医院评审员指导手册

1、第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评 审 要 点评 审 主 要 内 容评 审 方 法撰写人负责人111 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。王雪松王雪松1111医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【】1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.151。3病房护士与开放床位之比应不低于0.41。4在岗护士占卫生技术人员总数50%。5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。1.医疗机构执业许可证。2.卫生

2、行政部门对该院的医院评审结论。3.医院全体人员名册。4.医院人力资源管理相关统计数据和文档资料。5.前一年不在岗护士名册（包括原因和时间。1.查阅相关文档资料。2.现场查看：随机抽查内科和外科系统各2个病区、icu、医学工程部门，查看医院提供的人力资源相关信息的符合性。3.现场访谈：访谈医务处和护理部的负责人，了解实际工作中人员供需状况。【】符合“”，并1临床科室主任具有正高职称90%。2护士中具有大专及以上学历者50%。3平均住院日12天。4保持适宜的床位使用率93%。5开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 1.医院全体人员名册。2.前一年医院相关统计数据。3.如有开放床位

3、数执业登记床位数的，要提供医疗机构执业许可证副本。1.查阅相关文档资料。（1）复核相关人员资质情况；（2）复核相关统计数据。（3）如有开放床位数执业登记床位数的，查阅医疗机构执业许可证副本的变更登记。【】符合“”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。1.区域卫生规划。2.近三年医院的工作计划和总结。1.查阅相关文档资料。2.现场访谈：访谈院长，了解医院功能、任务和定位等情况。112 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。王雪松王雪松1121主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影

4、像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【】1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3重症医学床位数占医院总床位的2%5%。4医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1.前一年手术和住院的前十大病种。2.急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备清单、技术梯队与处置能力的文档资料。3.医疗机构许可证的急诊诊疗科目。4.重症医学床位数。5.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务的规定和近三个月的排班表。1.查阅相关文档资料。2.现场查看：（1）急诊科。（2）重症医学床位。（3）医学影像与

5、介入诊疗部门提供24小时急诊诊疗服务的标识或告知。【】符合“”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%8%，符合重症收治标准的患者80%。1.医疗机构执业许可证的重症医学科诊疗科目。2.重症医学科管理全院重症医学床位的规定和工作记录。3.重症医学床位数。4.重症收治标准。5.前一年重症医学床位收治患者的相关统计资料。1.查阅相关文档资料。2.现场查看：（1）重症医学科的床位使用情况和常规管理情况。（2）随机抽查拥有重症医学床位的2个科室的床位使用和常规管理实际情况。【】符合“”，并重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治标准的患者90%。1.重症医学床位数。2

6、.前一年重症医学床位收治患者的相关统计资料。查阅相关文档资料。一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评 审 要 点评 审 主 要 内 容评 审 方 法撰写人负责人113 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。王雪松王雪松1131临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三

7、级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）1.医疗机构执业许可证。2.医院全体人员名册。3.二、三类诊疗技术清单。4.前一年手术和住院的前十大病种1.查阅相关文档资料。2.现场查看：随机抽查2个临床科室，查看一、二级诊疗科目设置人员梯队与诊疗技术能力的实际情况。【】符合“”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。 省级卫生行政部门批准临床重点专科的文档资料。查阅相关文档资料。【】符合“”，并有卫生部批准的临床重点专科。 卫生部批准的临床重点专科文档资料。查阅相关文档资料。114 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与

8、质量处于本省前列。王雪松王雪松1141医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。 1.医疗机构执业许可证2.医技科室人员编制。3.医技科室人员名册。4.医技科室设施设备清单。5.医技科室技术能力清单。1.查阅相关文档资料。2.现场查看：随机抽查2个医技科室，查看人员、设备设施、技术能力的实际情况。【】符合“”，并1医技科室主任具有正高职称70%。2医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3有省级临床质控中心或重点专科。1.医技科室主任名册2.医技科室实验室项

9、目集中设置、统一管理、资源共享的规定。3.省级临床质控中心或重点专科的文档资料。1.查阅相关文档资料。2.现场查看：随抽查机2个临床科室的实验室，查看集中设置、统一管理、资源共享的实际情况，【】符合“”，并有国家级临床质控中心或重点专科。国家级临床质控中心或重点专科的文档资料。查阅相关文档资料。二、医院内部管理机制科学规范评审标准评 审 要 点评 审 主 要 内 容评 审 方 法撰写人负责人121 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。王雪松王雪松1211坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【】1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把

