新员工理赔知识培训讲解

1、江苏分公司新员工理赔知识培训 分公司理赔部 2015年9月 理赔服务介绍 一一 理赔流程简介理赔流程简介 二二 理赔实务理赔实务 三三 理赔特色服务理赔特色服务 理赔流程简介 报报 案案 调调 度度 查查 勘勘 定定 损损 核核 价价 单单 证证 收收 集集 理理 算算 核核 赔赔 结结 案案 核核 损损 支支 付付 理赔流程简介 1、报案、报案 1.接到客户报案后，用公司接报案话术询问并记录客户报案信息，解答客户疑 问，指导客户进行相应处理。 2.上门报案的，接待人员应引导客户向95590专线报案。 2、调度、调度 3、查勘、查勘 调度人员需在五分钟内通知查勘定损人员，并通过短信或其他方式告

2、知客户案 件号、查勘定损人员相关信息。 1.接受调度指令后，查勘人员应了解保险信息和报案信息，及时联系客户， 确定查勘地点和方式，约定查勘时间。按照公司规定需要现场查勘的，查勘 人员应携带查勘设备和相关理赔单证，在约定时间内到达查勘地点，及时进 行现场查勘；无需现场查勘或无法现场查勘的，应及时给予客户相应处理意 见。 2.到达查勘地点后，查勘人员向客户说明身份，按照公司有关规定开展查勘 工作，协助客户采取施救、保护措施，进行调查取证，出具索赔告知书，告 知客户后续理赔程序、所需索赔材料及注意事项。不能当场定损的，查勘人 员应与客户约定定损时间和地点。查勘完成后，查勘人员应及时将查勘信息 录入理

3、赔系统。 理赔流程简介 4、定损定损 1、定损时，定损人员应本着客观、公正、合理的原则与客户充分协商，准确 记录损失部位和项目，提出修理、更换建议。定损完成后，定损人员应将定损 信息及时录入理赔系统。 2、定损人员可以向客户推荐与公司建立合作关系的维修单位，但不得向客户 指定维修单位或通过设置附加条件变相指定维修单位，以保障客户自由选择维 修单位的权利。推荐维修单位维修的，定损人员应监督维修质量和工期，如出 现问题应及时协调解决。 5、核价、核、核价、核 损损 6、人伤调查、人伤调查、 定损、核损定损、核损 1、核价、核损人员应及时对定损结果进行审核，回退定损的应一次性说明原 因，并指导定损人

4、员进行后续处理。 2、核价、核损通过后，定损人员应及时出具损失确认书，由客户签字确认。 对客户自行承担的损失，应明确告知客户并予解释说明。 1.接到报案后，人伤调查人员应了解伤者情况、伤情程度，跟踪伤者治疗过程， 与伤者和医疗单位沟通治疗方案，告知被保险人赔偿标准及有关注意事项。 2.被保险人与受害人之间进行损害赔偿和解时，人伤调查人员应主动为被保险 人提供指导和帮助。被保险人与受害人之间发生诉讼纠纷时，人伤调查人员应 主动协助被保险人做好诉讼案件处理工作。 理赔流程简介 6、人伤调查人伤调查 、定损、核损、定损、核损 3.接到人伤案件索赔材料后，人伤调查人员应及时完成初核并录入系统。如对 索

5、赔金额及相关资料存在异议，应主动调查取证。 4.人伤核损人员应根据相关法律法规和保险合同，按照以人为本和有利及时救 治的原则进行审核，需回退处理的一次性说明原因，并指导人伤调查人员进行 后续处理。 7 7、单证收集、单证收集 1.单证收集人员接收、记录客户送达的索赔资料时，应按照索赔告知书当场 查验索赔资料是否齐全，及时出具接收回执。回执中应注明公司接收人、接 收时间和公司咨询电话。 2.客户索赔时需要提交保单正本或影印件的，如公司在客户购买保险时仅提 供电子保单，客户可以提供电子保单验证信息及相关证明作为凭证。 3.接收客户索赔材料后，单证收集人员应及时将索赔材料扫描、上传理赔系 统（对此不

