凝血与抗凝血功能紊乱课件

1、凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱1 凝血与抗凝血平衡紊乱凝血与抗凝血平衡紊乱 南方医科大学病理生理学教研室南方医科大学病理生理学教研室 刘亚伟刘亚伟 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱2 正常的凝血系统正常的凝血系统 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱3 内源性凝血系统内源性凝血系统外源性凝血系统外源性凝血系统 表面接触表面接触 X 纤溶过程纤溶过程 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 XIIa 激肽释放酶激肽释放酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白 FDP 稳定性纤维蛋白稳定性纤维蛋白 Ca2+ Ca2+ 激肽释放酶激肽释放酶 激肽

2、释放酶原激肽释放酶原 XIIa XIXIa IX IXa VIII Ca2+ PF3 XII 组织损伤组织损伤 释放释放 VII Ca2+ 组织因子（组织因子（III） 凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶 Xa V Ca2+ PF3 凝血酶原激活物凝血酶原激活物 凝血与纤溶系统凝血与纤溶系统 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱4 a 凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶 (+Ca2+、PL) 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 a 固相激活 酶相激活 、 （TF） TF-、Ca2+ 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱5 纤溶系统纤溶系统 凝血作用增强凝血作用增强 抗凝血机制减弱抗凝血机制减弱

3、纤溶系统功能障碍纤溶系统功能障碍 ？ 抗凝血抗凝血 凝凝 血血 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱6 DIC概念概念 弥散性弥散性血管内凝血是指某些致病因子作用下，血管内凝血是指某些致病因子作用下，凝血因凝血因 子或血小板被激活子或血小板被激活，大量可溶性促凝物质入血，从而引起大量可溶性促凝物质入血，从而引起 一个以一个以凝血功能障碍凝血功能障碍为主要特征的为主要特征的病理过程。病理过程。 特征：特征： 1 1、弥漫性的，可以是全身性的，也可是局限于某个器官、弥漫性的，可以是全身性的，也可是局限于某个器官 的。的。 2 2、 血液凝固性先升高而后降低，先发生广泛性微血栓形 成，而后转为出

4、血。 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱7 临床表现主要为临床表现主要为出血、休克、出血、休克、 微血管病性溶血性贫血和器官功能微血管病性溶血性贫血和器官功能 障碍。障碍。 发病急、发展快、病情复杂、发病急、发展快、病情复杂、 诊断困难、预后差、死亡率高。诊断困难、预后差、死亡率高。 临床表现临床表现 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱8 第一节 病因和发病机制 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱9 产科意外产科意外（胎盘早期剥离、宫内死胎滞留、（胎盘早期剥离、宫内死胎滞留、 羊水栓塞）羊水栓塞） 感染性疾病感染性疾病（如细菌、病毒感染等）（如细菌、病毒感染等） 恶性肿瘤恶性

5、肿瘤（白血病等）（白血病等） 大手术、严重创伤、组织坏死、烧伤大手术、严重创伤、组织坏死、烧伤等等 血管内溶血、毒蛇咬伤、肝脏疾病、心脏和血管内溶血、毒蛇咬伤、肝脏疾病、心脏和 外周血管疾病外周血管疾病等。等。 DIC的原因的原因 DIC可以由单一原因或同时由多种原因引起 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱10 DIC的发病机制的发病机制 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱11 v 血管内皮细胞广泛损伤血管内皮细胞广泛损伤 v 组织严重破坏组织严重破坏 v 血细胞大量破坏血细胞大量破坏 v 其他促凝物质入血其他促凝物质入血 DIC的发病机制的发病机制 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝

6、血功能紊乱12 血管内皮损伤血小板、红细 胞破坏过多 蛇毒 组织损伤 中性粒细胞损伤 内 凝 系 统 凝血酶原 激活物 外 凝 系 统 激肽 释放酶 激肽释 放酶原 凝血酶原 凝血酶 血小板聚集 纤维蛋白原 纤维蛋白 （高凝状态）（高凝状态） 微血栓形成微血栓形成 纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶 激活物 （血液，组织） 纤维蛋白降解产物 破坏凝血因子 （低凝状态）（低凝状态） 多发性出血多发性出血 血小板减少 大量凝血因子消耗 XIIXIIa III 弥漫性血管内凝血的发生机制 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱13 损伤因子：损伤因子： 细菌及内毒素、病毒、细菌及内毒素、病毒、 螺旋体、抗

