救济保险企业集团 二、

2、北欧五国工会的失业补充保险 三、日本工人的互助保险组织：全劳济 四、新加坡英康保险等 职工互助保险与社会保险、职工互助保险与社会保险、 商业保险有何相同点和不同商业保险有何相同点和不同 点？点？ 相同点 生活保障的措施 转嫁风险的机制 不同点 第一、法律认可不同法律认可不同： 社会保险：政府开办的事业法人， 具有垄断性； 商业保险：工商登记的企业法人， 具有竞争性和盈利性； 互助保险：民政部登记的社团法人， 具有互助性。 第二、参保的要求不同参保的要求不同： 社会保险:是强制实施的法定保险，一般由 政府通过行政或经济手段强制推行。 商业保险:完全是一种个人的自愿行为。 互助保险:由工会牵头有组

3、织的自愿行为。 第三、经营的目不同经营的目不同： 社会保险：公益的非盈利性，国务院明确规定社保 机构的工作人员的经费全部由财政负担。 商业保险：具有盈利性，商业保险是用投保人缴纳 的保险费进行投资运营，盈利所得一部分归被保险 人，一部分在保险公司中进行分配。 互助保险：不以盈利为目的，把最大利益让利于职 工，以为职工群众服务作为自己的社会目标。 1993年中华全国总工会为了适年中华全国总工会为了适 应社会主义市场经济发展需要，协助党应社会主义市场经济发展需要，协助党 和政府做好民生工作，借鉴国外工会开和政府做好民生工作，借鉴国外工会开 展职工互助保障活动的经验，成立了中展职工互助保障活动的经验

4、，成立了中 国职工保险互助会。国职工保险互助会。 2008年中国职工保险互助会 经国家民政部和税务总局批准获 得非盈利组织资格认定。 职工互助保障职工互助保障 职工互助互济保障活动对于维护职工权益，为职工服 务具有重要的意义，深受职工欢迎。这项活动涉及众多参 加职工的切身利益，具有业务性强、经营管理难度大的特 点。为了防范风险，保证这项事业稳妥、健康地发展，全 总已明确对全国工会系统开展的医疗互助、大病互助和意 外伤害互助（包括正在进行整改的互助保险）等互助互济 保障活动，由全总资产监督管理部负责监督管理。 - 中华全国总工会办公厅关于职工互助互济保障活动有关问 题的通知（总工办发2007 1

5、7号） 职工互助保障职工互助保障 宗旨是：适应社会主义市场经济发展需要，宗旨是：适应社会主义市场经济发展需要， 促进社会保障事业改革，更好地维护职工群众的促进社会保障事业改革，更好地维护职工群众的 基本经济利益。基本经济利益。 主要任务是：在全国范围内开展与职工疾病、主要任务是：在全国范围内开展与职工疾病、 意外伤害等有关的互助保障业务。意外伤害等有关的互助保障业务。 职工互助保障的特征 1、会员制会员制：职工参加互助互济保障活动后成为中国职工 保险互助会的会员。 2、保障性保障性：指保障会员的意外、疾病等待遇。会员参加 多项保障计划后，其享受的保障待遇互不抵扣。 3、互助性（公益性）互助性（

6、公益性）：利用参加会员的合力，帮助某个 遇到风险的会员，互助互济，满足急需。是工会开展的 互助互济活动，不以盈利为目的。坚持基本平衡，略有 结余的原则。 4、非强制性非强制性：由用人单位工会组织工会会员自愿参加。 5、福利性福利性：低收费，高保障。 年月日中共中央年月日中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意国务院关于深化医药卫生体制改革的意 见见 ： 鼓励工会等社会团体开展多种形式鼓励工会等社会团体开展多种形式 的医疗互助活动。的医疗互助活动。 中国工会第十六次代表大会上，中国工会第十六次代表大会上， 全总主席李建国同志要求各级工会全总主席李建国同志要求各级工会 组织要维护好组织要维护好

7、“医疗互助医疗互助”这个工这个工 会品牌。会品牌。 成都市总工会于成都市总工会于1995年年6月开展了职工互助保障活动，全称为中国月开展了职工互助保障活动，全称为中国 职工保险互助会成都办事处。职工保险互助会成都办事处。 主要业务范围：在中国职工保险互助会和成都市总工会的领导下，主要业务范围：在中国职工保险互助会和成都市总工会的领导下， 在成都地区工会系统中开展职工互助保障的咨询、服务工作。在成都地区工会系统中开展职工互助保障的咨询、服务工作。 目前主要开设的保障计划有：在职职工住院医疗综合互助保障计目前主要开设的保障计划有：在职职工住院医疗综合互助保障计 划、在职职工意外伤害互助保障计划和在

8、职女职工特殊疾病互划、在职职工意外伤害互助保障计划和在职女职工特殊疾病互 助保障计划。助保障计划。2017年年3月月1日正式推出在职职工重大疾病互助保障日正式推出在职职工重大疾病互助保障 计划。计划。 二、保障计划主要内容二、保障计划主要内容 第一类为第一类为疾病类疾病类互助保障计划互助保障计划（有观察期有观察期） 一、医疗类保障计划一、医疗类保障计划与是否参加基本医疗保险有关与是否参加基本医疗保险有关 在职职工住院医疗综合互助保障计划（医疗综合计划） 二、重大疾病类保障计划二、重大疾病类保障计划与是否参加基本医疗保险无关与是否参加基本医疗保险无关 在职职工重大疾病互助保障计划（重疾计划） 在