10、维护人民群众健康权益放在第一位。2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。1.医院文化建设、服务宗旨、院训、医院年度告知计划和五年发展规划。2.保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，包括评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层

11、医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。1.查阅相关文档资料。2.实地查看：医院的文化建设和服务宗旨、院训的展示形式。3.实地访谈：（1）随机访谈10名职工服务宗旨、院训的知晓情况。（2）访谈院办、门诊部、医务处、护理部、总务处的负责人服务宗旨、院训、五年发展规划的知晓情况。【】符合“”，并1有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。1.优化质量措施。2.优化服务措施。3.降低成本措

12、施。4.控制费用的措施。5.近三年院长办公会记录。6.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。1.查阅相关文档资料。2.现场查看：随机抽查2个临床科室和门诊的优化质量、优化服务、降低成本、控制费用措施的实际情况。3.现场访谈：院长或院级领导，了解优化质量、优化服务、降低成本、控制费用措施的实施情况。【】符合“”，并1深化公立医院改革取得成效。2社会调查满意度高。1.近三年深化公立医院改革取得的成效。2.近三年社会满意度调查材料和结果。1.查阅相关文档资料。2.现场访谈：访谈院长，了解社会对医院服务满意度的关注程度和改进的措施。122 按照规范开展住院医师规范

13、化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。科教处王雪松1221按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设【】1具备临床住院医师培训基地的资质。2有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。1.国家或本市卫生行政部门批准临床住院医师培训基地的资质文件。2.近三年住院医师规范化培训计划、具体实施方案。包括：师资、经费收支一览表、示教室、多媒体教室和临床技能训练室设置情况等支持细则。3.近三年课程安排表、课件、考试相

14、关资料4.提供近三年轮转计划和年度工作总结1.查阅相关文档资料。2.现场查看：住院医师培训的示教室、多媒体教室和临床技能训练室。3.随机抽查3份完整的住院医师培训登记和考核手册（培训人数不足3人的，按实际培训人数检查）【】符合“”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。近三年定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作意见和建议的座谈会议记录或调查问卷表。 1.查阅相关文档资料。 2.现场访谈：随机访谈3名在院培训的住院医师，了解对医师规范化培训工作的意见和建议。【】符合“”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。1.定期总

15、结住院医师规范化培训意见的工作记录。2.征求住院医师规范化培意见的工作记录。3.整改措施效果落实情况。 1.查阅相关文档资料。 2.现场访谈：随机访谈3名在院培训的住院医师，了解对医师规范化培训工作的意见和建议。二、医院内部管理机制科学规范评审标准评 审 要 点评 审 主 要 内 容评 审 方 法撰写人负责人123 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。王雪松王雪松1231将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【】1根据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导原则（试行）和卫生部各病种临床路径，遵

16、循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。1.医院临床路径实施方案2.医院单病种质量实施方案3.医院诊疗指南、操作规范、医疗质量管理方案。4.医院护理工作规范，护理技术操作标准。1.查阅相关文档资料（1）医务处：检查临床路径实施方案和开展目录。（2）医务处和质控办：提供医院单病种质量指标的实施方案。（3）医务处和护理部：全院包括领导小组和专家委员会在内的组织机构和工作方案。（4）护理部：

17、全院相关规范、标准。（5）信息中心或医务部有电子病历具体建设步骤实施方案、管理制度和实施计划。（6）护理部：优质护理实施方案、流程和标准。2.现场查看：（1）3个临床科室临床路径开展情况。（2）3个病房优质护理实施方案、流程和标准落实情况。【】符合“”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析、及时反馈，改进的工作记录。查阅相关文档资料（1）查看院级相关会议记录。（2）查看医务处（质控办）、护理部、信息中心等部门定期检查反馈和改进的工作记录。【】符合“”，并1开展临床路径试点专

18、业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1.近一年开展临床路径试点专业和病种数、进入临床路径患者入组率、入组后完成率的统计数据。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实施单病种规范管理文档资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1.查阅相关文档资料（1）医务处：近一年临床路径专业和专业病种数，提供进入临床路径患者入组率、入组后完成率。（2）查阅病案：心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、肺炎、髋或膝