7、原抗体复合物、螺旋体、抗原抗体复合物、 缺血、缺血、 缺氧、缺氧、 酸中毒、高温酸中毒、高温 损伤部位：损伤部位：血管内皮细胞血管内皮细胞 损伤结果：损伤结果：胶原暴露，胶原暴露，因子激活，因子激活， 内源性凝血系统激活内源性凝血系统激活 血管内皮细胞广泛损伤血管内皮细胞广泛损伤 DIC的发病机制的发病机制 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱14 正常内皮细胞（电镜扫描） 血小板附着受损的内皮细 胞表面（单箭头指示）。 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱15 胶原暴露，激活内源性凝血系统；胶原暴露，激活内源性凝血系统； 释放组织因子，激活外源性凝血系释放组织因子，激活外源性凝血系

8、统；统； 血管结构示意图 损伤的损伤的VEC促进与中性白细胞、促进与中性白细胞、 单核细胞、单核细胞、T细胞及血小板的聚集细胞及血小板的聚集 受损受损EC产生产生PAF、vWF等凝血等凝血 因子；因子；EC产生的抗凝物质有：产生的抗凝物质有： PGI2、血栓调理蛋白（、血栓调理蛋白（TM） 内皮细胞释放的促凝和抗凝物质内皮细胞释放的促凝和抗凝物质 失平衡失平衡 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱16 组织严重破坏组织严重破坏 病因：大面积组织损伤（严重创伤、挤 压伤、烧伤）产科意外（胎盘早期剥离、 宫内死胎滞留）外科大手术后、恶性肿瘤、 实质性脏器坏死 结果：大量组织因子释放，启动外源性

9、 凝血系统 DIC的发病机制的发病机制 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱17 病因：恶性疟疾、异型输血、溶血性贫血病因：恶性疟疾、异型输血、溶血性贫血 损伤细胞：红细胞破坏，释放磷脂和损伤细胞：红细胞破坏，释放磷脂和ADPADP 后果：磷脂可直接促凝或促进血小板释放凝后果：磷脂可直接促凝或促进血小板释放凝 血物质，血物质，ADPADP可促进血小板聚集和释放可促进血小板聚集和释放 血细胞大量破坏血细胞大量破坏 DIC的发病机制的发病机制 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱18 病因：严重感染、体外循环、早幼粒细胞 性白血病 损伤细胞：白细胞破坏，释放大量组织因 子 后果：启动外源性

10、凝血系统 白细胞 DIC的发病机制的发病机制 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱19 中性粒细胞、单核细胞破坏 能释放组织凝血活酶，促进 DIC发展。 内毒素引起肾DIC 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱20 血小板所含的促凝物质 v PF3: 激活因子X，参与组成凝血 酶原激 活物 v PF4: 中和肝素，使可溶性纤维蛋白复合 物沉淀 v PF2: 促进纤维蛋白原转变为纤维蛋白 v PF1: 可能就是因子V 血小板血小板 DIC的发病机制的发病机制 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱21 图示在图示在ADP作用作用 下，血小板变形。下，血小板变形。 图示血小板聚集图示血小

11、板聚集 在损伤血管内膜在损伤血管内膜 周围周围 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱22 大分子颗粒大分子颗粒：羊水内容物、免疫复合物、：羊水内容物、免疫复合物、 癌细胞癌细胞 、细菌等，可激活、细菌等，可激活XIIXII因子因子. . 胰蛋白酶胰蛋白酶：使纤维蛋白原转化为纤维蛋：使纤维蛋白原转化为纤维蛋 白。白。 其他促凝物质入血其他促凝物质入血 DIC的发病机制的发病机制 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱23 凝血系统被激活的机制 外源性凝血系统被激活：组织、细胞严重损 伤，组织因子大量暴露或释放入血。 血管内皮细胞广泛损伤，激活凝血因子XII， 启动内源性凝血系统 血小板被激