9、职女职工特殊疾病互助保障计划（女工计划） 职工互助保障计划分类职工互助保障计划分类 第二类为第二类为非疾病类非疾病类互助保障计划互助保障计划（无观察期无观察期） 与疾病无关与疾病无关 在职职工意外伤害互助保障计划（意外计划） 职工互助保障计划分类职工互助保障计划分类 （一）在职职工住院医疗综合互助保（一）在职职工住院医疗综合互助保 障计划（住院障计划（住院+重大疾病）重大疾病） 在职职工住院医疗综合互助保障计划在职职工住院医疗综合互助保障计划 未正式办理退休手续的未正式办理退休手续的、并且、并且参加城镇职参加城镇职 工基本医疗保险工基本医疗保险的的单位在职职工单位在职职工（含正式职工、（含正式

10、职工、 合同制职工、聘用期超过一年的临时职工）合同制职工、聘用期超过一年的临时职工） 。 职工职工患过重大疾病患过重大疾病的仍可参保。的仍可参保。 参加对象参加对象 在职职工住院医疗综合互助保障计划在职职工住院医疗综合互助保障计划 保障期限保障期限 一年一年 参加比例参加比例 500人以下的单位，最低参保比 例为单位参加基本医保人数的80%； 500人以上，最低参保比例为70%； 少于100人的单位参保比例须达到 100%。 在职职工住院医疗综合互助保障计划在职职工住院医疗综合互助保障计划 会费标准： 100元/年 在职职工住院医疗综合互助保障计划在职职工住院医疗综合互助保障计划 在职职工住院

11、医疗综合互助保障计划在职职工住院医疗综合互助保障计划 保障范围保障范围 1.急性心肌梗塞、急性心肌梗塞、2.冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路手术）、冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路手术）、3.恶恶 性肿瘤、性肿瘤、4.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、5.重大器官重大器官 移植术或造血干细胞移植术、移植术或造血干细胞移植术、6.白血病、白血病、7.良性脑肿瘤、良性脑肿瘤、8.严重烧（烫）严重烧（烫） 伤、伤、9.瘫痪、瘫痪、10.多个肢体缺失、多个肢体缺失、11.严重运动神经元病、严重运动神经元病、12.双目失明、双目失明、 13.语言能力丧失、语言能

12、力丧失、14.重症帕金森病、重症帕金森病、15.严重阿尔茨海默病、严重阿尔茨海默病、16.心脏心脏 瓣膜移植术、瓣膜移植术、17.系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮、18.急性或亚急性重症肝炎、急性或亚急性重症肝炎、19.慢慢 性肝功能衰竭失代偿期、性肝功能衰竭失代偿期、20.严重重症肌无力、严重重症肌无力、21.严重多发性硬化症、严重多发性硬化症、 22.深度昏迷、深度昏迷、23.双耳失聪、双耳失聪、24.严重原发性肺动脉高压、严重原发性肺动脉高压、25.脑炎后遗脑炎后遗 症或脑膜炎后遗症、症或脑膜炎后遗症、26.脑中风后遗症、脑中风后遗症、27.严重脑损伤、严重脑损伤、28.重型再生重型再生

13、障碍性贫血、障碍性贫血、29.主动脉手术、主动脉手术、30.系统性硬化病（硬皮病）。系统性硬化病（硬皮病）。 在职职工住院医疗综合互助保障计划在职职工住院医疗综合互助保障计划 三十类重大疾病三十类重大疾病 医疗观察期：医疗观察期： 在职职工住院医疗综合互助保障计划在职职工住院医疗综合互助保障计划 在职职工住院医疗综合互助保障计划在职职工住院医疗综合互助保障计划 保障待遇内容保障待遇内容 案例一：案例一： 某男，缴纳100元会费参加在职职工住院医疗互助保障计划， 参保后因患混合痔在二级医院入院治疗，住院总费用7813.50元，个人 自付费用为1835.37元，社保报销比例为90%，基本医疗已报销

14、5380.32 元。 住院医疗互助金： （1）起付标准：40060%=240元； （2）符合基本医疗保险报销范围的个人承担自付部分的费用： (5380.32 (5380.3290%-5380.32)60%=(5978.13-5380.32 )=(5978.13-5380.32 )60% =597.81 60%= 359元； 合计：240+359=599元。 在职职工住院医疗综合互助保障计划在职职工住院医疗综合互助保障计划 案例二：案例二： 某男，缴纳100元会费参加在职职工住院医疗互助保障计划， 参保后因患鼻咽恶性肿瘤在三级医院入院治疗，住院总费用73111.06元， 个人自付费用为10314

15、.34元，社保报销比例为85%，基本医疗已报销 53377.21元。 1、住院医疗互助金： （1）起付标准：80060%=480元； （2）符合基本医疗保险报销范围的个人承担自付部分的费用： (53377.21 (53377.2185%-53377.21)60%=(62796.72-53377.21 )=(62796.72-53377.21 )60% =9419.5 60%= 5652元； 2、重大疾病互助金：12000元。 合计：480+5652+12000=18132元。 在职职工住院医疗综合互助保障计划在职职工住院医疗综合互助保障计划 在职职工住院医疗综合互助保障计划在职职工住院医疗综合