6、作要求的案件除外），并提交理算。 4.需要客户补充提供索赔材料的，单证收集人员在收到理算、核赔人员通知 后应及时一次性通知客户补充提供。 5.客户提供索赔材料齐全的，单证收集人员应在理赔系统记录或者由理赔系 统自动记录索赔材料齐全的时间。 理赔流程简介 8、理算、核、理算、核 赔赔 1.需要客户补充提供索赔材料的，理算、核赔人员应一次性提出，交由单证收 集人员通知客户补充 2.收到客户的赔偿请求后，理算、核赔人员应当及时对是否属于保险责任作出 核定，并将结果通知客户。初步核定不属于保险责任的，应按照拒赔管理相关 规定履行审批手续。最终核定不属于保险责任的，应及时向客户发出拒绝赔偿 通知书并说明

7、理由，退还相关索赔材料，有证据确认属于欺诈、骗赔案件的除 外 3.对索赔资料齐全、无异议的案件，及时完成理算工作 4.核赔人员应及时对赔偿结果进行核定，回退处理的应一次性说明原因，并指 导相关人员进行后续处理 9、支付、支付、 结案结案 1. 核赔通过后，支付人员应及时支付赔款。无法在规定时间内支付赔款的，相关 人员应主动联系客户说明情况。 2.赔款支付后，支付人员应通过电话、短信等方式告知客户 3.因客户银行账户信息不准确造成付款不成功的，支付人员应及时督促相关人员 联系客户修改银行账户信息 4.支付成功后，由系统自动结案或结案人员应及时进行结案， 理赔理赔实务实务 交强险限额 被保险人有责

8、被保险人有责 死亡伤残赔偿限额为110000元 医疗费用赔偿限额为10000元 财产损失赔偿限额为2000元 被保险人无责被保险人无责 死亡伤残赔偿限额为11000元 医疗费用赔偿限额为1000元 财产损失赔偿限额为100元 理赔实务理赔实务 交强险分项 死亡伤残 1.丧葬费 2.死亡赔偿金 3.受害人亲属办理丧葬事 宜支出的交通费用 4.残疾赔偿金 5.残疾辅助器具费 6.护理费 7.康复费 8.交通费 9.被扶养人生活费 10.住宿费 11.误工费 12.被保险人依照法院判决 或者调解承担的精神损害 抚慰金 医疗费用 1.医疗费 2.诊疗费 3.住院费 4.住院伙食补助费 5.必要的、合理

9、的后续治 疗费 6.整容费 7.营养费 财产损失 所有物损损失 理赔实务理赔实务 交强险垫付与追偿 对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内垫付。被保险 人在交通事故中无责任的，保险人在无责任医疗费用赔偿限额内垫付。对于 其他损失和费用，保险人不负责垫付和赔偿。 （一）驾驶人未取得驾驶资格的； （二）驾驶人醉酒的； （三）被保险机动车被盗抢期间肇事的； （四）被保险人故意制造交通事故的。 对于垫付的抢救费用，保险人有权向致害人追偿。 理赔实务理赔实务 交强险责任免除 （一）因受害人故意造成的交通事故的损失； （二）被保险人所有的财产及被保险机动车上的财产遭受的损 失； （三）被保险机

10、动车发生交通事故，致使受害人停业、停驶、 停电、停水、停气、停产、通讯或者网络中断、数据丢失、电 压变化等造成的损失以及受害人财产因市场价格变动造成的贬 值、修理后因价值降低造成的损失等其他各种间接损失； （四）因交通事故产生的仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用。 理赔实务理赔实务 无责代赔 （一）适用条件（一）适用条件 同时满足以下条件的双方或多方事故，适用无责财产赔付简化处理机制： 1两方或多方机动车互碰，各方均投保交强险； 2交警认定或根据法律法规能够协商确定事故责任，部分有责、部分无责。 3无责方车号、交强险保险人明确。 （二）基本原则（二）基本原则 1无责代赔仅适用于车辆损失部分的赔偿