19、关节置换术、冠状动脉旁路移植术各1例，结合单病种管理制度，核查实际执行情况，（3）单病种规范管理相关文档资料。2.现场访谈：随机抽取病房医师和护士各2名，了解临床路径和单病种管理实施情况。3.现场查看：随机到2个临床科室查看信息化支持临床路径、单病种管理的具体情况。124 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。王雪松王雪松1241提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【】1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。1.近一年关于医疗服

20、务流程中存在的问题系统调研的资料。2.近一年影响医院平均住院日的瓶颈问题系统调研的资料。3.近一年根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数措施的资料，包括查阅相关文档资料。【】符合“”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。多部门参与协作优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间的会议纪要、整改方案。1.查阅相关文档资料。2.现场查看：患者诊疗等候时间。【】符合“”，并1门诊等候时间缩短，无排长队现象。2医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3近五年住院天数有降低趋

21、势。1.缩短门诊等候时间的规定或措施。2.医技科室出具报告时间的规定。3.近五年平均住院天数统计数据和趋势分析。1.查阅相关文档资料。2.现场查看：（1）门诊挂号、收费、取药窗口有无排队状况。（2）普通检验出报告时间和告知。（3）医技科室特殊检查的预约记录，查阅出院病案2份。二、医院内部管理机制科学规范评审标准评 审 要 点评 审 主 要 内 容评 审 方 法撰写人负责人125 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。药械唐宏伟王雪松1251按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管

22、理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【】1有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。2有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集制定优先使用国家基本药物的相关规定。2医师处方是否优先合理使用基本药物的督查、分析及反馈。1.查阅优先选择使用国家基本药物的管理制度；2.检查医院基本药物供应目录中，国家基本药物的品种和金额比例；3. 检查使用国家基本药物培训，访谈医务人员知晓情况；4. 2013年3月起，处方点评分析、评价、改进报告；【】符合“

23、”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。医院主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈。1.查阅使用分析报告；2.查阅阶段目标及落实效果记录；3.检查改进措施和报告、反馈记录；【】符合“”，并1国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。1国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。1.检查医院用药目录中国家基本药物品种采购

24、、库存情况；2.检查国家基本药物临床应用金额占全部药品金额的比例；126 控制公立医院特需服务规模。1261控制公立医院特需服务规模。【】1有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2特需服务规模占全院服务规模10%。1有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2特许服务规模占全院服务规模10%【】符合“”，并1特需门诊量不超过专家门诊量10%。2住院特需床位数量占开放床位数7%。1特需门诊量不超过专家门诊量10%2住院特需床位数量占开放床位数7%【】符合“”，并1特需门诊总量占总门诊量5%。2住院特需床位数量占开放床位数5%。1特需门诊总量占总门诊量5%2住院特需床位数量占开放床位数

25、5%三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评 审 要 点评 审 主 要 内 容评 审 方 法撰写人负责人131 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。王雪松1311将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）【】1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择23

26、个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理。2支援计划。3具体实施方案。4专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。5针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2-3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。6参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。1.查阅医院年度工作计划（院办）2.查阅对口支援协议书（每年一次）3.查阅负责部门对口支援年度工作实施方案及工作总结4.查阅医院人事部门“各级人员晋升职称规定”（规定中有明确相关内容）5.有资料证明对口支援成效显著（学科

27、评分、人才培养等）要按照对口支援人员名单，查阅病历或门诊出诊人员记录，查看相关时间相关人员是否有的在院工作记录，6.有国家派谴援外记录【】符合“”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。主管部门加强对口支援工作的监督管理【】符合“”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。132 承担政府分配的为

28、社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。王雪松1321承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。【】1对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。2有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。3有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。4到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。1有相关制度和具体措施保障政府指令的社区、农村人才培养任务。2每年组织实施为社区、农村培养人才计划。3有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规

29、定。4到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。1. 查阅负责部门相关制度、措施、计划、项目培养资料、考核和追踪评价资料2. 查阅医院人事部门“各级人员晋升职称规定”（规定中有明确相关内容）3. 查阅医院人事部门上一年度晋升人员名单，计算比例4. 查阅上级行政部门给予相关工作的表扬资料【】符合“”，并1主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。2有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。3到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。1主管职能部门加强对农村、社区人才人才培养工作的监督管理，对培养效果进行追踪评价。2有完整的项目培