16、互助保障计划 给付（报销）申请时限给付（报销）申请时限 基本医疗保险的相关知识基本医疗保险的相关知识 在职职工住院医疗综合互助保障计划在职职工住院医疗综合互助保障计划 起付标准（又称门槛费）起付标准（又称门槛费） 指参保人员患病住院治疗后，其医疗 费用统筹基金支付时首先由个人负担的费 用标准，也称“门槛费”。 在职职工住院医疗综合互助保障计划在职职工住院医疗综合互助保障计划 成都市基本医疗保险制度规定：成都市基本医疗保险制度规定： 统筹基金起付标准按医院级别确定，一级统筹基金起付标准按医院级别确定，一级 医院医院200元，二级医院元，二级医院400元，三级医院元，三级医院800元，元， 符合条

17、件并与医疗保险经办机构签订住院医疗符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗 服务协议的社区卫生服务中心服务协议的社区卫生服务中心(含乡镇卫生院，含乡镇卫生院， 下同下同)160元，市外转诊起付标准为元，市外转诊起付标准为2000元。元。 在职职工住院医疗综合互助保障计划在职职工住院医疗综合互助保障计划 社保统筹基金最高支付限额社保统筹基金最高支付限额 （封顶线）（封顶线） 一个自然年度内统筹基金为个人支付的医 疗费累计不超过上一年度成都市职工平均工资 的6倍。2015年成都市职工平均工资为57480元， 即2015年度医疗保险的最高支付标准为： 574806=344880元。 在职职工住院医疗

18、综合互助保障计划在职职工住院医疗综合互助保障计划 社保报销的比例社保报销的比例 三级医院85； 二级医院9 0； 一级医院9 2； 与医疗保险经办机构签订了住院医疗 服务协议的社区卫生服务中心9 5。 在职职工住院医疗综合互助保障计划在职职工住院医疗综合互助保障计划 申领互助金需提供的资料申领互助金需提供的资料 1.会员身份证原件，复印件会员身份证原件，复印件 ； 2.基本医疗保险费用统筹支付结算表原件，复印件；基本医疗保险费用统筹支付结算表原件，复印件； 3.出院证原件，复印件；出院证原件，复印件； 4.四川省医疗卫生单位住院费用结算票据原件、复印件；四川省医疗卫生单位住院费用结算票据原件、

19、复印件； 5.费用明细清单原件、复印件；费用明细清单原件、复印件； 6.受益会员本人银行卡复印件；受益会员本人银行卡复印件； 7.其他资料（其他资料（1）申请特殊门诊给付的会员，需提供特殊门诊申请表）申请特殊门诊给付的会员，需提供特殊门诊申请表 、基本医疗保险统筹拨付确认单、医疗统筹支付结算表；、基本医疗保险统筹拨付确认单、医疗统筹支付结算表； （2）申请家庭病床的会员，需提供特殊门诊申请表、基本医）申请家庭病床的会员，需提供特殊门诊申请表、基本医 疗保险统筹拨付确认单、医疗统筹支付结算表；（疗保险统筹拨付确认单、医疗统筹支付结算表；（3）因椎间）因椎间 盘突出在一级（含一级）及以下等级医院住

20、院的须增加提供住院主、盘突出在一级（含一级）及以下等级医院住院的须增加提供住院主、 客观病历。客观病历。 8.申请重疾给付需增加提供资料：申请重疾给付需增加提供资料：加盖诊治医疗机构公章的客观病历加盖诊治医疗机构公章的客观病历 复印件。复印件。 在职职工住院医疗综合互助保障计划在职职工住院医疗综合互助保障计划 住院费用报销的除外责任住院费用报销的除外责任: 一、一、会员初次参加本计划时，自办事处收取互助费并签发互助保障计划确认会员初次参加本计划时，自办事处收取互助费并签发互助保障计划确认 书之次日零时起至书之次日零时起至30日期满日之二十四时止的期间，会员在此期间患病住院日期满日之二十四时止的

21、期间，会员在此期间患病住院 （含特殊门诊和家庭病床，下同），（含特殊门诊和家庭病床，下同），无论出院时间是否超过免责期，办事处无论出院时间是否超过免责期，办事处 均不承担保障责任。均不承担保障责任。 二、二、医疗费用低于起付标准或基本医疗保险未支付的；或会员不能提供医保医疗费用低于起付标准或基本医疗保险未支付的；或会员不能提供医保 局局(或医保局指定的定点医疗机构或医保局指定的定点医疗机构)出具的医疗费用结算单和统筹支付结算表出具的医疗费用结算单和统筹支付结算表 的。的。 三、有伪造或篡改病史、结算凭证等各种欺诈作弊行为的。三、有伪造或篡改病史、结算凭证等各种欺诈作弊行为的。 四、四、工伤（职

22、业病）、生育及其他不属于基本医疗保险支付范围的。工伤（职业病）、生育及其他不属于基本医疗保险支付范围的。 五、五、申报时限在医保结算住院医疗费用之日起申报时限在医保结算住院医疗费用之日起超过三个月超过三个月的。的。 六、变动工作单位后未接续办理基本医疗保险的。六、变动工作单位后未接续办理基本医疗保险的。 七、七、未按规定提供证明资料或不属于本计划住院医疗互助保障待遇范围的。未按规定提供证明资料或不属于本计划住院医疗互助保障待遇范围的。 八、会员参加本计划时的条件不符合本计划规定的。八、会员参加本计划时的条件不符合本计划规定的。 在职职工住院医疗综合互助保障计划在职职工住院医疗综合互助保障计划