12、活或血细胞大量破坏，促进DIC 的发病 其他促凝物质入血 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱24 第二节第二节 DIC的诱发因素的诱发因素 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱25 DIC的诱发因素的诱发因素 v单核吞噬细胞系统功能降低 v血液高凝状态 v肝功能降低 v其他 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱26 单核吞噬细胞系统功能障碍 单核巨噬细胞系统的功能单核巨噬细胞系统的功能：清除循环血液中的凝 血酶、纤维蛋白、纤溶酶、FDP及其它促凝物质 功能障碍的原因： 功能封闭 大量吞噬细菌、内毒素和坏死组织 功能抑制 长期应用肾上腺皮质激素 后果：后果：凝血和纤溶系统动态平衡被

13、破坏，诱发 DIC。 DIC的诱发因素的诱发因素 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱27 血液高凝状态 缺氧和酸中毒 妊娠：血小板及多种促凝物质增加，抗凝血物 质减少。 晚期肿瘤 o损伤血管内皮，启动内源 性凝 血系统； o肝素活性下降，生理性抗凝机 制减弱 o促进血小板聚集，促凝物质释 放增加 DIC的诱发因素的诱发因素 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱28 肝功能降低肝功能降低 原因: 重症肝炎、中毒性肝坏死、肝硬 变 结果: 产生的抗凝物质(抗凝血酶III)减 少；对已激活的凝血因子的灭活作用减弱， 加剧和促进DIC发生 DIC的诱发因素的诱发因素 凝血与抗凝血功能紊乱凝血

14、与抗凝血功能紊乱29 其他原因其他原因 v休克导致的微循环障碍，使血流减慢， 红细胞和血小板聚集导致微血栓形成。 v药物使用不当：不适当应用抗纤溶酶 抑制剂 DIC的诱发因素的诱发因素 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱30 第三节第三节 分期与分型分期与分型 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱31 一、高凝期一、高凝期 二、消耗性低凝期二、消耗性低凝期 三、继发性纤溶亢进期三、继发性纤溶亢进期 分分 期期 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱32 高凝期特点高凝期特点 凝血系统凝血系统被激活，大量的凝血物质被激活，大量的凝血物质 入血，凝血酶含量增多，有微血栓入血，凝血酶含量

15、增多，有微血栓 形成，血液呈高凝状态。形成，血液呈高凝状态。 纤溶系统纤溶系统: :纤溶过程尚未开始，纤溶过程尚未开始，FDPFDP 含量较低。含量较低。 临床表现临床表现: :病人抽血困难，易发生凝病人抽血困难，易发生凝 固。固。 实验室检查实验室检查: :凝血时间明显缩短，血凝血时间明显缩短，血 小板黏附性增加。小板黏附性增加。 分分 期期 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱33 消耗性低凝期消耗性低凝期 凝血系统凝血系统：由于凝血系统被激活，微循环：由于凝血系统被激活，微循环 中广泛的微血栓形成，消耗了大量的凝血中广泛的微血栓形成，消耗了大量的凝血 因子，血液凝固性迅速降低。因子，

16、血液凝固性迅速降低。 纤溶系统纤溶系统：继发性纤溶亢进。：继发性纤溶亢进。 临床表现临床表现：皮肤、黏膜、内脏等部位出血。：皮肤、黏膜、内脏等部位出血。 实验室检查实验室检查：血小板计数减少，凝血酶原：血小板计数减少，凝血酶原 时间延长，纤维蛋白原含量减少，出凝血时间延长，纤维蛋白原含量减少，出凝血 时间延长。时间延长。 分分 期期 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱34 继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期 临床表现：临床表现：严重而广泛的出血，严重而广泛的出血， 血液呈低凝状态。血液呈低凝状态。 实验室检查实验室检查：凝血时间和凝血酶：凝血时间和凝血酶 原时间延长，血浆鱼精蛋白副凝原时间