30、养资料3到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。【】符合“”，并1到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。2有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。1到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。2有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评 审 要 点评 审 主 要 内 容评 审 方 法撰写人负责人133 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。王雪

31、松疾控处疾控处1331根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【】1有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等

32、）提供医疗救助服务。1设置独立部门负责传染病管理工作。2专人负责传染病疫情监控、报告及传染病预防工作。3对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7依照规定为特定对象（如结核、艾滋病等）提供医疗救助服务。1. 设立具有管理职能的疾控处，传染病相关法律法规和规章、规范是否齐全，传染病防治法律、规范及鼠疫、霍乱、人禽流感等重点传染病防制

33、规范培训情况。医院相关人员对相关法律法规规章、规范掌握情况和执行情况。2.传染病防制工作的方案、预案。设有传染病管理组织，由院长或主管院长负责，由专门人员负责传染病疫情监控、报告及传染病预防工作。3. 对甲类、乙类甲管传染病病人和疑似病人，应依法采取相应的隔离治疗和控制传播措施；对其密切接触人员在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。对不明原因的疑似传染病进行监测，并进行相应处置。对不明原因肺炎进行监测并按规范进行处置。按要求开展法定传染病的监测和二级以上医疗机构传染病症状监测工作4非我处职能。5、有预检、分诊规范（制度），门、急诊等处设置醒目的预检分诊标志和预检分诊台。常态下门急诊对

34、发热、腹泻患者进行分诊；应急状态下对特定传染病进行分诊，做好分诊记录。发热门诊和肠道门诊开诊规范，门诊内布局和人员进出流向符合传染病防治要求。对有腹泻、发热、呼吸道感染症状的病人应询问流行病学史、职业史。接诊记录齐全，诊断为传染病的病例按照规定填写传染病报告卡。6、建立对特定传染病（结核病、艾滋病）实行医疗救助制度和保障措施，肺结核患者发现、登记、报告和转诊；医疗机构建立医务人员主动提供艾滋病、梅毒咨询检测（pitc）工作制度，按要求完成每年检测任务数。7、建立传染病特定对象医疗救助制度，按规定为特定对象提供医疗救助服务，不得推诿或者拒绝对艾滋病感染者/病人其他疾病的治疗。1.现场查看：查看疾

35、控处人员配备名单等相关材料，查看各有关科室工作职责、工作制度、工作流程，查看相关法定传染病防治法律、规范培训记录，抽查2名人员询问相关人员传染病法律法规和规章、规范的相关知识，查看资料判断对相关法律法规和规章、规范执行情况是否符合要求。2.现场查看：传染病疫情监控、报告以及传染病预防岗位编制、人员设置及及岗位职责，医院传染病防治工作的方案、预案，核实负责传染病疫情监控、报告及传染病预防工作。3.现场查看：查阅传染病病人或疑似传染病病人隔离治疗情况相关记录、密切接触者的登记、医学观察记录。查看现场隔离情况。查阅对不明原因的疑似传染病监测及处置记录。查阅对不明原因肺炎监测及处置规范执行情况记录。查

36、看法定传染病诊断标准、相关传染病防治工作方案和传染病症状监测起数和报告卡。现场抽查：询问鼠疫的流行病学史，询问霍乱的诊断标准及报告流程，询问不明原因肺炎的定义，症状监测对象定义和报告要求。各抽查1名医务人员。4. 非我处职能。5. 现场查看：有无预检、分诊制度，查验门、急诊预检分诊标志和预检分诊台。现场检查预检、分诊、隔离、消毒、防护措施落实情况及相关记录。查阅内科门诊、急诊有关分诊记录等。现场查看：有无肠道门诊、发热门诊相关规章制度，肠道门诊、发热门诊设置是否符合北京市肠道门诊和发热门诊规范。是否按要求开诊。抽查3名医务人员对预检分诊制度的知晓情况。6、现场查看制度、流程制定情况，查阅门诊登

37、记的5条肺结核患者信息，核实其报告、转诊及情况，包括：信息的完整、准确，转诊单信息及留存，转诊登记等。现场查看：pitc工作制度，开展艾滋病防治宣传记录及小样等；获取pitc检测数，根据任务完成情况打分。7.市长信箱、局长信箱、12320投诉热线，是否接到病人被拒诊投诉，经调查属实，扣除相应分数。【】符合“”，并门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范1、门诊、住院诊疗信息登记完整。2、有规范的传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理方案，传染病疫情登记、检验科登记、放射科登记等项目设置齐