23、重大疾病的除外责任重大疾病的除外责任: 一、一、对参加本计划前已患有对参加本计划前已患有30类重大疾病的一种或多种的会员，参加本计划后，不再类重大疾病的一种或多种的会员，参加本计划后，不再 享有已患同类重大疾病及其关联疾病领取互助金的权利。享有已患同类重大疾病及其关联疾病领取互助金的权利。 二、二、对参加本计划并按照规定领取互助金的会员，互助保障计划期满后再次参加时，对参加本计划并按照规定领取互助金的会员，互助保障计划期满后再次参加时， 不再享有对已患有所属种类的重大疾病及其关联疾病领取互助金的权利。不再享有对已患有所属种类的重大疾病及其关联疾病领取互助金的权利。 三、三、会员初次参加本计划时

24、，自办事处收取互助费并签发互助保障计划确认书之次日会员初次参加本计划时，自办事处收取互助费并签发互助保障计划确认书之次日 零时起至零时起至30日期满日之二十四时止的期间，会员在此期间患有本计划所列日期满日之二十四时止的期间，会员在此期间患有本计划所列30类重大疾类重大疾 病的任何一种或多种，办事处均不承担保障责任。病的任何一种或多种，办事处均不承担保障责任。 四、会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的；四、会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的； 五、医院误诊的；五、医院误诊的； 六、因酗酒、吸毒、艾滋病、滥用药物、故意行为或者违法犯罪行为致使会员患有本六、

25、因酗酒、吸毒、艾滋病、滥用药物、故意行为或者违法犯罪行为致使会员患有本 计划所列计划所列30类重大疾病的任何一种或多种；类重大疾病的任何一种或多种； 七、七、由其它疾病由其它疾病转移转移致使会员患有本计划所列致使会员患有本计划所列30类重大疾病的任何一种或多种；类重大疾病的任何一种或多种； 八、因医疗事故导致会员患有本计划所列八、因医疗事故导致会员患有本计划所列30类重大疾病的任何一种或多种；类重大疾病的任何一种或多种； 九、原子能或核能装置的污染或辐射导致会员患有本计划所列九、原子能或核能装置的污染或辐射导致会员患有本计划所列30类重大疾病的任何一类重大疾病的任何一 种或多种。种或多种。 十

26、、会员或单位在参加本计划时，未如实履行告知义务的。十、会员或单位在参加本计划时，未如实履行告知义务的。 在职职工住院医疗综合互助保障计划在职职工住院医疗综合互助保障计划 续续 保保 互助保障期满后，符合参加条件的会 员在15日内交纳会费继续参加本计划的， 将不再执行观察期。 在职职工住院医疗综合互助保障计划在职职工住院医疗综合互助保障计划 （二）在职女职工特殊疾病互助保障计划（二）在职女职工特殊疾病互助保障计划 在职女职工特殊疾病互助保障计划在职女职工特殊疾病互助保障计划 参加条件参加条件 参加年龄：16至60周岁的在职女职工； 参加比例：全体在职女职工的60%，100人以下 的单位必须100

27、%参加，且参加人数不低于20人。 凡患过各种癌症的女职工不能参加本计划。 在职女职工特殊疾病互助保障计划在职女职工特殊疾病互助保障计划 保障期限 2年 在职女职工特殊疾病互助保障计划在职女职工特殊疾病互助保障计划 会费标准会费标准 1、每人每份40元；每人最多可参加2份。 2、在同一互助保障期内参加单位须统一份数， 保障期内不能增加份数。 在职女职工特殊疾病互助保障计划在职女职工特殊疾病互助保障计划 医疗观察期医疗观察期 60天 指从签署计划确认书的次日零时起至第60天的24时 止。 保障范围保障范围 原发性乳腺癌原发性乳腺癌 原发性子宫内膜癌原发性子宫内膜癌 原发性子宫颈癌原发性子宫颈癌 原

28、发性卵巢癌原发性卵巢癌 原发性输卵管癌原发性输卵管癌 原发性外阴癌、阴道癌原发性外阴癌、阴道癌 原发性子宫肉瘤原发性子宫肉瘤 绒毛膜癌绒毛膜癌 在职女职工特殊疾病互助保障计划在职女职工特殊疾病互助保障计划 原发癌原发癌 指原来正常组织和器官的正常细胞在 各种内外致癌因素的长期作用下，逐渐转变 为癌细胞进形成癌细胞团块，即“原发癌”， 或称“原发性恶性肿瘤”。 在职女职工特殊疾病互助保障计划在职女职工特殊疾病互助保障计划 享受的互助金待遇（享受的互助金待遇（16800元元/份）份） （1）治疗费用互助金：首次患病）治疗费用互助金：首次患病 凡患本计划保障病种的，每份可领取凡患本计划保障病种的，每