11、，对于人员伤亡部分不进行代赔。 2对于应由无责方交强险承担的对有责方车辆损失的赔偿责任，由有责方承保公 司在单独的交强险无责任财产损失代赔偿限额内代赔。代赔偿限额为无责方交强险 无责任财产损失赔偿限额之和，在各有责方之间平均分配。 3各保险公司之间对代赔金额进行分类统计，但不进行清算。 4有责方代赔的部分不影响交强险费率浮动。 5各无责方车辆不参与对其他无责车辆和车外财产损失的赔偿计算。 理赔实务理赔实务 例题： 2014年10月某车在我司投保了为期一年家庭自用车保险、第三者责 任险及不计免赔，车辆已足额投保，2015年1月期间与另一车相撞， 标的全责，三责交强险在有效期内，标的损失2000元

12、，三责无损， 请问，此次事故应赔偿多少元？ 交强险 财产损失 100元 商业险 车辆损失险 1900元 理赔实务理赔实务 互碰自赔 适用适用条件条件 同时满足以下条件，适用“互碰自赔”方式处理: 1两车或多车互碰，各方均投保交强险； 2仅涉及车辆损失（包括车上财产和车上货物）、不涉及人员伤亡和车外财 产损失，各方损失金额均在2000元以内； 3由交警认定或当事人根据出险地关于交通事故快速处理的法律法规自行协 商确定各方均有责任（包括同等责任、主次责任）； 4当事人各方对损失确定没有争议，并同意采用“互碰自赔”方式处理。 单方肇事事故、涉及人员伤亡的事故、涉及车外财产损失的事故，以及任何 一方损

13、失金额超过交强险财产损失赔偿限额的事故，都不适用“互碰自赔”方式 处理。 理赔实务理赔实务 商业险保险责任 （一） 碰撞、倾覆、坠落； （二） 火灾、爆炸； （三） 外界物体坠落、倒塌； （四） 暴风、龙卷风； （五） 雷击、雹灾、暴雨、洪水、 海啸； （六） 地陷、冰陷、崖崩、雪崩、 泥石流、滑坡； （七） 载运被保险机动车的渡船遭 受自然灾害（只限于驾驶人随船的 情形）。 机动车保险责任 保险期间内，被保险人或其允 许的合法驾驶人在使用被保险机动 车过程中发生意外事故意外事故，致使第三 者遭受人身伤亡或财产直接损毁， 依法应当由被保险人承担的损害赔 偿责任，保险人依照本保险合同的 约定，对

14、于超过机动车交通事故责 任强制保险各分项赔偿限额以上的 部分负责赔偿。 第三者责任险保险责任 理赔实务理赔实务 商业险保险责任免赔 1、被保险机动车的损失应当由第三 方负责赔偿的，无法找到第三方时， 免赔率为30%； 2、被保险人根据有关法律法规规定 选择自行协商方式处理交通事故， 不能证明事故原因的，免赔率为 20%； 3、投保时指定驾驶人，保险事故发 生时为非指定驾驶人使用被保险机 动车的，增加免赔率10%； 4、投保时约定行驶区域，保险事故 发生在约定行驶区域以外的，增加 免赔率10%。 机动车保险 1、违反安全装载规定的，增加免赔 率10%； 2、投保时指定驾驶人，保险事故发 生时为非

15、指定驾驶人使用被保险机 动车的，增加免赔率10%； 3、投保时约定行驶区域，保险事故 发生在约定行驶区域以外的，增加 免赔率10%。 第三者责任险保险 理赔实务理赔实务 商业险保险责任免赔 1、违反安全装载规定的，增加免赔 率5%；因违反安全装载规定导致保 险事故发生的，保险人不承担赔偿 责任。 2、保险期间内发生多次保险事故的 （自然灾害引起的事故除外），免 赔率从第三次开始每次增加5%。 营业性汽车保险 1、违反安全装载规定的，增加免赔 率5%；因违反安全装载规定导致保 险事故发生的，保险人不承担赔偿 责任； 2、被保险机动车的损失应当由第三 方负责赔偿的，无法找到第三方时， 免赔率为20