38、全、填写规范；检验/放射科阳性结果反馈及时。3、诊疗和消毒隔离规范落实情况4、医疗废物处理情况（分类、专用容器、交接登记、运送流线、暂存设施等）。1查阅医院建立疾病预防控制处（科）的文件和职责要求2查阅医院传染病报告制度和日常督导记录，奖惩记录3查阅外部和内部检查中发现问题的分析记录和整改记录1、随机抽取3天的门诊工作日志、接诊记录、传染病报告卡、传染病登记簿。检查是否规范。2、现场查看：传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理方案。重点查看检验部门和影像部门是否有异常结果的反馈机制，是否及时反馈。3、现场检查预检、分诊、隔离、消毒、防护措施落实情况。4、现场查看医疗废物处理各个环节情况。【】

39、符合“”，并主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。医院主管部门对传染病工作的监督检查1、传染病管理组对传染病管理定期监督检查，疾控处（科）对传染病疫情定期进行分析总结，提出传染病管理改进建议。2、无因诊疗、报告和消毒隔离、医疗废物处理不当引起传染病播散，无管理原因导致传染病播散。每年开展重大传染病疫情处置演练。1现场查验医院传染病网络报告系统的硬件设备，查验医院his系统中是否有传染病报告模块，是否能够实现工作的自动链接2查阅医院财务账目中传染病报告专项工作经费的预算和使用情况3根据疾控中心的记录，判定该医院的迟报率和漏报率1、

40、现场查看：查阅督导检查、总结分析和改进建议资料。2、核对近1年内门诊日志与传染病报告卡看有无漏报。调查相关部门了解近5年内因诊疗、报告和消毒隔离、医疗废物处理不当引起的传染病事故，有无因管理不当而导致传染病播散事故。传染病报告及时性以系统数据为准，完整性及准确性现场抽取传染病报告卡检查。现场查看重大传染病疫情演练资料。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评 审 要 点评 审 主 要 内 容评 审 方 法撰写人负责人134 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。王雪松1341建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。【】1有院前急救与院内

41、急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。2有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。3医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。1有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。2有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。3医院急诊护士与“120”急救人员、并房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。【】符合“”，并1有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。2有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。（2）特

42、殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。1有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。2有“绿色通道”病情分级和危重重症优先的诊疗的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1） 特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传病隔离者。（2） 特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。【】符合“”，并主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。135 开展健

43、康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。王雪松疾控处健促处原内容疾控处健促处撰写人负责人1351开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。【】1有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。2有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。1开展健康教育与健康促进及健康咨询等公益性活动。2接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3医院开展禁止吸烟宣教和督查。4全院各处设有醒目统一的禁烟标志。1.院内健康教育组织管理（领导小组、人员队伍、经费保障、激励机制）

44、2.健康教育年度工作计划（目标、活动内容、预期效果）3.在日常诊疗过程中对患者开展有针对性的健康教育（门诊、住院、出院）4.利用卫生日开展健康咨询、健康大课堂等活动（每月一次）；5.利用医院网络开展健康科普传播活动；6.健康教育工作年度总结（活动组织、活动效果）。7.参加各级行政部门组织或医院自行组织社会公益活动（体现医院专业贡献）。1.院内健康教育组织管理（领导小组、人员队伍、经费保障、激励机制）2.健康教育年度工作计划（目标、活动内容、预期效果）3.在日常诊疗过程中对患者开展有针对性的健康教育（门诊、住院、出院）4.利用卫生日开展健康咨询、健康大课堂等活动（每月一次）；5.利用医院网络开展

45、健康科普传播活动；6.健康教育工作年度总结（活动组织、活动效果）。7.参加各级行政部门组织或医院自行组织社会公益活动（体现医院专业贡献）。8出台控烟措施，开展有针对性的控烟宣传。9.控烟监督员齐全能履行职责，控烟标志明显。1查阅参加本地区健康教育和促进公益活动的记录，包括照片、视频和文字报告等2查阅指令和自发组织的公益活动的记录，包括照片、视频和文字报告等，自发组织的要有工作计划方案等3查阅医院内部禁止吸烟的文件和督导记录，现场查验禁烟标示，查验门诊大厅、厕所等地垃圾桶内的有无烟头1.听汇报：对照评审内容评审医院健康教育工作开展情况，2.现场查看；组织领导小组名单、人员配置及管理情况，医院计划