29、份可领取10000元；元； 凡患本计划保障病种中属于凡患本计划保障病种中属于原位原位癌的，每份可领取癌的，每份可领取3000元。元。 （2）康复休养互助金：首次患病住院，）康复休养互助金：首次患病住院，超过超过7天（不含天（不含7 天），天），一次性为一次性为2000元元/份。份。 （3）住院生活补助互助金）住院生活补助互助金(一个月按一个月按30天进行计算天进行计算)： 足月：足月：800元元/月、份，最多月、份，最多6个月；个月； 不足月：不足月：超过超过7天（不含天（不含7天）天），400元元/月、份。月、份。 在职女职工特殊疾病互助保障计划在职女职工特殊疾病互助保障计划 原位癌原位癌

30、它又叫做“上皮内癌”，是上皮细胞增生达 到恶性变化的早期阶段。 原位癌就是指癌细胞只出现在上皮层内，未 破坏基底膜，或侵入其下的间质或真皮组织，更 没有发生浸润和远处转移，所以原位癌有时也被 称为“浸润前癌”或“0期癌”。 在职女职工特殊疾病互助保障计划在职女职工特殊疾病互助保障计划 案例一：某单位一名女职工参加了在职女职工特殊疾病案例一：某单位一名女职工参加了在职女职工特殊疾病 互助保障计划，参保份数互助保障计划，参保份数2份，缴纳会费份，缴纳会费80元。参保在元。参保在 医疗观察期结束后不慎患原发性乳腺癌。住院医疗观察期结束后不慎患原发性乳腺癌。住院45天。办事天。办事 处给付的互助金：处

31、给付的互助金： 1、治疗费用互助金：治疗费用互助金：10000元/份2份 = 20000元； 2、康复休养互助金康复休养互助金：2000元/份2份=4000元； 3、住院生活补助互助金：住院生活补助互助金：800元/份2份（足月） +400元/份2份（不足月）= 2400元； 合计合计：26400元。 案例三：某单位一名女职工参加了在职女职工特殊疾病案例三：某单位一名女职工参加了在职女职工特殊疾病 互助保障计划，参保份数互助保障计划，参保份数2份，缴纳会费份，缴纳会费80元。参保后元。参保后 在医疗观察期结束后不慎患子宫颈在医疗观察期结束后不慎患子宫颈原位原位癌。住院癌。住院45天。办天。办

32、事处给付的互助金：事处给付的互助金： 1、住院治疗费用互助金：住院治疗费用互助金：3000元/份2份=6000元； 2、康复休养互助金康复休养互助金：2000元/份2份=4000元； 3、住院生活补助互助金：住院生活补助互助金：800元/份2份（足月）+ 400元/份2份（不足月）=2400元； 合计合计：12400元。 在职女职工特殊疾病互助保障计划在职女职工特殊疾病互助保障计划 在职女职工特殊疾病互助保障计划在职女职工特殊疾病互助保障计划 申请给付时须提供的资料申请给付时须提供的资料： 1.互助金给付申请表原件；互助金给付申请表原件； 2.身份证原件、复印件；身份证原件、复印件； 3.病历

33、调查委托书；病历调查委托书； 4.客观病历客观病历原件一套（入院记录、出院记录、手术记录原件一套（入院记录、出院记录、手术记录 、病理检查报告及其他必要证明材料）；、病理检查报告及其他必要证明材料）； 5.四川省医疗卫生单位住院费用结算票据复印件；四川省医疗卫生单位住院费用结算票据复印件； 6.本人银行卡原件、复印件。本人银行卡原件、复印件。 在职女职工特殊疾病互助保障计划在职女职工特殊疾病互助保障计划 除外责任除外责任 一、一、会员在参加本计划前已经或曾经患本计划所列的会员在参加本计划前已经或曾经患本计划所列的8类女性特殊恶性肿类女性特殊恶性肿 瘤或原位癌中的任何一种或多种。瘤或原位癌中的任

34、何一种或多种。 二、二、初次参加本计划的会员，自办事处收取互助费并签发互助保障计划确初次参加本计划的会员，自办事处收取互助费并签发互助保障计划确 认书之次日零时起至认书之次日零时起至60日期满日之二十四时止的期间，首次发现患本计划日期满日之二十四时止的期间，首次发现患本计划 所列的所列的8类女性特殊恶性肿瘤或原位癌中的任何一种或多种。类女性特殊恶性肿瘤或原位癌中的任何一种或多种。 三、会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的。三、会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的。 四、医院误诊。四、医院误诊。 五、五、由其他疾病由其他疾病转移转移所导致会员患本计划所列的

35、所导致会员患本计划所列的8类女性特殊恶性肿瘤或类女性特殊恶性肿瘤或 原位癌中的任何一种或多种。原位癌中的任何一种或多种。 六、因原子能或核能装置的污染或辐射导致会员患本计划所列的六、因原子能或核能装置的污染或辐射导致会员患本计划所列的8类女性类女性 特殊恶性肿瘤或原位癌中的任何一种或多种。特殊恶性肿瘤或原位癌中的任何一种或多种。 七、因酗酒、吸毒、艾滋病、滥用药物、故意行为或者违法犯罪行为患本七、因酗酒、吸毒、艾滋病、滥用药物、故意行为或者违法犯罪行为患本 计划所列的计划所列的8类女性特殊恶性肿瘤或原位癌中的任何一种或多种。类女性特殊恶性肿瘤或原位癌中的任何一种或多种。 八、对健康状况未履行如