16、%。 特种汽车保险 理赔实务理赔实务 盗抢险 保险责任保险责任 保险期间内，被保险机动车的下列损失和费用，保险人依照本保险合同的约定负责赔偿： （一） 被保险机动车被盗窃、抢劫、抢夺，经出险当地县级以上公安刑侦部门立案证明，满 60天未查明下落的全车损失； （二） 被保险机动车全车被盗窃、抢劫、抢夺后，受到损坏或车上零部件、附属设备丢失需 要修复的合理费用； （三） 被保险机动车在被抢劫、抢夺过程中，受到损坏需要修复的合理费用。 责任免赔率责任免赔率 （一） 发生全车损失的，免赔率为20%； （二） 发生全车损失，被保险人未能提供机动车行驶证、机动车登记证书、机动车 来历凭证、车辆购置税完税证

17、明（车辆购置附加费缴费证明）或免税证明的，每缺少一项， 增加免赔率1%； （三） 投保时指定驾驶人，保险事故发生时为非指定驾驶人使用被保险机动车的，增加免赔 率5%； （四） 投保时约定行驶区域，保险事故发生在约定行驶区域以外的，增加免赔率10%。 理赔实务理赔实务 车上人员险 保险责任保险责任 保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致 使车上人员遭受人身伤亡，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合 同的约定负责赔偿。 责任免赔率责任免赔率 （一） 负次要事故责任的免赔率为5%，负同等事故责任的免赔率为8%，负主要事故责任的 免赔率为1

18、0%，负全部事故责任或单方肇事事故的免赔率为15%； （二） 投保时指定驾驶人，保险事故发生时为非指定驾驶人使用被保险机动车的，增加免赔 率10%； （三） 投保时约定行驶区域，保险事故发生在约定行驶区域以外的，增加免赔率10%。 理赔实务理赔实务 附加险 自燃自燃损失损失险险；火灾火灾、爆炸损失、爆炸损失险险：每次赔偿均实行20%的绝对免赔率。 新增设备损失险新增设备损失险：每次赔偿均实行绝对免赔率，免赔率及相关规定与机动车损失 保险相同。 玻璃单独破碎险玻璃单独破碎险：被保险机动车风挡玻璃或车窗玻璃的单独破碎。 车身划痕损失险车身划痕损失险：1.每次实行15%的免赔率。 2.累计赔款金额达

19、到保险金额，本附加险保险责任终止。 车上货物责任险：车上货物责任险：根据保险车辆驾驶员在事故中所负责任，在符合规定的金额内 实行事故责任免赔率：全部责任免赔20%，主要责任免赔15%，同等责任免赔 10%，次要责任免赔5%。单方肇事的免赔率为20%。 附加险 不计免赔率特约条款不计免赔率特约条款 经特别约定，保险事故发生后，按照对应投保的险种规定的免赔率计算的、应当 由被保险人自行承担的免赔金额部分，保险人负责赔偿。 责任免除责任免除 一、机动车损失保险中应当由第三方负责赔偿而无法找到第三方的； 二、被保险人根据有关法律法规规定选择自行协商方式处理交通事故，但不能证 明事故原因的； 三、因违反

20、安全装载规定而增加的； 四、投保时指定驾驶人，保险事故发生时为非指定驾驶人使用被保险机动车而增 加的； 五、投保时约定行驶区域，保险事故发生在约定行驶区域以外而增加的； 六、因保险期间内发生多次保险事故而增加的； 七、发生机动车盗抢保险规定的全车损失保险事故时，被保险人未能提供机动 车行驶证、机动车登记证书、机动车来历凭证、车辆购置税完税证明（车 辆购置附加费缴费证明）或免税证明而增加的； 理赔实务理赔实务 商业险赔偿比例 险种险种全责全责主责主责同责同责次责次责 第三者责任险第三者责任险20%15%10%5% 家庭自用车家庭自用车15%10%8%5% 非营业性用车非营业性用车15%10%8%

