《临床应用心肌专题》演示PPT

1、Beckman - Coulter ( 贝克曼库尔特公司贝克曼库尔特公司) ACCESS 化学发光免疫分析系统化学发光免疫分析系统 的临床应用的临床应用 冠状动脉疾病 u心肌局部缺血/损伤的演化: = 稳定性心绞痛, 可逆的组织损伤 = 不稳定心绞痛 (UA), 微小心肌损伤 = 急性心肌梗塞(AMI, 广泛的组织 坏死, 能导致心脏性死亡)。 心肌损伤的病理生理学 u 动脉粥样硬化斑块沉积 u斑块断裂，释放形成血栓的基质。激活凝血过程， 导致血栓形成。 u血小板与内皮细胞形成促凝血的表面环境，成为发 病主要机理 u重新形成的血栓凝块随血液流动，导致心肌局部缺 血 u 导致心肌坏死 AMI演变

2、的进程 u 斑块沉积 u 斑块断裂 u 动脉内血栓形成 u降低血流速度 u心肌局部缺血 u 心肌坏死 无症状的无症状的 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 心肌梗塞心肌梗塞 早期诊断AMI 的效益 0% 25% 50% 75% 100% 0 2 4 6 8 10 12 14 再灌流时间再灌流时间 ( 小时小时) 最大化最大化 效益效益 一定的一定的 效益效益 无明显无明显 效益效益 世界卫生组织世界卫生组织(WHO)诊断诊断AMI的标准的标准 满足以下三条中两条: w 临床病史以及胸痛持 续时间 20 分钟 w 心电图异常改变 w 血清标志物典型增高/ 降低模式(连续监测 CK- MB , 峰值两倍 于

3、正常参考范围上限 AMI诊断与疾病管理面临的挑战 u至少1/3病人没有典型的临床症状，特别是糖尿病患者 以及中老年人 u心电图诊断灵敏度为 50%, 意即初期心电图将漏诊 50%的AMI患者 uCK-MB 并非理想的生物化学标志物 u40% 患者确诊时间太晚，导致不能及时治疗 AMI诊断与疾病管理的目标 u早期诊断 , 快速排除/诊断的标准 u早期治疗 u再灌注的监测 u提供低成本/高质量的治疗效果 u发现微小损伤 以及风险分级 理想的反映心肌损伤的 生物化学标志物 心肌层 含有高浓度的该物质 其它组织不含该物质， 甚至在病理状态也不能 检测到微量浓度 AMI发生后早期即可在血中检出。利于早期

4、诊断 有方便的诊断窗口期 AMI发生后数日内可维持异常的水平 血液中含量反映心肌损伤的程度 利于风险评估 心肌标志物一览 uLDH (乳酸脱氢酶) uTOTAL CK (总肌酸激酶) uCK-MB (CK同工酶MB) uMYOGLOBIN (肌红蛋白) uTROPONIN T (肌钙蛋白T) uTROPONIN I (肌钙蛋白I) Myoglobin (肌红蛋白) u存在于所有横纹肌组织中，无心脏特异性的结 构形式。 u在细胞有氧代谢中起重要作用 w 含亚铁血红素的蛋白 w 可逆地与氧结合 , 负责氧在肌肉组织中的运输 u肌肉损伤时释放入血 w 小分子(分子量 17,800 Da); 扩散速度

5、快于酶和其它 标志物 w 快速被肾脏清除排泄 Myoglobin 与临床 u心肌坏死(AMI)发生后最早的标志物 w 胸痛发作后1-2小时即可在血液中检出 w 6 - 9 小时达到峰值(在CK-MB之前3 - 6小时 ) w 24小时内恢复正常水平 w 3小时内阴性结果可有效排除 AMI w 可用于监测再梗塞形成 肌红蛋白缺点 u 对心肌损伤缺乏特异性 w 骨骼肌损伤或肾衰导致假阳性 w 微小骨骼损伤导致其在血中的明显增高 u维持异常水平时间短于1天 新的标志物：心肌钙蛋白新的标志物：心肌钙蛋白 u由于细胞浆融合 ，较早释放入血 u由于肌纤维细胞连续破坏，随即大量释放入血 u心肌型与骨骼肌型有

6、明显区别 u对于心肌损伤有最高的特异性 u 权威的AMI标志物 u用于病情预后判断，防止病情恶化 风险评价 u提示心脏损伤致短期内发生AMI的风险较高 u心肌钙蛋白T 与I 是微小心肌损伤的灵敏指标 u对高危人群采用介入治疗，有效降低死亡率 Troponins (肌钙蛋白) 与横纹肌肌动蛋白收缩功能有关的蛋白复合体 w Troponin C w Troponin I w Troponin T Troponin I (TnI) u分子量24,000 Da u3 异构体, 1 心脏型 &2种骨骼肌型 u抑制收缩 (抑制肌球蛋白与肌动蛋白的钙离子依赖的交互作用 ) u与 TnC 结合亲合力高 Tro