36、实告知义务的。八、对健康状况未履行如实告知义务的。 九、不符合参加条件而参加本计划的。九、不符合参加条件而参加本计划的。 十、在二级以上医院进行治疗的。十、在二级以上医院进行治疗的。 在职女职工特殊疾病互助保障计划在职女职工特殊疾病互助保障计划 续续 保保 互助保障期满后，符合参加条件的会员在 15日内交纳互助费继续参加本计划的，将 不再执行60天医疗观察期。 在职女职工特殊疾病互助保障计划在职女职工特殊疾病互助保障计划 （三）在职职工意外伤害互助保障计划（三）在职职工意外伤害互助保障计划 （2010版）版） 在职职工意外伤害互助保障计划在职职工意外伤害互助保障计划 参加条件参加条件 参加年龄

37、：16至60周岁的在职职工； 参加比例：全体在职职工的50%，并 且不低于50人。不足50人的单位必须 100%参加。 在职职工意外伤害互助保障计划在职职工意外伤害互助保障计划 保障期限保障期限 一年 在职职工意外伤害互助保障计划在职职工意外伤害互助保障计划 互助费标准：互助费标准： 每人每份每人每份 50（62）元、）元、 74（93）元、）元、 100（124）元；）元； 每人只能选择一个档次，且每个档次只能参每人只能选择一个档次，且每个档次只能参 加一份。（括号内为高危行业的收费标准）。加一份。（括号内为高危行业的收费标准）。 高危行业高危行业 从事井下采矿、隧道施工、高空作业、 山地地

38、质勘探考察、海上勘探考察、境外劳 务输出等高危险行业的职工。 在职职工意外伤害互助保障计划在职职工意外伤害互助保障计划 在职职工意外伤害互助保障计划在职职工意外伤害互助保障计划 无医疗观察期无医疗观察期 保障范围保障范围 工伤意外事故及日常生活中的 意外事故造成身体意外伤害。 在职职工意外伤害互助保障计划在职职工意外伤害互助保障计划 意外伤害具备的条件：意外伤害具备的条件： （1）意外发生（非本意）的； （2）突然发生的； （3）外来因素造成的。 在职职工意外伤害互助保障计划在职职工意外伤害互助保障计划 保障待遇保障待遇 在职职工意外伤害互助保障计划在职职工意外伤害互助保障计划 案例一：某单位

39、一职工交纳案例一：某单位一职工交纳5050元会费参加在职元会费参加在职 职工意外伤害互助保障计划，在保障期内不慎职工意外伤害互助保障计划，在保障期内不慎 摔伤，造成右髌骨骨折，经复位后未住院，回家摔伤，造成右髌骨骨折，经复位后未住院，回家 休养。休养。经调查属于意外伤害，办事处给予互助金经调查属于意外伤害，办事处给予互助金 分别为：分别为： 伤残互助金伤残互助金：按在职职工意外伤害互助保障计按在职职工意外伤害互助保障计 划伤残互助金给付标准第划伤残互助金给付标准第115115条，给予条，给予10%10%的赔的赔 付。付。 即：即：1200010%=1200元。元。 在职职工意外伤害互助保障计划

40、在职职工意外伤害互助保障计划 案例二：某单位一职工交纳案例二：某单位一职工交纳100100元会费参加在职元会费参加在职 职工意外伤害互助保障计划，在保障期内不慎职工意外伤害互助保障计划，在保障期内不慎 摔伤，造成右内外踝骨骨折，住院摔伤，造成右内外踝骨骨折，住院7171天。天。经调查经调查 属于意外伤害，此次伤残办事处给予互助金分别属于意外伤害，此次伤残办事处给予互助金分别 为：为： 1、伤残互助金：、伤残互助金：按在职职工意外伤害互助按在职职工意外伤害互助 保障计划伤残互助金给付标准第保障计划伤残互助金给付标准第115115条，给予条，给予 10%10%的赔付。即：的赔付。即：2400024

41、00010%=2400元；元； 2、生活补助互助金：、生活补助互助金：50元元/天天71天天=3550元；元； 3、住院补助互助金：、住院补助互助金：60元元/天天71天天=4260元元 ； 4、合计：、合计：10210元。元。 在职职工意外伤害互助保障计划在职职工意外伤害互助保障计划 案例三：成都市某企业一职工，参加在职职工意案例三：成都市某企业一职工，参加在职职工意 外伤害互助保障计划，缴纳会费外伤害互助保障计划，缴纳会费100元。在单位元。在单位 停车场一平板车倒车，该职工不慎被压，当场死亡。停车场一平板车倒车，该职工不慎被压，当场死亡。 经调查属于意外伤害，根据在职职工意外伤害互经调查

42、属于意外伤害，根据在职职工意外伤害互 助保障计划伤残互助金给付标准。成都办事处给助保障计划伤残互助金给付标准。成都办事处给 予互助金：予互助金： 身故和丧葬互助金身故和丧葬互助金60000元。元。 在职职工意外伤害互助保障计划在职职工意外伤害互助保障计划 案例四：廖某，某区一单位职工，参加在职职工意外案例四：廖某，某区一单位职工，参加在职职工意外 伤害互助保障计划，缴纳会费伤害互助保障计划，缴纳会费100100元。元。下楼不慎摔伤，下楼不慎摔伤， 造成左额颞叶脑挫裂伤，左颞枕部、右侧额叶硬膜下血肿造成左额颞叶脑挫裂伤，左颞枕部、右侧额叶硬膜下血肿 ，左侧顶枕骨骨折，行颅内血肿清除术，去骨瓣减压