21、5% 营业性用车营业性用车15%10%8%5% 特种车特种车20%15%10%5% 摩托、拖拉机摩托、拖拉机10%8%5%3% 全责全责主责主责同责同责次责次责 责任比例责任比例100%70%50%30% 商业险不计免赔比例 例题： 2014年10月某车在我司投保了为期一年家庭自用车保险和第三者责 任险，车辆已足额投保，2015年1月期间与另一车相撞，标的主责， 标的损失3000元，三责损失5000元，请问，此次事故应赔偿多少元？ 交强险 财产损失 2000元 商业险 车辆损失险 （3000-2000）*70%*（1-10%）=630 第三者责任险 （5000-2000）*70%*（1-15%

22、）=1785 大地特色服务 1、95590服务服务 专线专线 提供365天24小时报案、咨询、投诉、承保理赔信息查询和客户回访等服 务，及时响应客户服务需求。 2 2、全国通全国通赔赔 实现全国范围内分支机构联网通赔，方便客户在异地出险时，就近接受理赔 服务，不收取异地理赔费用。 3、查勘服务查勘服务 提供365天24小时查勘服务，接到报案后10分钟内与客户联系，约定查勘 时间，并在约定时间内进行查勘。需要现场查勘的车险案件，市区30分钟、 郊区60分钟内到达现场。如因特殊情况厌恶，将提前联系客户说明情况。 4、定损服务、定损服务 实行365天8小时定损服务，定损时本着客观、公正、合理的原则与

23、客户充分 协商。不强制指定修理厂或零配件供应商。如客户需要，可以推荐二级以上资 质良好的修理厂。 大地特色服务 5、人伤关怀、人伤关怀 服务服务 对于人伤赔案赔案，从出险到结案，全程参与，在应急处理、责任认定、住 院探视、伤残鉴定等方面为客户提供专业建议和咨询服务，协助客户处理损 害赔偿事宜。 6 6、车险小额、车险小额 快速处理快速处理 对保险责任明确的3000元（含）以下车险小额非人上赔案，及时出具定损单， 现场收集索赔材料，限时结案赔付。上门递交索赔材料的，如保险责任明确、 索赔材料齐全，30分钟内结案赔付。 7、明确告知、明确告知 所需索赔材料所需索赔材料 查勘时，向客户发放索赔告知书

24、，对所需材料进行书面告知。客户提交索赔材 料后，及时进行审核，索赔材料不齐全的一次性通知客户补充提供。 8、提供车险、提供车险 免上门交单免上门交单 对于符合条件的10000元（含）以下车险非人伤赔案，在查勘定损时现场收集 索赔材料，客户现场不能提供的，可以通过网络、邮寄等方式提交索赔材料， 公司还可以为客户安排上门收单服务。 大地特色服务 9、及时核定、及时核定 保险责任保险责任 收到完整索赔申请材料后及时核定保险责任，情形复杂的在30日内做出核定， 但合同另有约定的除外。 1010、实行限时、实行限时 赔付服务赔付服务 对保险责任明确、索赔材料齐全的赔案，与客户达成赔偿协议后，及时结案赔

25、付，如因特殊情况眼熟，将提前联系客户说明情况。 大地特色服务 11、提供防灾、提供防灾 防损服务防损服务 根据客户需求，公司为客户安排防灾防损查看服务，发布风险提示信息，开 展安全管理培训，协助采取安全预防措施，有效降低风险。 1212、道路救援、道路救援 服务服务 向大地只有俱乐部会员提供365天24小时非事故道路救援服务，服务内容包 括接电、紧急送油、紧急加水、更换轮胎、现场抢修、拖车牵引和吊装；服务 对象为12座以下非营业用客车和家庭自用车；服务覆盖区域为全国（港澳台 除外）城市中心区100公里以内、施救车辆所能通行和到达的区域，不包括特 殊管制地段，如高速公路、高架路、隧道等。 13、回访服务、回访服务 在保单起保后、赔案报案后和结案后，按照一定比例对客户进行回访（电话投 保的在保单起保后100%回访），监督服务质量、保证业务水平