7、ponin T (TnT) u分子量 37,000 u与 TnC ，TnI 结合至原肌球蛋白 u2 种骨骼肌型异构体 u有心脏型异构体，但与肾病患者有交叉反应 心肌钙蛋白T缺点 u非真正心脏特异性 w 在肾脏疾病与肌肉再生等时，与胎儿型肌钙蛋白T 存在交叉反应 u某些数据提示其临床特异性低于CK-MB 心肌钙蛋白 I (cTnI) u100% 心肌特异性 w 仅存在于心肌组织 w cTnI 在健康人或骨骼肌损伤的病人的血中 不能检出，也不存在于其它组织 c Tn I : 临床应用 u排除/确诊AMI的灵敏指标 w 100% 心肌特异性 w 胸痛发作后3 -6 小时在血中水平增高 w 16 -3

8、0 小时后到达峰值，AMI发作后，维持增高水 平4-10天 u监测溶栓治疗效果 u不稳定心绞痛与微梗塞病人的风险评价 uAMI手术期间检测指标 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 0 02 24 46 68 8121218182424323248487272 Hours After Onset of AMI Multiple of Upper Reference Range TCKTCK CKMBCKMB MyoglobinMyoglobin TnITnI 胸痛发作后心脏标志物的表现胸痛发作后心脏标志物的表现 - AMI诊断诊断 再灌注后cT

9、nI 的变化 成功灌注成功灌注 (“washout”) 不成功灌注不成功灌注 时间 标志物浓度标志物浓度 心肌钙蛋白I - 最特异的心脏标志物 u正常状态血液中不含有 u区分心脏疾病急/慢状态 u监测再灌注 u风险分级 u用于观察，诊断手术后心肌梗塞 u心脏移植 1999 NACB:( 美国国家临床生物化学协会美国国家临床生物化学协会) 推荐使用的心脏标志物推荐使用的心脏标志物 胸痛病人筛查推荐检查项目胸痛病人筛查推荐检查项目 推荐: 内科，心脏科，急诊部门，实验室等应该共 同努力发展建立使用生物化学标志物的快速 诊断标准。用以对病人的评价。 推荐：推荐： u世界卫生组织( WHO) 对AMI

10、的定义应扩展 到包括使用连续检测生物化学标志物 u排除AMI的决定不能由单个血液标本的测定 结果来作为数据基础 u使用特异性极高的心脏标志物，能提高单项 异常结果的诊断效率 推荐: AMI诊断常规使用以下两项生化指标 u 早期指标：胸痛发作后6小时在血液中 水平即可增高。 u 确定指标：对心肌损伤具有高灵敏，高 特异。发病后6-9小时增高，异常水平可维 持数天。 推荐推荐: u肌红蛋白是用于排除AMI的早期指标 ucTnI 或cTnT 是取代CK-MB的诊断心肌损伤的新 的标准 u对于疑诊为AMI的病人，单项的cTnI 或cTnT 结果 阳性可导致AMI的诊断以及对筛余的病人适当的治 疗水平

11、建议: u当使用灵敏与特异的心脏指标如：cTnI 或 cTnT时，为了取得最佳效果，需要制定两个 cutoff 值 u低异常值；心肌损伤时对高危病人的风险分级 u高cutoff值: 诊断AMI的决定水平 推荐推荐: u实验室应该在随机任选连续自动化仪器上进 行心脏标志物急诊检测。取得报告时间 (TAT )1小时。 uTAT (Total Around Time)定义是从标本采样 至取得结果之间的时间。 u为了达到TAT要求，检测时间应 30 min, 在AMI 医学决定水平，检测不精密度 CV 10% 推荐: 为了评价溶栓治疗后再灌注的效果，至少 需采集两份血液标本，测定。比较结果。 动态监测

12、 心脏标志物检测的新任务 u早期诊断 (6 小时) w 急诊部门病人筛查 w 无Q波AMI患者处理 ？ u提高AMI回顾性诊断的准确程度 w 更宽的检测窗口期 w 更高等心肌特异性 u监测再灌注是否成功 u监测微小心肌损伤，利于风险分级 Relative Response 0 2 4 6 8 10 12 TnI ox TnI red CITIC oxIC red IT oxIT red Assay 1 OpusAssay 2 Access Assay 3 StratusAssay 4 Immuno 1 Assay 5 BiositeAssay 6 Axsym Assay 7 First Med

13、icalAssay 8 ACS-180 Assay 9 Immunlite Characterization of Cardiac Troponin Subunit Release Into Serum After Myocardial Infarction and Comparison of Assays for Troponin I and T. Clinical Chemistry 44:6 1198-1208 (1998) Assay Type Tests/ Hour Sample Type Pick Up Diluent Sandwich100Serum Plasma E Plasma - H 10 LMyoglobin diluent Reportabl e Range Time to 1st Rslt Total Imprecision Calib Stab Open Pack 8.9-4000 ng/mL 15 min 25 ng/mL 28 days 28 days Access Myoglobin Assay Access Troponin I Assay Assay Ty