43、术后，左侧顶枕骨骨折，行颅内血肿清除术，去骨瓣减压术后 ，因颅内感染和肺部感染，住院，因颅内感染和肺部感染，住院145天后去逝。办事处给天后去逝。办事处给 予意外伤害互助金：予意外伤害互助金： 1、身故及丧葬互助金、身故及丧葬互助金60000元元 2、生活补助互助金：、生活补助互助金：50元元/天天 145天天=7250元元 3、住院补助互助金：、住院补助互助金： 60元元/天天 145天天= 8700元。元。 合计：合计：75950元。元。 在职职工意外伤害互助保障计划在职职工意外伤害互助保障计划 在职职工意外伤害互助保障计划在职职工意外伤害互助保障计划 1、报案：受伤害之日起3日内。 2、

44、理赔申报时效：受到伤害之日起一年内。 在职职工意外伤害互助保障计划在职职工意外伤害互助保障计划 申请给付须提供的资料：申请给付须提供的资料： 1.身份证复印件；身份证复印件； 2.会员银行卡复印件；会员银行卡复印件； 3.出院病情证明书或出院证或病情证明复印件；出院病情证明书或出院证或病情证明复印件； 4.四川省医疗卫生单位住院费用结算票据复印件；四川省医疗卫生单位住院费用结算票据复印件； 5.确诊检查报告复印件；确诊检查报告复印件； 6.手术记录复印件；手术记录复印件； 7.其他资料：其他资料： （1）交通事故造成的意外伤害，需提供道路交通事故认定书交通事故造成的意外伤害，需提供道路交通事故

45、认定书 ； （2）因意外伤害造成的身故，需提供死亡证明、因意外伤害造成的身故，需提供死亡证明、 火化证；火化证； （3）其他必要材料。）其他必要材料。 在职职工意外伤害互助保障计划在职职工意外伤害互助保障计划 除外责任除外责任 1、会员患病、妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；、会员患病、妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒； 2、会员、会员故意行为故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀；，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀； 3、会员接受治疗、手术导致的医疗事故，或者未遵医嘱，私自服用、会员接受治疗、手术导致的医疗事故，或者未遵医嘱，私自服用、 涂用、注射药物；涂用、注射药物； 4、会员

46、因遭受工伤和日常生活中的意外事故以外的原因失踪而被法院、会员因遭受工伤和日常生活中的意外事故以外的原因失踪而被法院 宣告死亡的；宣告死亡的； 5、原子能或核能装置爆炸、污染或辐射造成的伤害；、原子能或核能装置爆炸、污染或辐射造成的伤害； 6、在下列期间遭受意外伤害以致身故、残疾或者烧伤：、在下列期间遭受意外伤害以致身故、残疾或者烧伤： （1）战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间；）战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间； （2）会员因从事非法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间；）会员因从事非法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间； （3）会员因酗酒或

47、者受酒精、毒品、管制药物影响期间；）会员因酗酒或者受酒精、毒品、管制药物影响期间； （4）会员酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾会员酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾 驶与驾照不符的的机动交通工具期间；驶与驾照不符的的机动交通工具期间； （5）会员从事潜水、跳伞、蹦极、攀岩运动、探险活动、武术比赛、）会员从事潜水、跳伞、蹦极、攀岩运动、探险活动、武术比赛、 摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间；摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间； 7、会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的。、会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及

48、其他各种欺骗行为的。 在职职工意外伤害互助保障计划在职职工意外伤害互助保障计划 （四）在职职工重大疾病互助保障计划（四）在职职工重大疾病互助保障计划 在职职工重大疾病互助保障计划在职职工重大疾病互助保障计划 参加条件参加条件 参加年龄：16至60周岁的在职职工（含正式职工、合 同制职工、聘用期超过一年的临时职工） ； 参加比例：参加本计划的职工不得少于全体职工的 80%；500人以上的，最低参加比例为70%；100人 以下的单位须100%参加。 患过重大疾病患过重大疾病的会员仍可参保。的会员仍可参保。 在职职工重大疾病互助保障计划在职职工重大疾病互助保障计划 保障期限 一年 在职职工重大疾病互

49、助保障计划在职职工重大疾病互助保障计划 会费标准会费标准 每人每份40元；每人最多可参加3份。 对已参加计划的单位，本保障期内新增人员 参加计划的，原则上将在下一保障期单位续保时 统一办理。 在职职工重大疾病互助保障计划在职职工重大疾病互助保障计划 医疗观察期医疗观察期 90天 指从签署计划确认书的次日零时起至第90天的24时 止。 保障范围保障范围 1.急性心肌梗塞、急性心肌梗塞、2.冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路手术）、冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路手术）、3.恶性恶性 肿瘤、肿瘤、4.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、5.重大器官移重大器官移

50、 植术或造血干细胞移植术、植术或造血干细胞移植术、6.白血病、白血病、7.良性脑肿瘤、良性脑肿瘤、8.严重烧（烫）严重烧（烫） 伤、伤、9.瘫痪、瘫痪、10.多个肢体缺失、多个肢体缺失、11.严重运动神经元病、严重运动神经元病、12.双目失明、双目失明、 13.语言能力丧失、语言能力丧失、14.重症帕金森病、重症帕金森病、15.严重阿尔茨海默病、严重阿尔茨海默病、16.心脏心脏 瓣膜移植术、瓣膜移植术、17.系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮、18.急性或亚急性重症肝炎、急性或亚急性重症肝炎、19.慢性慢性 肝功能衰竭失代偿期、肝功能衰竭失代偿期、20.严重重症肌无力、严重重症肌无力、21.严重多