17、延长，血浆鱼精蛋白副凝 试验阳性优球蛋白溶解时间缩短试验阳性优球蛋白溶解时间缩短。 分分 期期 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱35 纤溶系统被激活的机制纤溶系统被激活的机制 激肽释放酶原激肽释放酶原 a、f 激肽释放酶激肽释放酶 激肽原激肽原 缓激肽缓激肽 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶原纤溶酶原 前激活物前激活物 纤溶酶原激活纤溶酶原激活 物物t-PA， u-PA 纤维蛋白纤维蛋白FDP FDPFDP具有很强的纤溶具有很强的纤溶 和抗凝血作用和抗凝血作用 纤溶酶生成增多纤溶酶生成增多 分分 期期 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱36 血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白

18、副凝试验 plasma protamine paracoagulation test, 试验试验目的目的：检查检查FDP的存在的存在 原理原理：FDP的的X、Y碎片纤维蛋白单体碎片纤维蛋白单体可可 溶性复合物溶性复合物 鱼精蛋白（体外加入）鱼精蛋白（体外加入） X、Y碎片碎片 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 无酶聚合无酶聚合 副凝试验副凝试验 3P试验试验 分分 期期 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱37 凝血功能障碍凝血功能障碍出血出血 微循环障碍微循环障碍休克休克 器官功能障碍器官功能障碍 微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 分分 型型 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱38

19、 DIC出血（腹主动脉瘤术后）出血（腹主动脉瘤术后） 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱39 凝血功能障碍凝血功能障碍出血出血 特点：特点：出现在消耗性低凝期和继发出现在消耗性低凝期和继发 性纤溶期，为多部位出血，用一般止性纤溶期，为多部位出血，用一般止 血药物无效，常为血药物无效，常为DIC的首发症状。的首发症状。 分分 型型 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱40 q凝血物质消耗凝血物质消耗 q继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进 qFDP的形成的形成 FDP具有强烈的抗凝作用具有强烈的抗凝作用 ，可加强抗凝过程引起出血。大部分，可加强抗凝过程引起出血。大部分FDP 均抑制血小板的粘附

20、和聚集。均抑制血小板的粘附和聚集。 q血管壁损伤血管壁损伤 凝血功能障碍凝血功能障碍发生机理发生机理 分分 型型 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱41 微循环障碍微循环障碍休克休克 发生率：发生率：5080% 分分 型型 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱42 微血栓形成微血栓形成-回心血量不足回心血量不足 出血出血-循环血量减少循环血量减少 心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧-收缩力减弱收缩力减弱 DICDIC引起引起 微循环障碍导致休克的机制微循环障碍导致休克的机制 心输出量下降心输出量下降 分分 型型 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱43 微循环障碍导致休克的机制微循环障

21、碍导致休克的机制 外周阻力下降，血管容量增加外周阻力下降，血管容量增加 有效循环血量减少有效循环血量减少 休克休克 激肽产生增多激肽产生增多 补体系统激活补体系统激活 FDPFDP产生增多产生增多 微动脉、毛细血管前微动脉、毛细血管前 括括约肌舒张括括约肌舒张 微血管通透性增加微血管通透性增加 分分 型型 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱44 DIC-微血栓形成微血栓形成-器官缺血、器官缺血、 缺氧缺氧-脏器实质细胞损伤脏器实质细胞损伤-功能障功能障 碍碍 器官功能障碍器官功能障碍 分分 型型 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱45 DIC时，器官功能 障碍主要由于微血 栓大量形

22、成！ 肺-呼吸功能障碍 肾-肾功能障碍 心-心泵功能障碍 肾上腺皮质 华-佛综合症 垂体-席汉综合症 心肌中的微血栓心肌中的微血栓 肝内微血栓肝内微血栓 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱46 肾内微血栓肾内微血栓 （纤维蛋白特殊染色）纤维蛋白特殊染色） 肺泡肺泡 肺内微血栓肺内微血栓 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱47 器官功能障碍器官功能障碍 肾脏：肾脏：肾皮质坏死和急性肾功能不全 临床表现：临床表现：少尿或无尿，血尿，蛋白 尿，氮质血症 分分 型型 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱48 肺脏：肺淤血或肺出血 临床表现：临床表现：气急、胸闷、紫绀，严重 者呼吸衰竭甚