46、总结及质量，宣传咨询、健康大课堂、网络科普传播等健康教育活动记录，参加公益活动记录 听汇报查阅档案资料现场查看网络、宣传栏等现场查看公共区域控烟状况【】符合“”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。1利用大众传媒开展公众健康科普传播活动（电视、广播、网络、报纸）2对医院健康教育及健康促进活动进行效果评价（过程评价、效果评价报告）1利用大众传媒开展公众健康科普传播活动（电视、广播、网络、报纸）2对医院健康教育及健康促进活动进行效果评

47、价（过程评价、效果评价报告）1查阅医院内设立专门负责健康教育促进工作部门的文件和职责要求2查阅当年健康教育和促进工作年度计划和上一年度总结3查阅健康教育促进工作的效果评价记录和改进工作记录1、听汇报：对照评审标准评审健康教育定期效果评价开展及持续改进情况2、现场查看：社区健康教育工作开展情况记录，健康教育开展效果评价（包括过程评价、效果评价）报告听汇报查阅档案资料和日常活动记录（电视、广播、报纸、网络截图或照片等）查阅评估报告分析等资料【】符合“”，并医院达到无烟医院标准。医院达到无烟医院标准缺失医院开展无烟医疗卫生机构的创建活动并达标（参见卫生计生委等四部委无烟医疗卫生机构创建标准）1查阅在

48、社区开展健康教育工作的档案，应有工作方案、工作记录和影像资料等2、查阅医院财务账目中开展慢性病防治宣传的专项工作经费记录，包括预算、使用等记录缺失听汇报现场查看控烟状况三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评 审 要 点评 审 主 要 内 容评 审 方 法撰写人负责人136 在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。王雪松原内容精神科（考核评价方法）1361在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。【】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有

49、完整的相关资料。1在制度框架内医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。2有完整资料。1查阅有无相应制度、工作规范、流程与执行记录等文档。若仅有门诊服务，查阅门诊工作管理制度、诊疗规范、病历书写及疾病报告、转诊等相关制度、工作规范和流程文档。可随机选访谈2-5位员工，检查对制度与规范的掌握与执行情况。2现场查阅是否对精神病患者及重性精神病伴发严重躯体疾病患者有必要的治疗及管理服务措施文档。现场检查：是否开展了适合需求的、必要的、符合规范的心理检查、药物治疗、心理治疗等治疗及管理服务措施项目（如疾病报告制度的执行、转诊、会诊的执行）。访谈：医生、患者各一名。 3查阅有无相关（含设备）文件与相应的

50、执行记录；检查：设备完好、运行情况、记录、是否适应需求。4查阅有无培训制度与培训记录；现场提问35人，范围：执行中的制度、流程。【】符合“”，并主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。主管部门对双向转诊结果追踪随访，加强协作，共同改进双向转诊工作1查阅有无相关文件与相对应的执行记录。若仅有门诊服务，查阅门诊医疗保护措施制度与流程。2查阅有无相关文件与相对应的执行或工作记录；检查：会诊单或联合会诊讨论2份。【】符合“”，并转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。转诊单位间有定期的联席会议制度，加强协作，共同改进双向转诊工作抽查2份病历，要求有精神医学行为能力评估

51、、住院说明、疗效评估等方面内容，且记录规范、完整。若仅有门诊服务，门诊病历要求有相应内容的记录，且记录规范、完整。查阅病历中知情同意相关记录、抽查2份知情同意书签署是否规范、现场听取一次医生向患者的监护人或授权委托人充分说明，并观察履行书面知情同意手续是否合规。137 根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。现场检查与数据分析相结合。1371根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。【】1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。1、现场检查医院相关制度：是否具有完善的信息报送制度及数据审核制度。2、现场听取医院汇报，检查医院是否具有综合完善的信息上报工作流程，部门之间数据报送流程是否顺畅。3、检查医院是否能够基本按照规定通过“北京市卫生局综合统计信息平台”向市卫生局上报