51、发性硬化症、严重多发性硬化症、22. 深度昏迷、深度昏迷、23.双耳失聪、双耳失聪、24.严重原发性肺动脉高压、严重原发性肺动脉高压、25.脑炎后遗症或脑炎后遗症或 脑膜炎后遗症、脑膜炎后遗症、26.脑中风后遗症、脑中风后遗症、27.严重脑损伤、严重脑损伤、28.重型再生障碍性重型再生障碍性 贫血、贫血、29.主动脉手术、主动脉手术、30.系统性硬化病（硬皮病）。系统性硬化病（硬皮病）。 在职职工重大疾病互助保障计划在职职工重大疾病互助保障计划 在职职工重大疾病互助保障计划在职职工重大疾病互助保障计划 重大疾病保障待遇重大疾病保障待遇 （一）在本计划生效30日（含）内，会员首次确诊患有30类重

52、大 疾病的一种或者多种时，不享受领取重大疾病的互助金待遇； （二）在本计划生效30日（不含）后90日（含）内，会员首次确 诊患有30类重大疾病的一种或者多种时，可以一次性领取慰问金 1000元（每份），本保障期重大疾病保障待遇终止； （三）在本计划生效90日（不含）后，会员首次确诊患有上述30 类重大疾病中的一种或者多种时，可以一次性领取重大疾病互助金 10000元（每份），本保障期重大疾病保障待遇终止。 在职职工重大疾病互助保障计划在职职工重大疾病互助保障计划 重大疾病免赔（不承担保障责任）：重大疾病免赔（不承担保障责任）： 参加本计划前已患有本计划规定的一种或多种 重大疾病的会员，对既往疾

53、病不再享受重大疾病保 障待遇； 对参加本计划并按照规定领取互助金的会员， 互助保障期满后再次续保时，对既往疾病不再享受 重大疾病保障待遇。 在职职工重大疾病互助保障计划在职职工重大疾病互助保障计划 案例一：案例一： 成都某实业股份职工雷某，参加在成都某实业股份职工雷某，参加在 职职工重大疾病互助保障计划职职工重大疾病互助保障计划2份，缴纳会份，缴纳会 费费80元。元。 参加保障计划第参加保障计划第65天首次因患心肌梗塞住院天首次因患心肌梗塞住院 治疗，向治疗，向 成都办事处申请重大疾病赔付。成都办事处申请重大疾病赔付。 经办事处确认该职工在参加保障计划观察经办事处确认该职工在参加保障计划观察

54、期内患期内患 病，所患心肌梗塞符合重大疾病保障范围，病，所患心肌梗塞符合重大疾病保障范围， 办事处一办事处一 次性给予次性给予2000元慰问金。本保障年度保障责元慰问金。本保障年度保障责 任终止。任终止。 在职职工重大疾病互助保障计划在职职工重大疾病互助保障计划 案例二：案例二： 某银行成都分行营业管理部职工陈某某，参加某银行成都分行营业管理部职工陈某某，参加 在职职工重大疾病互助保障计划在职职工重大疾病互助保障计划3份，缴纳会费份，缴纳会费 120元。参加保障计划第元。参加保障计划第95天因肝移植术住院治疗，天因肝移植术住院治疗， 向成都办事处申请重大疾病赔付。向成都办事处申请重大疾病赔付。

55、 经办事处确认该职工符合重大疾病保障范围，办经办事处确认该职工符合重大疾病保障范围，办 事处一次性给予事处一次性给予30000元互助金。本保障年度保障责元互助金。本保障年度保障责 任终止。任终止。 在职职工重大疾病互助保障计划在职职工重大疾病互助保障计划 除外责任除外责任 一、战争、军事行动、暴动、恐怖计划或者其他类似的武装叛乱期间； 二、原子能、核能装置的污染或辐射造成的疾病； 三、不可抗力的自然灾害； 四、违法犯罪行为，从事违法、犯罪计划期间或者被依法拘留、服刑期间； 五、故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀； 六、会员或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗行为； 七

56、、酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响； 八、酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动 交通工具； 九、医疗事故导致的； 十、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝 育）； 十一、所有由精神科疾病导致的； 十二、非认可的医疗机构； 十三、会员在参加本计划前已经或曾经患有本计划所列疾病的任何一种或多种，或由 其它疾病转移致使会员患有本计划所列疾病； 十四、医院误诊； 十五、工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者其他非疾病原因导致的。 在职职工重大疾病互助保障计划在职职工重大疾病互助保障计划 申领互助金的时限申领互助金的时限 2年 会员自首次确诊患有30类重大疾病之日起，应在10 个工作日内告知办事处以便进行调查。 在职职工重大疾病互助保障计划在职职工重大疾病互助保障计划 报案 会员自首次确诊患有会员自首次确诊患有30类重大疾病之日起，应类重大疾病之日起，应 在在10 个工作日内告知办事处以便进行调查。个工作日内告知办事处以便进行调查。 在职职工重大疾病互助保障计划在职职工重大疾病互助保障计划 申领互助金需提供的资料： 一、填写中国职工保险互助会成