23、至死亡。 器官功能障碍器官功能障碍 分分 型型 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱49 脑：脑组织多发性局灶性坏死 临床表现临床表现：嗜睡、昏迷、偏瘫和抽 搐 器官功能障碍器官功能障碍 分分 型型 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱50 心脏心脏：心肌缺血、梗死 临床表现临床表现：心力衰竭、心源性休克 器官功能障碍器官功能障碍 分分 型型 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱51 肝脏：肝脏：黄疸和肝功能衰竭黄疸和肝功能衰竭 器官功能障碍器官功能障碍 分分 型型 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱52 DIC时由于广泛的微血栓形成，流动的红时由于广泛的微血栓形成，流动的红

24、 细胞通过纤维网眼时，受到机械性损害引细胞通过纤维网眼时，受到机械性损害引 起变形破裂，出现溶血现象，所引起的贫起变形破裂，出现溶血现象，所引起的贫 血称为微血管病性溶血性贫血。血称为微血管病性溶血性贫血。 红细胞损伤红细胞损伤-微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 分分 型型 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱53 DIC血象血象 （裂体细胞）（裂体细胞） 机制： #RBC挂在纤维蛋白丝上，再不断挂在纤维蛋白丝上，再不断 受血流的冲击而引起红细胞破裂；受血流的冲击而引起红细胞破裂； #红细胞变形能力下降，脆性增加。红细胞变形能力下降，脆性增加。 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能

25、紊乱54 RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200） 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱55 裂体细胞裂体细胞：DIC时发生的微血管病性溶时发生的微血管病性溶 血性贫血除了有一般的溶血特点外，周血性贫血除了有一般的溶血特点外，周 围血中可发现某些异型红细胞，如盔甲围血中可发现某些异型红细胞，如盔甲 型、星型、新月型，称为裂体细胞，这型、星型、新月型，称为裂体细胞，这 种细胞可塑性低，易发生溶血。种细胞可塑性低，易发生溶血。 分分 型型 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱56 第五节第五节 防治原则防治原则 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱57 q消除病因，

26、治疗原发病消除病因，治疗原发病 q改善微循环改善微循环 q合理应用纤维蛋白溶解抑制剂合理应用纤维蛋白溶解抑制剂 q重建凝血和纤溶间的动态平衡重建凝血和纤溶间的动态平衡 防治原则防治原则 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱58 重重 点点 复复 习习 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱59 DIC的概念的概念 某些致病因子作用下，大量促凝物质入血，某些致病因子作用下，大量促凝物质入血， 机体凝血系统被激活，引起以广泛的微血机体凝血系统被激活，引起以广泛的微血 栓形成和栓形成和凝血功能障碍凝血功能障碍为主要特征的为主要特征的病理病理 过程过程。 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱

27、60 内源性内源性：VECVEC，因子，因子（接触因子），激（接触因子），激 肽释放酶肽释放酶 外源性外源性：组织因子（因子：组织因子（因子IIIIII） 凝血的共同通路凝血的共同通路：因子：因子，血小板，血小板， CaCa2+ 2+ ，凝血酶，凝血酶 纤溶系统纤溶系统：纤溶酶：纤溶酶 凝血和纤溶系统的几种关键因子或凝血和纤溶系统的几种关键因子或 关键酶关键酶 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱61 产科意外（胎盘早期剥离、宫内死胎滞留、羊 水栓塞） 感染性疾病（如细菌、病毒感染等） 恶性肿瘤（白血病等） 大手术、严重创伤、组织坏死、烧伤等 血管内溶血、毒蛇咬伤、肝脏疾病、心脏和外 周血管疾病等。 DIC的原因的原因 DIC可以由单一原因或同时由多种原因引起 凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱62 凝血系统被激活的机制 外源性凝血系统被激活